劉光偉教授以補腎為主治療自身免疫性肝炎經驗*

王春景 曹 爽 何惠昌 劉光偉

1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院 (河南 鄭州， 450000) 2.鞏義市人民醫院 3.河南中醫藥大學第一附屬醫院

自身免疫性肝炎 (AIH) 是一種慢性進行性的肝臟炎癥性疾病，以血清轉氨酶升高、自身抗體陽性、高免疫球蛋白血癥、肝組織學特征性改變為主要臨床表現，由自身免疫反應所介導[1]。該病多發于女性，起病隱匿，發病率高，分布廣泛，目前病因尚不明確。西醫以免疫抑制劑治療為主，以單藥潑尼松(龍)治療或聯合硫唑嘌呤較為多見[2]，但因其治療周期長，副作用較多，預后差異大，癥狀易復發等因素而療效欠佳。導師劉光偉教授為河南中醫藥大學第一附屬醫院消化科主任、醫學博士、博士生導師，從事肝病中西醫臨床多年，對自身免疫性肝炎的治療有其獨到見解與豐富經驗。劉教授認為本病病位在肝，多涉及脾、腎兩臟，病機關鍵為腎陰虧虛，因腎水不足，水不涵木，而致肝絡失養，脾土失運，有化火、生濕、留瘀、風動之弊，從而表現出本虛標實、虛實夾雜之象。針對本病的病因病機，劉教授提出了以補腎水養肝體、滋水涵木的理論大法，并靈活選用清虛火、化濕邪、消瘀滯、平肝風的治療方法，臨床療效顯著。筆者有幸跟診學習，現將劉師治療AIH經驗與同道共饗。

1 AIH的病機特點為腎水虛損，肝木失養

中醫古籍中無此病名，結合證候特點與臨床表現，可歸屬于“肝著”“脅痛”“鼓脹”“虛勞”等范疇[3]。本病病因復雜，證候多變，易虛實夾雜，病理因素較多，有濕阻、陰虧、氣滯、血瘀之別。針對本病病因病機，辛偉教授[4]認為該病發生的根本因素為氣血不和，肝脾失調，故治療上以和氣血、調肝脾為主；黨中勤教授認為肝郁脾虛為本病發生的基本病機，病程日久，脈絡瘀滯，多從調和肝脾、活血通絡而治[5]。導師劉光偉教授在長期的臨床診療過程中發現該病多具有以下特點：①臨床表現：多有口燥咽干、心煩不寐、腰膝酸軟、舌紅苔少、脈細數等陰虛的證候表現。因肝腎同源，木得水生，當少陰腎水不足，厥陰肝木失養，水淺不養龍，火失其制，虛陽浮越而形成上熱之證[6]；②多發人群：常見于女性患者，尤以更年期女性及老年女性為多見，因沖任虛損，加之精血不足，情志不暢，郁而化火，進而耗灼陰液，致使肝津不足，肝體失養[7]；③病程較長：疾病漸發，病勢遷延難愈，陰液耗損，累及肝腎。劉師認為真陰虧虛為該病發生的根本病因，腎水虧損，不能涵養肝木，致使肝木失濡，肝體失養，發為本病，故提出滋腎水而養肝體、滋水涵木。本病本虛標實、虛中夾實，病程日久，傷及脾臟，故治療上應辨證論治，標本兼治，除滋補肝腎陰津、健運脾土外，宜靈活選用清虛火、化濕邪、散瘀滯、平肝風的方法，以防化火、生濕、留瘀、風動之弊。

2 AIH的治療以補腎為主，滋水涵木

《類證治裁》中云：“肝主木，腎主水，凡肝陰不足，必以腎水以滋之”。肝腎精血同源，互生互化，劉師常用山藥、石斛、山萸肉、枸杞子、生地、熟地、阿膠、龜甲等補腎養陰之藥治療自身免疫性肝炎，以達滋水涵木、補腎養肝之功。山藥、石斛養陰柔潤之品，生津益陰能補真陰之不足，開胃進食啟陰液之化源，既順應肝木宜和不宜伐，宜柔不宜剛的特點，又免滋膩礙脾運化。山茱萸、枸杞子、生地、熟地歸肝、腎經，有滋補真陰、填精益髓、養血柔肝之效；阿膠、龜甲血肉有情之品，滋陰養血、培補真元力大。劉師運用補腎養陰藥物的同時，加巴戟天、肉桂、干姜等少量扶陽藥以陽中求陰，有陰得陽升、泉源不竭之妙。

3 詳辨病因病機，重視兼癥治療

3.1 兼調肝氣、養肝體 肝有藏血功能，其體屬陰，津血同生互化，養肝血能滋養肝陰，又主疏泄，肝其用屬陽，調厥陰風木之氣以利津血運行。劉師[8]認為該病的治療需順應肝臟“體陰而用陽”的生理特點，可酌情加上柴胡、白芍、黃芩之品，柴胡以疏肝氣，和肝之用，使氣機得暢；白芍以養肝血,補肝之體，使肝津得濡；黃芩以清肝熱，祛肝之邪，使郁火得清。三者合用，以促進肝氣的調達，肝血的濡潤，肝火的清泄。

3.2 兼補脾臟、化濕邪 《醫宗金鑒》中云：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”。劉師認為自身免疫性肝炎的發生發展及預后轉歸與脾腎兩臟關系密切，脾腎虧虛是該病發病與進展的關鍵因素及病理演變的最終結局。AIH患者病程日久，肝木易乘及脾土，致使中焦運化失常，而出現納差、痞滿、乏力等癥候表現，故治療該病時可配伍少許補脾健運之品，如黨參、白術、山藥、砂仁等，以治肝實脾，防克伐脾土。此外，脾虛易生濕邪，《溫病條辨》云：“邪水旺一分，正水反虧一分”，濕邪內生，聚之成飲，津液不化，則肝體無以充養，故滋陰、祛濕兩者兼顧而不得偏廢。若AIH患者見到舌體胖大色嫩、邊有齒痕及苔白厚膩等脾虛夾濕之象，在選擇補脾藥物同時應避開滋膩礙脾運化之品，以防加重濕邪，應以清潤者為佳，如茯苓、薏苡仁、蒼術、藿香、佩蘭等，健脾兼能化濕，使脾土得運，濕邪以化，清潤不礙胃，健脾不留濕。

3.3 兼清虛火、化瘀滯 劉師認為該病以陰虛為本，津液不足而致虛火內生，治療上不宜運用苦寒直折之品，以免損傷脾胃，可適當選用女貞子、墨旱蓮、熟地、天麥冬等酸性與甘苦的藥物，能酸甘化陰、酸苦涌泄為陰，則肝腎陰津能得滋補，虛火能得清降。此外本病病程較長，陰津暗耗，肝腎失濡，虛火內生而致津虧更甚，血絡失養，質稠易滯，進而成瘀，可酌情選用桃仁、紅花、丹參、川芎、赤芍等活血之品。該病津虧與血瘀互為因果，故治療上養陰與化瘀的藥物多配伍為用。

3.4 兼斂肝陰、調沖任 劉師認為該病的基本病機為肝腎陰津虧虛，故在診治的過程中應補益肝腎陰津，滋陰可使肝體得以充養，而斂陰可使肝津不致丟失，一補一斂，從而能養肝陰、聚肝津、充肝體。此外，沖任二脈為血海與陰脈之海，與厥陰肝經及少陰腎經皆起源于下焦，可調節人體的精血津液，故調沖任二脈可達到滋補肝腎的作用。劉師道該病多發于女性，尤以更年期女性較為常見，因沖任虛損，天癸漸竭，不能充養肝腎，從而致使腎精虧乏，肝津不足，故而發病。治療上常選用白術、木香、當歸、阿膠、生地、川芎、香附等藥物調補沖任氣血，補血斂陰兼能行氣，補血不滯血，行血而不耗血，使沖任氣血得補，肝腎陰津得充，以減少本病的發生。

3.5 兼柔肝木，平肝風 風依于木，肝腎陰津不足，肝體失其濡養，木失柔和條達之性，則生肝風，正如《醫學衷中參西錄》中云:“肝木失和，風自肝起”。陰津虛損，陰不制陽，而致虛火上擾，火易生風，肝風乃成。劉師在治療AIH中常配伍養陰柔肝的藥物，以滋補肝陰，柔和肝木，以防肝風內動。白芍養陰柔肝之品，味酸收斂，能柔肝、斂肝、緩肝；枸杞能滋補肝腎陰津，白芍、枸杞相伍，補斂同用，使腎水得充，肝體得濡，肝木以柔，肝風以平。鉤藤微寒，清熱平肝，白芍、鉤藤相伍，能斂肝陰，平肝風，以防陰虛風動。桂枝升達肝木，順應肝木升發、條達之性，白芍、桂枝相伍，動靜結合，能斂肝陰，條肝木，使肝體得養，肝木發榮。

4 驗案舉隅

案1，女，70歲，2017年4月18日初診。主訴：間斷右脅不適5年，加重伴腹脹乏力3 d。現癥見：間斷右脅疼痛，口干苦，腹脹乏力，腰酸，納可，眠差，二便可。舌紅苔黃，脈弦細。查自身免疫抗體ANA(+)，肝功能ALT 577.4 U/L、AST 454.4 U/L、GGT 558.2 U/L、DBil：38.0 μmol/L。西醫診斷為AIHⅠ型(中度)，AIH評分：14分；中醫診斷為脅痛，證屬少陽失樞、脾虛失運、腎水不足，治以疏少陽、健中州、滋腎水，予小柴胡湯合補腎方治療，處方：醋北柴胡、炒白芍、黨參、陳皮、補骨脂各15 g，黃芩、青皮、天麥冬、熟地、醋五味子各12 g，姜半夏、炙甘草各9 g。同時給予口服強的松30 mg,qd。二診(5月12日)：諸癥好轉，稍有乏力，入睡困難，加炙黃芪20 g，梔子、淡豆豉各12 g。復查肝功能：ALT 32 U/L，AST 22 U/L，GGT 328.2 U/L，DBil 3.6 μmol/L，肝功明顯改善，1、3個月后電話隨診至今未訴不適。按：患者老年女性，平素喜思善憂，少陽樞機不利，故出現口干苦，右脅不適，舌紅苔黃，脈弦；方中柴胡、黃芩合用，調肝氣，清肝火，調達少陽樞機。肝郁乘脾，脾運失健，故腹脹乏力，予半夏、陳皮、黨參、青皮以增理氣健脾疏肝之功；患者七旬女性，陰氣自衰，腎陰精不足，可見腰酸；虛火上擾心神，故見眠差；津液傳輸不利，而致便難，故予天麥冬、炒白芍、醋五味子、熟地養陰補肝滋腎之品；加補骨脂陽中求陰，炙甘草以調和諸藥。

案2，女，47歲，2018年8月16日初診。主訴：間斷右脅隱痛8年，再發加重1周。查肝功能ALT 61.4 U/L、AST 51.4 U/L、GGT 531.2 U/L、DBil 10.0 μmol/L、Alb 41.4 U/L；肝臟硬度值8.8 kPa。現癥：脅肋隱痛,夜間尤重，潮熱盜汗，伴腰膝酸軟,頭暈耳鳴,失眠,舌紅少津,脈細數。西醫診斷為AIHⅠ型(輕度)，AIH評分：10分。中醫診斷為肝著，證屬肝腎陰虛兼有血瘀，以滋補肝腎兼活血通絡為治法，以血府逐瘀湯合滋腎飲為主方治療。處方：茯苓20 g，北沙參、山茱萸、炒白芍、赤芍、丹皮、補骨脂、枸杞子、丹參各15 g，天麥冬、五味子、香附、熟地各12 g，桃仁、紅花、炙甘草各9 g。二診(2018年9月3日)：患者右脅不適減輕，稍有口干苦，復查肝能功能：ALT 21.4 U/L、AST 22.0 U/L、GGT 26.8 U/L、DBil 1.8 μmol/L、Alb 41.5 U/L，肝臟硬度值8.0 kPa。加柴胡12 g，黃芩9 g，繼服10劑后，癥狀消失，肝功復常。

按：疾病日久，耗液傷陰，肝腎津液虧虛，故見脅肋隱痛、腰膝酸軟及舌紅少津、脈細數；虛火上擾清竅，則失眠、頭暈耳鳴；相火外浮，則潮熱盜汗；虛火灼津，耗液為瘀，故夜間痛甚。方藥予滋腎飲與血府逐瘀湯合用以滋腎陰、清虛火、化瘀血，使肝體充，虛火降，瘀血除，肝腎陰津得補，兼防虛火留瘀之弊。