趙文霞教授治療門脈高壓性胃病出血經驗*

崔健嬌 劉江凱 趙文霞

河南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃肝膽病科 (河南 鄭州， 450000)

門脈高壓性胃病(PHG)指門脈高壓病所伴發的一種胃黏膜和黏膜下血管擴張，無炎癥細胞浸潤的充血性胃黏膜病變，是上消化道出血的重要因素之一。其發病率占肝硬化患者的50%～80%。其特點為反復、頑固性、彌漫性黏膜出血，臨床多數患者表現為少量嘔血、黑便，可伴有貧血，少數出現上消化道大出血，可致失血性休克，死亡率高，預后差。西醫治療措施包括β受體阻滯劑、生長抑素、血管加壓素、質子泵抑制劑、門體分流術、外科手術(脾切除-斷流、肝移植)等[1]；西醫聯合中醫辨病辨證論治，優勢突出。

趙文霞教授是全國名老中醫、教學名師、全國肝病專家、博士生導師，認為PHG出血不外乎氣虛血溢，氣不統血；脾胃虛寒，陽氣不能固護陰血所致。故臨床上采用健脾益氣，溫陽止血，收澀止血(炭劑)，活血止血等標本同治之法，同時尤其重視治未病，在PHG出血防治方面取得良好療效。趙師臨證診治PHG出血時思維獨特，經驗豐富，療效頗佳，現報道如下。

1 病證結合

門脈高壓性上消化道出血分兩類：食管-胃底靜脈曲張破裂出血及PHG出血[2]；兩者雖均為門脈高壓引起，但出血特點不同，前者多表現為嘔血、吐血，出血量大，血色鮮紅，勢急迫，伴情緒急躁，根據中醫辨證常見血熱妄行之勢，實熱之象，責之于肝；后者多表現為黑便、或嘔血，色淡質清，呈慢性、持續性，纏綿難愈，多伴有神疲乏力，一派氣不攝血或虛寒之象，責之于脾胃。肝硬化患者應常規行胃鏡檢查以確診是否合并食管-胃底靜脈曲張或PHG。

2 辨氣血，治脾胃

趙文霞教授深諳清代唐容川在《血證論》中指出的“止血、消瘀、寧血、補虛”治血四大法則；指出需依據其慢性反復彌漫性出血特點明辨病機，主要表現虛證，病位在肝、胃，與脾密切相關，不外乎脾氣虛弱，氣不攝血導致血溢脈外，或脾胃虛寒，陽氣不能固陰血而妄行；且凡見離經之血，必有瘀血。①氣虛血溢證。胃為生血之源，脾為后天之本，胃主受納，脾主運化，主統氣血，脾虛則血溢出脈外，離經之血則為出血；表現為血色淡，伴有神疲乏力、面色少華、頭暈、納少，舌質淡紅、苔薄白，脈沉細無力，常見于平素脾氣虛弱，出血后氣隨血脫，治宜健脾益氣攝血，方用四君子湯或歸脾湯、當歸補血湯加減；②脾胃虛寒證。久病傷氣，加之長期慢性失血，陽無陰血附著，愈發不能固護陰津，氣虛挾寒，陰陽不相為守；《金匱翼·諸血統論》曰:“陽虛失血者，脾胃氣虛，不能固護陰氣也”。久病纏綿，氣隨血脫，陽氣消耗，表現為脾胃虛寒，伴有形寒肢冷，喜暖喜按，舌質淡胖、苔白，脈細弱；治當健脾補腎，溫陽止血，方用理中湯或黃土湯加減。正如《三因方》云：“理中湯能止傷胃吐血，以其最理中脘，分利陰陽，安定血脈也”。③瘀血阻絡證。《血證論》曰“經隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣，故以去瘀為治血要法[3]”。故凡見出血，治療均需活血化瘀，方用失笑散加減，同時常選用既活血又止血的藥物，如蒲黃炭、五靈脂、三七粉、大黃炭、茜草炭等，達到止血不留瘀之效。

3 止血活血，標本兼顧

在辨證論治以益氣健脾為本的基礎上，趙文霞教授常配伍收澀止血及活血止血藥物治標，在短期內達到止血效果；①活用炭劑，《五十二病方》中早有“止血出者，燔(燒)發安其痏”的記載，現代藥理研究發現生藥經高溫炮制成炭后形成的炭素、鞣質均有不同程度的止血作用，可在胃腸黏膜形成保護層，防治胃酸對胃腸黏膜的侵蝕，促進止血[4]；而在諸多炭劑中，趙師善用炮姜炭，炮姜炭偏溫澀止血，較炮姜止血效強，且溫燥之性大減；大黃炭、茜草炭、地榆炭收澀止血，兼清瘀熱；四者合用，止血兼溫中清熱、一溫一泄，則止血不留瘀，清熱不傷陽；②活血止血藥物，如三七粉、白及、大黃炭、茜草炭、仙鶴草等，三七入血分，功善止血、定痛，白及中含有白及膠，其性極黏，能在受損黏膜表面形成保護膜,促使潰瘍及糜爛面愈合，有收斂止血生肌之效；仙鶴草能收斂止血兼補氣虛，共奏斂血、止血、補虛不留瘀之功。

4 治未病，擅養胃

趙師尤其重視“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的治未病思想，《素問·平人氣象論》曰：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”，所以PHG患者養胃為重中之重，并指出養胃應注意以下三個方面：①重視飲食調攝，以半流質松軟食物、低膽固醇食物、低脂、高熱量食物為主；②降門脈高壓時，應避免使用大劑涼血活血藥導致消耗胃氣；多使用活血養胃、理氣養胃、養血養胃的藥物，如丹參、三七粉、柴胡、枳殼、當歸、白芍等[5]。

綜上所述，PHG為終末期肝病常見嚴重并發癥，西醫臨床治療很難達到滿意的療效，趙文霞教授在治療PHG出血方面，應用中醫中藥理論，總結了辨病辨證相結合，明辨病機，從脾胃論治，標本兼顧，收澀活血并用；預防為主，擅長養胃的經驗，應選擇正確、恰當的綜合治療方案并取得良好療效。

5 驗案舉例

患者，男，52歲，2018年9月5日收住入院。主訴：右脅不適8年，加重伴持續柏油樣便50余天。現病史者8年前無誘因出現右脅不適，未重視。50余天前因持續柏油樣便伴腹脹、乏力、頭暈至當地三甲醫院治療，胃腸鏡檢查示：食管炎食管靜脈曲張(輕度)，紅斑滲出性胃炎，十二指腸糜爛出血，直腸炎；診斷為PHG并上消化道出血。給予禁食水，抗病毒及保肝、抑酸、降門脈壓、止血及輸血等規范治療近2個月，效果差。刻下癥見：柏油樣便，1～2次/d，乏力、腹脹、氣短、頭暈，面色萎黃，少氣懶言，舌質淡，苔白膩，脈細；既往有肝性腦病病史；專科查體：重度貧血貌，全身皮膚黏膜及瞼結膜蒼白，腹膨隆，胸腹壁靜脈顯露，腹部無壓痛、反跳痛，肝濁音界縮小，脾臟肋下可觸及，移動性濁音陽性。輔助檢查： WBC 2.7×109/L，RBC 2.65×1012/L，HGB 57 g/L，PLT 71×109/L；大便隱血陽性；Alb 26.7 g/L，AFP 9.1 ng/ml；HBV DNA 5.19×104IU/ml；PT 12.3 s；胸腹部CT示：肝硬化、脾大、腹水、門脈高壓，肝內多發小硬化結節，雙側胸腔積液。復查胃鏡示：食管-胃底靜脈曲張；PHG(胃黏膜糜爛水腫充血，十二指腸降段以下可見鮮紅色血水)；胃十二指腸、腸系膜動脈造影及灌注術未見異常。西醫診斷：①PHG并上消化道出血，②乙型肝炎肝硬化失代償期，③重度失血性貧血，④低蛋白血癥；中醫診斷：血證-便血(氣不攝血)。西醫治療：予恩替卡韋分散片抗病毒，普萘洛爾片以降門脈壓，埃索美拉唑注射液靜滴、生長抑素微量泵入、凝血酶凍干粉口服等內科止血措施；請多家三甲醫院專科會診，建議行TIPS術、脾切除+血管離斷術、胃鏡下食管胃底靜脈硬化及套扎治療，結合肝功能及肝性腦病病史，考慮TIPS術及脾切除術并發癥風險高，故不可行；中醫治法：益氣健脾、收澀止血、化瘀止血；方用四君子加減，方藥如下：黨參、炒白術、白及、仙鶴草各15 g，陳皮、炮姜炭、大黃炭、地榆炭、煅花蕊石各10 g，茯苓、茜草炭各18 g，荊芥炭、當歸各12 g，海螵蛸30 g，三七粉3 g，阿膠9 g，水煎服，1劑/d。服用2 d后大便轉黃，持續觀察1周后未反復好轉出院，隨訪1年未再出現黑便。

按語：治療初期缺乏中醫藥干預，導致患者久病氣隨血耗，長期禁食，胃不受納故脾生化無源，肝病及脾，影響脾胃運化功能，致脾氣虧虛，攝血無權，血溢脈外而出現柏油樣便，纏綿不愈；中醫治療血證辨病辨證結合：①從脾論治，脾主運化，黨參、茯苓、炒白術以健脾胃則氣血生化有源；以當歸、阿膠補血活血，陳皮理氣健脾和胃，以防阿膠滋膩礙胃；②善用止血藥，炮姜炭溫澀止血，大黃炭、茜草炭、地榆炭、荊芥炭收澀止血兼清瘀熱，仙鶴草收斂止血兼補虛，止血兼溫中清熱補虛、一溫一清一補；白及、三七粉止血活血、斂瘡生肌；全方應用以健脾益氣為基礎，收澀活血止血并用以迅速止血，標本兼顧，效果甚佳。