腹腔鏡技術在活體肝移植中的應用

魏永剛，李波（四川大學華西醫院肝臟外科及肝臟移植中心，四川 成都 610044）

自2002 年，Cherqui 等［1］率先成功完成2 例完全腹腔鏡下肝左外葉切取以來，圍繞腹腔鏡活體供肝切取（laparoscopic living donor liver resection， LLDLR）在肝移植界產生了激烈的爭論。反對者認為活體供肝切取應首先保證供者的安全和移植的療效，而腹腔鏡肝臟切除在安全性、出血控制、熱缺血時間控制、管道離斷的精準性上存在一定問題，單中心成功經驗難以在各中心大規模復制。而擁護者認為腹腔鏡供肝切取的微創化可減少術后長期并發癥，改善供者遠期生活質量從而進一步提升活體肝臟捐獻率，且腹腔鏡肝切除技術正在不斷高速發展完善，理應是活體供肝切取的發展方向。今年已是該項技術首先報道后的第19 年，LLDLR 也已逐步在全球多數大移植中心廣泛開展［2，3］，應用于包括左外葉、左半肝、右半肝、擴大右半肝等不同類型移植物，國內外皆有大宗回顧性病例研究。已有多次國際腔鏡肝共識會議皆聚焦于LLDLR 的各種問題。本文將對LLDLR 的歷史進行簡要回溯，并針對其中的熱點問題現狀及未來發展方向進行展望，以期進一步推動LLDLR 在我國的發展。

1 LLDLR 的國內外發展歷史及現狀

2002 年，Cherqui 等［1］在Lancet 上首先報道了全腹腔鏡下左外供肝切取應用于兒童親體肝移植，兩例供者分別為27 歲女性和31 歲男性，盡管手術用時較長（分別為6 h 和7 h），但供受者術后皆恢復順利。此2 例成功案例的報道，昭示著微創供肝切取時代的到來。此后微創供肝切取逐步成為活體肝移植手術發展的主要方向，全球多個中心均致力于腔鏡下的活體右半供肝切取術。但由于腔鏡下設備和技術的局限，右半供肝的切取在這一時期主要采用手輔助腹腔鏡手術（hand-assisted laparoscopic surgery，HALS）以及雜交技術 （hybrid technique），又稱腹腔鏡輔助手術，兩者的主要區別在于是以開放方式還是以腔鏡方式離斷肝臟實質。

2013 年，來自法國、西班牙、韓國的團隊幾乎同時報道了全腹腔鏡下右半活體供肝切取（pure laparoscopic living donor right hepatectomy，PLLDRH），供受體術后皆恢復良好，這一術式的成功實施也標志著LLDLR 正式進入全腹腔鏡時代［4-5］。自此，HALS 和雜交手術方式日漸式微，越來越多的中心開始采用全腹腔鏡的手術方式。

在我國，腹腔鏡肝切除最早在1994 年由東方肝膽醫院周偉平報道［6］，之后，由于器械與理念的局限，腹腔鏡肝切除的發展長期陷入停滯。2010 年以后，由于腹腔鏡肝切除的迅速推廣，腹腔鏡供肝切取也逐步取得長足的發展。國內最早的腹腔鏡供肝切取由天津第一中心醫院的沈中陽［7］報道，2014 年，該中心成功完成1 例全腹腔鏡下左肝外葉的供肝切取并移植成功。2014 年，復旦大學附屬中山醫院王曉穎等［8］完成國內首例機器人活體左外葉切取。2015 年，筆者所在團隊完成國內首例腹腔鏡下右半活體供肝切取［9］，2018 年，王宏光等［10］完成國內第1 例熒光腹腔鏡下右半活體供肝切取。2020 年，李宏宇等［11］報道了國內首例熒光腹腔鏡引導下原位減體積單段左肝移植物活體移植。

鑒于LLDLR 的不斷發展，歷次國際腹腔鏡肝切除共識皆針對供肝切取的適應證、術式和方法進行了深入討論。歷次共識會的指導性意見，也針對LLDLR 的最新發展進行了不斷的修正。2008 年路易斯維爾宣言［12］認為：由于涉及健康供者，LLDLR是腹腔鏡肝切除中最具爭議和風險的手術方式，基于當時最新數據，無論是HALS 還是LLDLR，其并發癥發生率及術后受者存活率皆與開放術式相當，但對于兒童受者，其動脈并發癥發生率偏高，應予以充分重視。2015 年的盛崗宣言［13］則將兒童LLDLR 和成人LLDLR 分為兩個話題，兒童LLDLR 肝移植療效與開放相當，但需要大規模前瞻性數據驗證，成人間LLDLR 目前僅在有限的數個中心開展，證據尚弱，其遠期療效需進一步評估；2017 年日韓腔鏡活體供肝共識文章同樣指出［14］，活體左肝移植物目前已無大的爭議，但活體右肝移植物仍然是具有很大爭議的高風險手術，僅在少數中心開展，尚不具備條件廣泛推廣；2017 年南安普頓共識［15］提出：腔鏡下左肝外葉移植物切取相對于開放手術，在受者遠期療效相當的情況下，其供者術后恢復及生活質量明顯優于開放手術，可作為標準術式推廣。但PLLDRH 尚無大宗病例研究與開放手術對比，應謹慎開展。2021 年1 月，亞太肝膽胰協會（Asian-Pacific Hepato-Pancreato-Biliary Association ，A-PHPBA）及腔鏡肝協會（International Laparoscopic Liver Society，ILLS）聯合發布了腹腔鏡供肝切取指南［16］，其中就該手術方式的倫理、適應證、手術方式及技術細節給出了指導性意見，專家組在文中指出：LLDLR 也已成為供肝切取的主流方式，已有研究表明，目前尚無證據表明LLDLR 會增加供者術后死亡風險，LLDLR術后的供體并發癥顯著低于開放手術，術后生活質量也更高，受者及移植物術后長期生存率與開放手術相當，但需注意的是，PLLDRH 的學習曲線較長，學習曲線期間的供者安全及移植質量需特別關注。

2 關于LLDLR 的技術問題

2.1 LLDLR 是否需要進行肝門阻斷：在LLDLR 開展之前，關于活體供肝切取過程中是否需要進行肝門阻斷，外科醫師普遍持有的觀點認為，間歇性肝門阻斷可能加重移植物的缺血/再灌注損傷，從而盡量避免在供肝切取過程中進行肝門阻斷。在開放手術中，斷面壓迫以及出血點的縫合和止血相對容易，因此除少數文獻以外，并沒有太多醫師關注這一問題。Cherqui 等［1］開展的最初2 例供肝切取也采用了無阻斷的斷肝方式，除了手術時間較長，出血量均在可接受范圍之內。筆者在最開始開展LLDLR時，也都采用了無阻斷方式，但腔鏡下肝臟離斷有以下其特殊的問題：腹腔鏡下肝臟離斷高度依賴于斷面是否滲血。目前常用的肝臟離斷器械如CUSA或Harmonic 等能量器械，在有滲血的斷面其肝實質離斷效率都極為低下，減少創面滲血可以大大縮短實質離斷時間，提升離斷效率，腔鏡下肝臟斷面滲血可能污染視野，頻繁清理鏡頭會大大延長手術時間，降低手術效率。Imamura 等［17］最早提出在活體供肝切取中可行間歇肝門阻斷，提升離斷效率。2012 年，韓國學者Park 等［18］進行了一項隨機對照研究，比較活體右半肝移植物切取術阻斷組與非阻斷組術后的移植物功能，結果提示，除術后轉氨酶峰值阻斷組高于非阻斷組外，其余術后恢復指標兩組并無差異。2015 年，日本學者利用左半肝移植物也進行了類似研究，結果發現，阻斷組手術時間及出血量顯著低于非阻斷組，盡管阻斷組術后轉氨酶高于非阻斷組，但兩組移植物結局及并發癥無明顯差異［19］。

2021 年腔鏡活體供肝共識［16］就該問題對專家組進行了問卷調查，針對間歇性肝門阻斷，目前的共識是其對移植物并無不良影響，有助于縮短手術時間，減少出血量。在離斷肝臟實質之前預置肝門阻斷帶對于LLDLR 是必要的。

2.2 肝動脈及門靜脈的解剖變異：對于左肝移植物，多支動脈較為常見，約有25%的供者存在由胃左動脈發出的副肝左動脈，粗大的副肝左動脈應在術前及術中仔細辨認，充分游離足夠的長度，以便后臺整形重建。多支右肝動脈的情況并不多見，常見的變異為右肝動脈由腸系膜上動脈發出，此種情況由于可以獲得更長的右肝動脈移植物，吻合時余地更大，通常視為有利移植物的變異。

相對于右側門靜脈，左側門靜脈的變異更為少見，左側移植物通常更容易獲得足夠的門靜脈長度。右側門靜脈如為多支，應充分評估切取風險及離斷長度以便于后期重建。腔鏡下門靜脈分支離斷多采用Hem-o-lock，相比傳統開放手術的切斷-縫合，可能損失2 ～3 mm 的血管長度，故應留下更多的門靜脈離斷余地。

對于血管解剖變異，2021 年的專家共識認為，LLDLR 術前應充分對血管變異進行評估，對于困難變異，不應過分追求腔鏡下完成手術，右肝移植物相較于左肝移植物，血管變異更為常見，也理應得到更多的重視。

2.3 PLLDRH 面臨最大的難題便是膽道的處理。一般來說，左側膽管較長，處理時余地大，而右側肝管變異常見，右前及右后肝管匯合位置不定，冠狀位三維成像右后肝管易受到右肝管主干影像干擾。故右肝移植物膽道處理困難及復雜程度遠遠高于左肝移植物。確定右肝管最終離斷點也是PLLDRH 的最關鍵步驟。

傳統活體肝移植常規采用術前核磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatogaraphy，MRCP）結合術中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC）對術中膽道變異及合適的膽道離斷點進行判斷。但在腹腔鏡條件下，經膽囊管殘端進行術中膽道造影操作存在一定困難，在膽囊管與肝總管并行距離長，匯入位置低時尤為明顯。在這種情況下，充分游離膽總管下段及十二指腸側腹膜，使用哈巴狗鉗于低位夾閉膽總管可避免肝內膽管顯影不充分的情況。

近年來，隨著熒光腹腔鏡的不斷發展，ICG 熒光在腹腔鏡肝膽手術中已得到廣泛應用。熒光腹腔鏡下吲哚箐綠膽道造影（laparoscopic indocyanine green cholangiography，LICGC）不同于傳統IOC，其原理為功能性順行造影，在LLDLR 中也已得到廣泛應用。由于吲哚箐綠在膽汁內的濃聚，可利用LICGC 清晰判斷左右肝管的分叉點從而更為精準的實時判斷膽道離斷點。但LICGC 應用于LLDLR 也有其局限性，膽道顯影的清晰程度受到多個因素的影響。如吲哚箐綠給藥劑量，肝臟的灌注情況（術中反復阻斷可能導致顯影延遲或顯影不清）；肝門板厚度可能影響分叉部位的顯示，而過度解剖肝門板可能導致膽道缺血；在創面滲血的情況下，血液中的吲哚箐綠可能干擾膽道顯示。

多數研究認為，PLLDRH 并不增加受者術后膽道并發癥。但在韓國的一項大宗病例研究中，研究者發現，PLLDRH 離斷為多個膽道開口的發生率比開放手術更大，盡管對受者的長期預后并無影響，但受者術后早期發生膽漏的機會更高［20］。筆者在臨床實踐中也有同樣的體會，導致這一結果的原因可能是出于對保留供者膽道斷端長度的擔憂，因而離斷點更為偏右。

關于PLLDRH 膽道的離斷方式，目前普遍認為夾閉與縫合兩種離斷方式在術后并發癥上并無差異，但也有研究認為腔鏡下縫合導致膽漏的幾率更高［20-21］。缺乏腔鏡下精細縫合的器械可能是原因之一。

3 腔鏡下的受者手術

2020 年，法國學者在Annals of Surgery 上發表了一篇文章［22］。在此文中，他們報道了全球首例在腔鏡下行受者病肝切除，之后利用上腹部正中直切口完成右半供肝植入的病例。該例報道開創了腔鏡下受者手術的新領域，也引起國內相關領域專家的重視。如國內北京友誼醫院朱志軍團隊在小兒活體肝移植中完成了類似手術。西安交通大學呂毅教授團隊也利用磁吻合完成了相關動物實驗。2021 年7 月，韓國學者于American Journal of Transplantation 報道了首例全腹腔鏡活體肝移植，其供肝切取及移植均通過腹腔鏡完成［23］。筆者認為，兒童親體肝移植是腔鏡下受者手術最為適宜的對象，原因主要有以下幾點：美容切口可以降低兒童肝移植受者青春期心理障礙的發生，建立更完整的社會心理認知。兒童的肋腔空間相對于左外葉移植物更大，有利于肝靜脈的吻合。肝門結構可以通過上腹正中直切口進行吻合，并不增加手術難度。

4 總 結

肝臟移植與以腹腔鏡肝臟切除為代表的肝臟微創技術是20 世紀肝臟外科最重要的兩項進展，兩項技術的結合必將導致活體肝臟移植技術與理念新的革命。盡管當前兩者的結合在應用上尚還存在一定的爭議，但隨著器械、技術和理念的不斷普及與發展，腹腔鏡技術在活體肝移植領域必將得到更為廣泛的應用。