口腔扁平苔蘚免疫學因素的研究現狀*

徐曉雨 盧恕來

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus，OLP)是一種發生于口腔黏膜的淺表性炎癥性疾病，患病率約為0.5%～2%，多見于中老年女性患者[1]。由于OLP反復發作，遷延不愈，并且具有癌變的可能性，這對患者的生活質量和心理健康都造成一定的傷害[2]。OLP 的病理特征主要為上皮下密集的淋巴細胞浸潤，基底膜破壞以及角質形成細胞的凋亡[3]。其發病機制尚未完全清楚，眾多研究表明，免疫機制，特別是細胞免疫，在OLP 發病機制中起關鍵作用[4]。本文就OLP 相關免疫學因素的研究現狀做一綜述。

1.OLP 可能的免疫機制

目前研究認為OLP 的免疫機制可能與抗原特異性和非特異性機制密切相關。前者主要是由朗格漢斯細胞為主的抗原提呈細胞攝取，加工外源性抗原或角質形成細胞變異形成的自身抗原后，其細胞膜上的主要組織相容性復合體(MHC)Ⅱ類分子再與處理后的抗原結合，并將抗原呈遞給CD4+T 細胞，CD4+T 細胞被激活后即可產生干擾素-γ(IFN-γ)、白細胞介素-2(IL-2)等細胞因子。此外，病變部位的角質形成細胞和周圍浸潤的炎細胞也可產生腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IFN-γ 等細胞因子，角質形成細胞可由這些細胞因子進一步刺激并分泌更多的細胞因子及粘附分子，吸引T 細胞向病變部位募集。而病損周圍浸潤CD8+T 細胞由釋放的細胞因子激活后可觸發角質形成細胞凋亡，最終導致OLP的發生。另一方面，肥大細胞脫顆粒和基質金屬蛋白酶(MMP)活化則與OLP 的非特異性機制有關。肥大細胞脫顆粒可以引起多種炎癥介質的釋放，導致上皮基底膜破壞。這兩種機制共同作用并參與OLP 的發生和發展[5,6]。

2.與OLP 相關的免疫細胞

2.1 樹突狀細胞 在細胞膜表面高度表達MHCⅡ類分子的樹突狀細胞是人體內專職的抗原呈遞細胞，能夠誘導初始T 細胞增殖，啟動免疫應答。OLP 中主要研究的樹突狀細胞是位于正常口腔黏膜上皮棘層和基底層中的朗格漢斯細胞。研究證明在OLP 患者上皮中朗格漢斯細胞的數量明顯增加[7]。OLP 的免疫反應開始于朗格漢斯細胞攝取、加工抗原，處理后的抗原與MHCⅡ類分子結合形成抗原肽-MHCⅡ類分子復合物，該復合物能夠將抗原呈遞給CD4+T 細胞。朗格漢斯細胞分泌的IL-12 可以誘導CD4+T 細胞分泌細胞因子，如IFN-γ 和IL-2 等，進而將CD8+T 細胞募集到上皮下區域并激活CD8+T 細胞，最終導致慢性炎癥的發生[8]。

2.2 角質形成細胞 角質形成細胞可以產生構成基底膜的主要組成蛋白，以維持其完整性。OLP中細胞毒性T 淋巴細胞誘導角質形成細胞的凋亡，是發病機制中最重要的環節。角質形成細胞不但是免疫反應損傷的靶細胞，也是免疫反應的中間介質，通過產生一系列的細胞因子參與免疫應答[9]。Little 等[10]研究發現在OLP 病損的角質形成細胞中表達調節激活正常T 細胞表達和分泌的細胞因子(RANTES)和細胞間粘附分子-1，而在正常口腔黏膜角質形成細胞中二者未表達。Yamamoto 等[11]證明與健康牙齦中的角質形成細胞相比，OLP 患者角質形成細胞產生的IL-6、TNF-α 和粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)明顯增加。這些研究表明角質形成細胞在OLP 中起著十分重要的作用，病損處的炎癥反應可由其產生的細胞因子而進一步加重。

2.3 肥大細胞 OLP 病損中肥大細胞的數量較正常口腔黏膜明顯增加，主要位于基底膜破裂區上皮和結締組織連接處[12]。肥大細胞脫顆粒可以釋放一系列促炎癥介質，如TNF-α，凝乳酶和類胰蛋白酶等。肥大細胞分泌的蛋白酶，可以直接或間接激活MMP-9，導致基底膜的破壞，從而使基底角質形成細胞暴露于具有細胞毒性的CD8+T 細胞，導致其凋亡。Pereira 等[13]發現OLP 病損中存在大量脫顆粒的肥大細胞，與正常牙齦黏膜組相比，OLP 組基底膜厚度明顯減小，并且基底膜有明顯的片段化。同時肥大細胞也與OLP 病變的慢性過程有關。Zhao 等[14]證實了OLP 病損處T 細胞通過分泌RANTES 來誘導肥大細胞脫顆粒并釋放細胞因子TNF-α，該細胞因子同時也可以上調病損處RANTES 的釋放。因此，OLP 慢性化的原因可能是由于這種周期性機制導致。

2.4 巨噬細胞 巨噬細胞是來源于血液單核細胞的吞噬細胞，在趨化信號的存在下募集到組織中。OLP 病損的基底膜處存在大量巨噬細胞，其數量明顯高于正常黏膜。巨噬細胞在其活化過程中能夠分泌多種加重OLP 病損區細胞和組織損傷的炎癥介質[15]。根據其效應功能巨噬細胞可分為M1 型(促炎性)和M2 型(抗炎性)，M1 型通過產生TNF-α和IL-1β 等加重局部炎癥反應。這些細胞因子可以上調內皮和角質形成細胞表面粘附分子和趨化因子的表達，并誘導T 細胞產生RANTES，導致病變內炎癥細胞募集增加，RANTES 誘導肥大細胞產生的TNF-α 還可以引發角質形成細胞的凋亡，并間接增加T 細胞產生的MMP-9 對基底膜的破壞速度[16]。

2.5 T 淋巴細胞 目前研究認為T 淋巴細胞介導的免疫反應參與OLP 的發生，主要與CD4+和CD8+T 細胞有關。CD4+T 細胞主要在受累上皮下方的結締組織中出現，而CD8+T 細胞常位于上皮和結締組織界面處，有時與凋亡的角質形成細胞相鄰[17]。

2.5.1 CD4+T 細胞 CD4+T 細胞能夠激活B淋巴細胞，巨噬細胞和CD8+T 細胞，促進這些細胞在免疫反應中發揮不同的功能。根據釋放的細胞因子，CD4+T 細胞主要分為Th1 和Th2 亞群。前者主要產生IFN-γ、IL-2 和TNF-α，這些細胞因子能夠激活巨噬細胞和細胞毒性T 細胞，參與局部的細胞免疫。Th2 細胞分泌的IL-4、IL-5、IL-10、IL-13 等細胞因子，則是產生抗體和介導體液免疫應答的關鍵[18]。Th1/Th2 細胞因子的平衡在OLP的發生發展中起著重要的免疫作用[5]。IFN-γ/IL-4比率是Th1/Th2 平衡的簡單而直接的指標。有研究顯示OLP 患者病變組織、血清及唾液中的IFN-γ和IL-4 水平均高于正常對照組，并且IFN-γ/IL-4比值顯著增加[19,20]。這些結果證實了Th1 細胞因子的優勢，提示Th1 細胞可能在OLP 的發病機制中起主導作用。

此外，Th17 細胞以及調節性T 細胞(Treg)也在OLP 的免疫應答中發揮非常重要的作用[21]。Th17細胞的特點是產生強效的促炎細胞因子IL-17，研究表明OLP 患者病變組織和外周血中Th17 細胞所占比例及血清中IL-17 水平與正常對照組相比明顯升高，特別是糜爛型OLP，提示Th17 細胞可能與糜爛型OLP 病變有關[22,23]。Treg 細胞是免疫應答過程中維持機體免疫耐受的重要因素,其細胞表面標志物主要是CD25 和Foxp3。在大多數自身免疫性疾病中，如類風濕關節炎和原發性干燥綜合征，可以檢測到Treg 細胞水平降低或功能障礙[24]。Zhou 等[25]研究發現與正常對照組相比，OLP 患者外周血和病損處CD4+CD25+Treg 細胞比例增加，但體外增殖試驗證明OLP 患者CD4+CD25+Treg 細胞的抑制功能受損，提示OLP 發病可能與Treg 細胞功能受損有關。Javvadi 等[26]檢測了Treg(FoxP3+)細胞和Th17(IL-17A+)細胞在OLP 和非特異性炎癥組織中的表達，結果表明與非特異炎癥相比，OLP中存在的FoxP3+細胞數量明顯增加，而IL-17A+細胞在非特異性炎癥組織中的頻率明顯更高。與IL-17A+細胞相比，OLP 淺表結締組織的炎性浸潤中存在更多的FoxP3+細胞。因而認為與IL-17A+細胞相比，FoxP3+Treg 細胞在OLP 的免疫應答中可能具有更顯著的作用。

2.5.2 CD8+T 細胞 在OLP 晚期病變中，CD8+T 細胞占主導地位。主要是認為角質形成細胞上MHCⅠ類相關抗原和Th1 細胞分泌的細胞因子，激活了細胞毒性T 細胞繼而造成角質形成細胞凋亡[27]。其凋亡可能的機制包括：角質形成細胞與細胞毒性T 細胞之間的FAS-FAS 配體相互作用、細胞毒性T 細胞產生顆粒酶B 通過穿孔素誘導的膜孔進入角質形成細胞，以及細胞毒性T 細胞分泌的TNF-α 與角質形成細胞上相應受體結合[5]。Lage 等[28]證實了與皮膚扁平苔蘚病變相比，OLP中的顆粒酶B 和穿孔素的表達增加，并認為這種增加與疾病的臨床行為有關。這些機制都能激活含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(Caspase)介導的級聯反應，從而導致角質形成細胞的凋亡。

3.與OLP 相關的炎癥介質

3.1 MMP MMP 被認為是破壞OLP 基底膜的關鍵因素，這些蛋白酶可以降解基底膜區域的主要組成蛋白[29]。MMP 的功能部分受金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)調節，MMP 和TIMP 之間的失衡可能導致病理學中的組織破壞。Rubaci 等[30]發現MMP-2 和MMP-7 在OLP 患者上皮和結締組織中的表達均大于正常口腔黏膜。此外，OLP 患者MMP-2/TIMP-1 和MMP-7/TIMP-1 的比值高于對照組。Zhou 等[31]研究表明MMP-2 和MMP-3主要在OLP 上皮區域表達，而MMP-9 在上皮下浸潤的炎癥細胞中表達更多，并指出MMP-9 過度表達可能導致基底膜破壞并促進OLP 上皮內T細胞遷移。此外，有研究評估了唾液中MMP-9作為OLP 患者唾液生物標志物的作用，證明OLP患者唾液中MMP-9 水平明顯高于對照組，因此唾液中MMP-9 可被視為OLP 診斷和預后的生物標志物[32]。這些結果表明，MMP 表達增加以及MMP 與TIMP 之間的失衡在OLP 的病變中起到了重要作用。

3.2 趨化因子 趨化因子是促炎細胞因子，根據其結構可分為CC、CXC、C 和CX3C 四個亞家族。RANTES 又稱CCL5，屬于CC 趨化因子家族，在OLP 中可以募集淋巴細胞、肥大細胞、單核細胞、自然殺傷細胞等免疫細胞[5]。Shan 等[33]研究顯示與健康對照組相比，OLP 患者的外周血和病損中CCL5-CCR5 軸的表達顯著升高，提示CCL5-CCR5 軸可能與OLP 中T 細胞的炎性浸潤密切相關。CXC 型趨化因子的典型代表有CXCL9、CXCL10、CXCL11，而CXCR3 是它們的特異性受體。Ichimura 等[34]分析了OLP 上皮中趨化因子及其受體的表達。結果表明與健康牙齦上皮相比，OLP 病變上皮表達了高水平的CXCR3 特異性配體CXCL9、CXCL10 和CXCL11。此外CCR5 特異性配體RANTES 的表達也高于對照組，而CXCR3和CCR5 都在T 細胞上選擇性表達。該研究進一步表明OLP 中T 細胞的浸潤可以通過CXCR3 和CCR5 信號傳導途徑介導。

3.3 白細胞介素(IL) IL 在免疫反應中主要發揮著傳遞信息和免疫調節的重要作用。目前發現參與OLP 免疫機制的IL 主要有IL-1、2、4、5、6、8、10、12、17 和18[35]。IL-2 是一種Th1 型細胞因子，抗原與T 細胞受體(TCR)結合會刺激IL-2的分泌和IL-2 受體(IL-2R)的表達。而IL-2 和IL-2R 結合后能刺激T 細胞的增殖和分化[36]。Humberto 等[37]發現OLP 患者唾液中IL-4 濃度高于健康對照組。IL-4 是Th2 細胞的代表細胞因子，它的主要功能是誘導Th2 細胞分化，通過抑制TNF-a、IFN-γ、IL-17 的產生來抑制Th1 和Th17 介導的炎癥[35]。IL-6 可以促進T 細胞生長分化以及細胞毒性T 細胞分化。眾多研究顯示OLP患者特別是糜爛型病變者，與健康對照組相比，血清和唾液中IL-6 水平明顯升高，并且唾液中IL-6水平高于血清，表明唾液中IL-6 濃度測定可能更有利于監測疾病活動和治療反應[38]。

3.4 FN-γ IFN-γ 是Th1 細胞的主要效應細胞因子，可以上調MHCⅡ類分子和粘附分子的表達，并促進細胞毒性T 細胞的成熟和活化[18]。一些研究還表明IFN-γ 在OLP 病變中的高表達與局部病變基底細胞液化呈正相關[39],OLP 中基底細胞液化變性是一種上皮-間充質轉換改變，IFN-γ 可能是其主要誘因，提示IFN-γ 信號可能與口腔扁平苔蘚的惡性轉化有關[40]。

3.5 TNF-α 研究證明OLP 患者病損和外周血中TNF-α 的表達與健康對照相比都明顯升高[41]。TNF-α 能促進OLP 中內皮細胞粘附分子的表達，將淋巴細胞從血管向血管外區域募集[4]。TNF-α 可以刺激T 細胞分泌和激活MMP-9，導致上皮基底膜破壞[42]。TNF-α 還通過與角質形成細胞表面的TNF-α 受體結合，從而誘導角質形成細胞凋亡。此外，它還能引起病損處T 細胞分泌RANTES，從而吸引肥大細胞，肥大細胞脫顆粒后釋放的TNF-α 和凝乳酶，能進一步刺激更多的RANTES分泌，導致OLP 慢性化[14]。

4.小結

綜上所述，OLP 的免疫機制主要為T 淋巴細胞介導的免疫反應，而免疫細胞、趨化因子和細胞因子在其中發揮著一系列復雜的相互作用。由于OLP 病變的免疫特性，目前在臨床上仍然缺乏有效的治療，相信未來隨著分子生物學和基因學的進一步發展，我們能夠更加深入的了解OLP 的發病機理，并為疾病的診斷、防治以及靶向藥物的應用提供新的前景。