肝移植術后合并吉蘭-巴雷綜合征患者的護理1 例

邱明月，肖培培，趙凱亮，李盼盼，張艷冰（武漢大學人民醫院肝膽外科，湖北 武漢430061）

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一種免疫介導的多發性神經病，主要損害多數脊神經根和周圍神經，也常累及腦神經［1］。GBS的病因未明，可能與空腸彎曲菌、巨細胞病毒、人類皰疹病毒、乙型肝炎病毒感染相關［2］。也有研究指出，器官移植后使用免疫抑制劑，導致免疫功能低下，也可發生GBS［3］。賢移植術后合并吉蘭-巴雷綜合征偶有報道［4-5］，但肝移植術后合并吉蘭-巴雷綜合征罕見。2020 年10 月武漢大學人民醫院肝膽外科收治1 例肝移植術后合并GBS 患者，經早期治療和科學、專業的護理后康復出院，現結合相關文獻報道如下。

1 病例介紹

患者男性，57 歲，于2020 年10 月2 日收入本科室，入院診斷為：① 肝惡性腫瘤；② 乙肝肝硬化失代償期；③ 酒精性肝硬化；④ 腹腔積液；⑤ 高血壓3 級；⑥ 腹瀉；⑦ 肺部感染；⑧ 賢功能不全；⑨ 慢性胃炎。于2020 年11 月19 日行同種異體肝移植術，術程順利。術后給予他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲強龍聯合抗排斥反應治療，并給予抗感染、護肝等對癥支持治療。術后第2 天發現患者四肢肌力較前明顯減退，部分肌張力缺失，查體提示雙上肢肌力2+級，雙下肢肌力1 ～2 級，雙上肢遠端淺感覺減退，雙下肢腹股溝以下淺感覺減退，上肢腱反射減弱，下肢腱反射未引出，病理征（-）。腰穿腦脊液提示抗酸染色陰性，墨汁染色陰性。腦脊液常規：無色、清亮，單核細胞計數為40%，淋巴細胞為60%，體液紅細胞計數為0，體液白細胞計數為1.0×106/L，潘氏試驗陽性。腦脊液生化：腦脊液蛋白定量為1.18 g/L，腦脊液糖定量為2.83 mmol/L，腦脊液氯化物定量為119.0 mmol/L，腦脊液寡克隆IgG 區帶陽性。肌電圖：四肢周圍神經損害，運動、感覺纖維，遠端、近端神經根均受累，軸索性損害為重度，合并脫髓鞘損害。神經內科會診后診斷為吉蘭-巴雷綜合征，給予免疫沖擊、藥物、康復等治療后，患者肌力較前明顯好轉，雙上肢肌力逐漸恢復到4 級，雙下肢肌力逐漸恢復到3 級、四肢淺感覺恢復正常，于2021 年1 月4 日出院。

2 護 理

患者為肝移植狀態，免疫力低下，肢體感覺缺失，全身肌力進行性下降，且合并有肺部感染。根據患者病情，由肝膽外科、神經內科、康復科、中醫科等組成多學科團隊，為患者制定康復診療方案。現將護理措施總結如下。

2.1 肺康復：密切觀察患者呼吸，評估患者有無呼吸肌受累。該患者術后可自行咳痰，指導患者每日進行呼吸功能訓練，堅持腹式呼吸，協助翻身拍背。每日指導患者吹氣球、唱歌以增加肺活量，鍛煉肺功能。

2.2 肢體康復訓練：主要包括感覺功能訓練、基礎訓練、被動訓練、運動療法、針灸電刺激等。

2.2.1 感覺功能訓練：該患者上下肢淺感覺減退，為訓練感覺功能，指導患者抓握橡膠球，每日2 次熱水泡手、泡腳以刺激患者感覺功能，注意保護皮膚，防燙傷。

2.2.2 基礎訓練：指導患者科學變換體位。① 坐位維持訓練，協助患者保持坐位，并進行適度的肢體活動；② 床上移動訓練；③ 日常生活活動能力訓練，如握勺、持物；④ 起坐、重心轉移、離床、移乘輪椅訓練；⑤ 負重、站立訓練。每日2 次協助患者基礎訓練，每次15 ～20 min。離床活動時保證患者安全，多人協助，避免跌倒等［6］。

2.2.3 被動訓練：身體關節部位可進行適當被動活動。每日對患者上下肢關節進行被動屈伸、外展、內收訓練，根據患者情況逐漸增加阻抗力，以此增強肌力，定時按摩四肢肌肉，2 ～3 次/d，15 ～30 min/次，促進血液循環，防止肌肉萎縮。2.2.4 運動療法：訓練患者腰部力量，指導患者進行橋式運動、床上移行等，每日3 次，每次20 min。使用上下肢電子康復腳踏車進行上下肢阻抗運動，注意將患者軀干穩妥固定于車上，做好保護工作，防跌倒。責任護士與康復醫師共同制定理療計劃，根據患者活動能力，逐日增加運動次數。

2.2.5 針灸電刺激：每日行肩髃、曲池、手三里、手五里、血海、三陰交、太沖等穴位的針灸電刺激治療，每次30 ～40 min［6］。針灸電刺激往往引起患者疼痛不適，導致患者抗拒治療。責任護士于治療前充分與患者及家屬、針灸治療師溝通，合理安排時間和選擇電刺激頻率，取得患者配合。

2.3 保護性隔離：因患者口服免疫抑制藥物，機體抵抗力差，易感染。置患者于單人房間，對患者實施保護性隔離，安排專人護理，嚴格控制探視及陪住人員。保持室內環境清潔，給予空氣消毒機消毒房間，每日2 次以含氯消毒液擦拭地面及物表。

2.4 用藥護理：遵醫囑靜脈輸注人免疫球蛋白，每日22.5 mg，連續5 d。靜脈泵入甲基強的松龍80 mg 每日2 次，逐日遞減抗排斥治療。肌肉注射維生素B1、B12營養神經治療，皮下注射低分子肝素鈉4 250 U，每日1 次抗凝治療，靜脈輸注亞胺培南、更昔洛韋等抗感染治療，每天口服他克莫司、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑。嚴格按照規定時間用藥，合理安排給藥順序，觀察用藥后的反應。注意輪換肌肉注射部位，避免在瘢痕、硬結處注射。嚴格遵守皮下注射抗凝劑的注意事項，避免出現局部皮膚青紫。

2.5 營養指導：因患者臥床時間長，活動能力差，腸蠕動減慢，術后第1 天患者訴腹脹明顯，給予灌腸協助肛門排氣。為保證足量營養供應，術后第2 天在腸外營養的基礎上口服能全素粉進行補充。患者經口進食后，責任護士每天根據營養攝入量和患者飲食喜好制定飲食計劃，并根據免疫抑制劑服用時間，合理安排餐次及種類。

2.6 心理護理：確診為GBS 后，該患者表現為焦慮、抑郁。責任護士發現患者異常情緒后，立即主動與患者溝通，向患者及家屬講解疾病的相關知識及康復治療方案，以穩定患者情緒。與患者一起制定切實可行的近期康復目標，并加以督促和指導。使患者能不斷看到自己的進步，積極配合并主動參與［7］。2.7 睡眠護理：該患者術后表現為失眠、睡眠倒錯等異常。請精神科醫生會診后，給予勞拉西泮、奧氮平各1 片QD 口服，并合理安排治療和活動時間，以減少夜間對患者的打擾。為了給患者創造舒適的睡眠環境，讓患者每晚傾聽音樂、足部按摩等以促進睡眠。出院前患者的睡眠倒錯糾正。

2.8 出院指導：建議患者保持良好情緒，規律作息，補充足夠的營養，預防感染。指導患者按計劃早期主動和被動運動，做到強度適中、循序漸進、堅持不懈。必要時至康復理療中心繼續行康復治療。

3 討 論

吉蘭-巴雷綜合征臨床表現為進行性加重的對稱分布的肢體無力，多數患者發病前數天至數周有上呼吸道或胃腸道感染癥狀或者存在手術和免疫接種史，可能與空腸彎曲菌、EB 病毒、巨細胞病毒、肝炎病毒等前驅感染有關［8-9］。本例患者術前曾有腹瀉病史，可能有空腸彎曲菌感染，另外有乙肝肝硬化病史及飲酒史，后行肝移植治療，手術應激，術后給予甲基強的松及他克莫司口服，免疫抑制易繼發感染。而此患者臨床表現及檢查結果支持吉蘭-巴雷診斷。

肝移植患者并發GBS 病例罕見，難以預料及避免，但早發現、早診斷、早治療有助于改善預后。且該病癥狀不典型，往往被誤診為多發性神經炎［10］。因此臨床護理人員要及時觀察病情，積極思考多加分析患者的臨床表現及癥狀，協助醫生做到早診斷、早治療。在患者診療過程中，建議實施早期康復評定、制定肺康復和肢體康復訓練計劃、實施和督促康復訓練，做好保護性隔離，針對性給予用藥護理，制定合理的營養飲食計劃，關注患者的睡眠、心理等情況，為患者提供全方位專業的護理，以促進患者康復，縮短住院時間。

綜上，臨床護理人員主動了解肝移植患者發生吉蘭-巴雷綜合征的疾病相關知識，在護理過程中對患者出現癥狀，第一時間加以識別和思考，參與多學科協作，全面掌握基礎護理及專科護理知識，可提高GBS 患者的康復效果，有效提升患者的自理能力，改善患者生活質量。