非離斷尿道海綿體結合舌黏膜擴大管腔在男性球部尿道狹窄修復中的療效觀察

國平英，丁亞娟，劉 健，尹躍偉，路保賽，齊進春*

(1.河北醫科大學第二醫院泌尿外科，河北 石家莊 050000；2.河北省新樂市醫院婦產科，河北 新樂 050700；3.邯鄲鋼鐵集團有限責任公司職工醫院普外科，河北 邯鄲 056001)

隨著交通事故的高發以及醫源性損傷的增加，尿道狹窄的發生率逐年增高，其中狹窄最常發生于尿道球膜部[1-4]。目前對于尿道狹窄多采用開放性尿道端端吻合術來重建尿道，該術式成功率高，不足在于需要離斷尿道海綿體，創傷較大，有可能會導致患者術后勃起功能障礙[1-4]。近年來，應用非離斷尿道海綿體式尿道端端吻合術修復重建球膜部尿道狹窄的報道逐漸增多，該技術僅剖開狹窄段尿道，不需離斷尿道海綿體，能夠保留相應位置血管神經的連續性，主要相關并發癥勃起功能障礙的發生率明顯降低[5-8]。對于狹窄段較長的尿道球膜部狹窄，可以聯合應用唇黏膜、頰黏膜等修復材料擴大尿道管腔。口腔黏膜取材部位隱蔽、創傷小，幾乎適合所有患者，尤其適合無陰莖皮膚可利用的患者，但往往下唇外翻等并發癥較多，并且取材有限，舌黏膜具有取材方便，切取材料長度和寬度都很大等優勢，目前已經廣泛應用于復雜尿路狹窄的修復重建[9-16]。本研究將非離斷尿道海綿體技術以及應用舌黏膜擴大管腔技術同時應用于男性球部尿道狹窄修復重建中，療效肯定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析河北醫科大學第二醫院2016年7月—2020年5月收治的男性球部尿道狹窄的患者21例，平均年齡(34.32±7.13)歲，平均體重(71.43±9.62) kg。其中尿道騎跨傷導致球部尿道損傷16例，醫源性損傷5例，包括導尿及膀胱鏡檢查等原因。所有患者術前均不能排尿，行恥骨上膀胱穿刺造瘺，定期更換膀胱造瘺管，術前經尿常規、尿培養證實無泌尿系感染，術前經RigiScan檢測21例住院患者的夜間陰莖勃起硬度和膨脹度證實所有患者均存在正常勃起，術后1個月再次通過夜間陰莖勃起硬度和膨脹度證實患者是否存在正常勃起。其中尿道狹窄段在2 cm以內12例，直接行勺狀尿道端端吻合。尿道狹窄段長度超過2 cm 9例，考慮直接尿道吻合張力大，應用舌黏膜作為修復材料，行尿道加蓋擴大管腔，觀察所有病例療效及尿道瘺、尿道狹窄和勃起功能障礙等相關并發癥的發生率。

1.2手術方法

1.2.1非離斷尿道海綿體勺狀尿道端端吻合采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者麻醉完成后截石位于手術臺上，取頭低腳高位，應用碘伏常規消毒會陰部，鋪無菌巾。2-0慕絲線縫合陰莖頭，牽引陰莖。定位雙側恥骨結節，應用尿道探子探查尿道定位狹窄閉塞位置，以閉塞位置為中點，雙側恥骨結節為兩側切開終點，以倒“Y”字切開會陰部皮膚，電刀銳性切開皮下組織及尿道海綿體周圍球海綿體肌，自狹窄段遠端分離出正常的尿道，向下分離狹窄段尿道，向下繼續游離尿道，必要時打開尿生殖膈和陰莖海綿體中隔。應用尿道探子作引導，自尿道背側縱行切開狹窄段尿道，注意不要離斷尿道海綿體，繼續向近端延長尿道切口直至顯露約0.5 cm正常尿道黏膜，充分切除引起尿道狹窄的陳舊瘢痕組織，在確保無張力的情況下，應用4-0可吸收線勺狀間斷縫合對位兩端尿道正常黏膜，共縫合6～8針，于尿道內成功留置F16～18硅膠導尿管后，將上述縫合線逐一打結，于縫合尿道黏膜外層再次縫合加強，并對尿道吻合口起到減張作用。沖洗切口，清點器械無誤并充分止血后，逐層關閉手術切口，并于切口放置硅膠負壓引流，加壓包扎，術后安返病房。

1.2.2舌黏膜加蓋擴大尿道管腔 采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者麻醉完成后截石位于手術臺上，取頭低腳高位，應用碘伏常規消毒會陰部，鋪無菌巾。2-0慕絲線縫合陰莖頭，鉗夾并牽引陰莖。定位雙側恥骨結節，應用尿道探子探查尿道定位狹窄閉塞位置，以閉塞位置為中點，雙側恥骨結節為兩側切開終點，倒“Y”字切開會陰部皮膚，電刀銳性切開皮下組織及尿道海綿體周圍球海綿體肌，自狹窄段遠端分離出正常的尿道，向近端分離狹窄段尿道，并繼續游離直至顯露正常尿道，必要時打開尿生殖膈和陰莖海綿體中隔。應用尿道探子做引導，自尿道背側縱行切開狹窄段尿道，注意不要離斷尿道海綿體，繼續向近端延長尿道切口直至顯露約0.5 cm正常尿道黏膜，充分切除引起尿道狹窄的陳舊瘢痕組織，評估直接勺狀間斷對位縫合兩端尿道正常黏膜存在張力，于是根據缺損段長短切取舌黏膜補片，切取方法為，開口器掀開口腔，舌尖縫合牽引線，標記舌背側擬切取部分，利多卡因局部浸潤，切取寬約1.5 cm，長度合適的舌黏膜條，邊切邊連續縫合舌緣切口，修剪舌黏膜條，以尿道內F16～18硅膠導尿管為支撐加蓋縫合于尿道背側充分擴大管腔，將舌黏膜補片多點釘合在尿道床上以利于血運重建，并應用局部肌肉及脂肪組織覆蓋新成形尿道，避免尿道瘺的發生。清點器械無誤并充分止血后，逐層關閉手術切口，并于切口放置硅膠負壓引流，加壓包扎，術后安返病房。

1.3術后處理及隨訪 術后予以抗炎、補液及對癥支持治療，術后第3天換藥并觀察切口情況，根據切口引流情況拔除負壓引流管，再次加壓包扎，術后第5天根據情況予以局部紅外照射治療，術后7 d出院。保留尿管4周門診拔除，觀察患者排尿情況，觀察有無尿道瘺及排尿困難，如果排尿良好，無任何并發癥，則半個月后拔除膀胱造瘺管，如果出現尿道瘺，予以再次留置尿管1個月，并且局部涂抹表皮生長因子，觀察瘺口能否愈合。如果出現尿道狹窄，則定期尿道擴張治療。術后隨訪6個月，觀察排尿情況及尿道狹窄發生情況。

1.4手術治愈標準 患者排尿滿意；切口愈合良好；無尿道瘺及尿道狹窄等并發癥發生。

2 結 果

所有患者均手術順利，其中一次手術成功18例(85.71%)，無任何并發癥發生，舌黏膜尿道成形術后出現嚴重感染而經多次換藥1例，沖洗后仍出現尿道瘺，6個月后再次行尿道瘺修補術成功修復，愈合良好，排尿通暢。出現陰囊局部血腫1例，經清創，加壓包扎以及換藥等處理，最終恢復良好。出現會陰部切口裂開1例，經換藥、抗炎及紅外治療等處理，最終切口恢復良好，拔尿管后出現尿道狹窄，經尿道擴張后，可通暢排尿。21例患者無1例術后勃起功能障礙發生。對所有患者進行隨訪，要求患者能夠通暢排尿，并且尿道擴張能夠堅持3個月以上。

3 討 論

近年來，隨著車禍、高空墜落、騎跨傷等意外的增多，尿道球膜部外傷所引起的尿道狹窄也逐年增多。尿道狹窄手術的成功率受到年齡、致傷類型、緊急治療措施、合并傷、狹窄長度、先前失敗的治療次數等多種因素的影響，并且在行尿道吻合術前，需通過尿道造影了解尿道的狹窄部位和狹窄長度[1-4,17]。對于球膜部尿道狹窄，臨床上多采用離斷式尿道端端吻合術，該術式效果肯定，并發癥少，但是缺點在于需要離斷尿道海綿體，對該部位的血管和神經造成不可逆的損傷，從而導致患者勃起功能障礙[5-8]。近年來，有很多關于非離斷尿道海綿體治療尿道球膜部狹窄的研究報道，因其保留了尿道海綿體的連續性，最大限度地避免了血管和神經的損傷，切口愈合良好的同時又能有效降低勃起功能障礙的發生[5-8]。

尿道端端吻合術的效果往往與尿道狹窄的長度和位置密切相關，因此術前一定要通過尿道造影評估狹窄段的長度以及部位，制定不同的手術方案，尿道損傷會導致其周圍組織的纖維化、血供減少等改變，骨盆骨折會導致尿道移位，甚至有骨茬嵌在尿道中，從而增加尿道重建手術的難度[1-4,13,17]。長段尿道狹窄手術難度會增大，并且對尿道以及周圍組織的解剖范圍也明顯增大，不可避免造成相應血管神經的損傷，導致新成形的尿道血供差，甚至不能夠無張力吻合或者黏膜對位吻合，造成尿道再次狹窄[13,17]。術中根據狹窄段長短以及尿道遠近端的張力情況可以采用劈開陰莖海綿體中膈、去除恥骨、從陰莖腳下直接穿過等方法來降低尿道吻合的張力，必要時可以采用腹會陰聯合切口或者陰莖陰囊轉位，前尿道與后尿道直接吻合的術式[1-4]。術中必須遵循徹底切除尿道及其周圍瘢痕組織和無張力吻合尿道的基本原則，尿道修復重建手術成功的關鍵是一定要做到以下幾點：①充分游離狹窄段尿道遠近端至能夠顯露遠近端正常的尿道組織；②徹底切除尿道及尿道周圍瘢痕組織；③能夠無張力吻合尿道。

口腔黏膜具有取材方便、取材部位隱蔽、創傷小以及可以拼接等優勢，并且口腔黏膜的上皮層較厚、具有良好的韌性以及優越的抗感染能力[9,14-16]。目前應用于尿道修復重建的口腔黏膜有頰黏膜、唇黏膜和舌黏膜。因切取唇黏膜愈合后可能會導致下唇外翻，不僅影響外表，甚至會導致發音障礙，臨床上已經較少采用。頰黏膜是優越的黏膜移植物，但是切取的長度和寬度都非常有限，因而限制了其應用于復雜長段尿道狹窄修復重建的可能性，并且切取頰黏膜有可能會引起切口疼痛、損傷唾液腺、張口困難等并發癥的出現[9,14-16]。舌黏膜取材方便，切取材料長度和寬度具有很大優勢，目前已經廣泛應用于復雜尿路狹窄的修復。舌黏膜與頰黏膜及唇黏膜一樣具有較厚的上皮層、良好的韌性以及優越的抗感染能力，與尿道組織具有類似性，能夠很好的生長融合到一起，并且可通過拖拽把舌拽出口腔外，切取方便，如果需要可以繞舌一周U行切取黏膜條，有報道稱最長可取15～19 cm舌黏膜，用于修復復雜的長段尿道狹窄[9,14-16]。

本研究采用非離斷尿道海綿體技術修復男性球部尿道狹窄，狹窄段在2 cm以內，直接行勺狀尿道端端吻合，狹窄段長度超過2 cm則應用舌黏膜作為修復材料行尿道加蓋擴大管腔的手術方式，所有患者術前經RigiScan檢測夜間陰莖勃起硬度和膨脹度，術后1個月再次通過NPTR證實患者是否存在正常勃起。所有患者均手術順利，其中18例(85.71%)一次手術成功，無任何并發癥發生，21例患者無1例術后勃起功能障礙發生。

非離斷尿道海綿體技術結合舌黏膜擴大管腔在球部尿道狹窄修復重建中的臨床應用，手術療效好，并且不會增加術后勃起功能障礙的發生率，有臨床推廣價值。