基于“種子-土壤”學說的化痰散結法辨治肝癌經驗*

司亞玲 劉 媛 陳四清

南京中醫藥大學附屬醫院感染科 (江蘇 南京， 210023)

肝癌是全球第六大常見癌癥，也是全球癌癥死亡的第四大原因[1]，可歸屬于祖國醫學“癥瘕”“肝積”“積聚”等范疇。我國肝癌粗發率居全球第五位[2]，是影響人們健康的一大威脅。

陳四清副教授(以下簡稱陳師)系全國名老中醫張繼澤工作室主任、孟河醫派(馬家)第五代傳人，對辨治肝癌有豐富臨床經驗，筆者有幸跟師學習，收獲頗多。陳師[3]認為肝癌由癌毒所致，機體或外感或內生各種病因，以致臟腑功能失調、氣血津液運行失常、痰瘀互結，癌毒依附痰瘀而生，相互膠結，發為肝癌，遂以化痰散結法為主，提出基于“種子-土壤”學說的化痰散結法辨治肝癌，主張解毒抗癌、活血軟堅、疏理氣機、清熱利膽、化濕泄濁法、以毒攻毒、扶正培本諸法辨治本病。

1 “種子-土壤”學說的提出

1889年英國醫生Stephen Paget 提出了關于腫瘤的“種子-土壤”學說，認為“種子”的生長、種植、轉移都依賴于特定的“土壤”。陳師認為，肝癌疾病中，“種子”即指腫瘤細胞，“土壤”則是腫瘤微環境。腫瘤微環境是指腫瘤細胞在生長過程中，由腫瘤細胞及細胞外間質相互作用后形成的腫瘤細胞生長特殊環境[4]，具有促進腫瘤發生、生長、轉移的作用。肝癌的微環境主要由細胞成分與非細胞成分組成，細胞成分主要包括腫瘤相關成纖維細胞、肝星狀細胞、腫瘤相關內皮細胞、腫瘤相關免疫細胞和腫瘤相關巨噬細胞等；非細胞成分主要包括細胞外基質、金屬蛋白酶(MMP)、炎癥因子、生長因子、血管內皮生長因子(VEGF)等[5]。

2 “種子-土壤”學說與化痰散結法的聯系

“種子-土壤”學說表明“種子”是腫瘤的組成成分，而《丹溪心法》有言：“塊，有形之物也，痰與食積死血而成也……食積即痰也。”表明腫塊由痰瘀互結而成。現代醫家中，國醫大師周仲瑛[6]認為“痰”是構成癌組織的有形成分之一，具有膠著黏膩,難以消散等特點。遂“痰”即相當于“種子”這一說法亦無錯處，可認為化痰散結類中藥能抑制“種子”增殖，實驗研究表明，化痰類藥可抑制肝癌細胞生長、誘導肝癌細胞凋亡、抑制血管生成及腫瘤細胞DNA合成等[7]。

《雜病源流犀燭》言：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有”。由此可見，痰具有多變、善行、多發的特點，此外痰性黏滯，易于聚集，郁久又易生瘀化火，癌毒順勢而生，綜合這些特點，發現其與“土壤”中代謝產物增多、積聚以致細胞間質結構改變、加速腫瘤細胞生長、侵襲和轉移的病理特征相似[8]，遂可以認為化痰散結能改變腫瘤賴以生存的“土壤”。

現代研究證實，化痰散結類中藥可多靶點作用于腫瘤微環境的多種通道，包括阻斷細胞外基質的合成、抑制血管新生、調控粘附因子的表達等。郭曉冬等[9]發現化痰散結類中藥可通過下調絲氨酸蛋白酶的表達，阻斷細胞外基質的主要成分纖維母細胞的活化，從而改變腫瘤微環境。陳慧彬等[10]表示化痰散結中藥可通過抑制VEGF、MMP-2、促內皮抑素的表達而達到抗腫瘤血管生成作用。孫宏新等[11]研究亦表明化痰類中藥可通過調控腫瘤細胞、細胞外基質的粘附因子表達水平，增加腫瘤細胞間粘附力，減弱腫瘤細胞與血管內皮、細胞外基質的異質粘附，從而減少腫瘤細胞向組織、血管、細胞外基質轉移。

3 化痰散結辨治肝癌的緣由

痰與癌腫的關系在古醫籍中早有提及。《靈樞·刺節真邪》曰：“已有所節，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結日以易甚，連以聚居，為昔瘤。”即津液留滯，與邪氣交結，日久生痰成塊，最終導致癌腫。《靈樞·百病始生》：“津液澀滲，著而不去，而積成矣。”津液運行不暢，留而不去，則成積證。此外還有“百病皆因痰作祟”“諸證怪病不離乎痰”“凡人身上中下有塊者多是痰”等論述。

陳師認為肝癌為有形實邪，乃癌毒與痰瘀相互膠結的結果。但運用活血化瘀類藥物治療肝癌不免有出血之慮，而祖國醫學認為“痰瘀同源”，采用化痰法代替活血化瘀法則無出血之弊，且《血證論》有云：“血積既久，亦能化為痰水。”瘀血日久將化成痰濁，痰濁為多種病理產物的終末狀態，遂“化痰”尤為必要。另，《黃帝內經》曰：“堅者削之”“客者除之”“結者散之”“留者攻之”，故宜采用化痰散結法。

4 陳師運用化痰散結法經驗

陳師根據肝癌病機復雜多變、病情頑固、常規治療難以奏效的特點，結合多年臨床經驗，以化痰散結法為主，結合解毒抗癌、活血軟堅、調暢氣機、清熱利膽、化濕泄濁法、以毒攻毒、扶正培本諸法，自擬肝癌方，隨癥加減。基本方為：生牡蠣90 g先煎、垂盆草60 g、金錢草45 g、制白附子、膽南星、法半夏、炒白芍、黃芩、夏枯草、郁金、茯苓、炒白術、黨參、雞內金、焦六神曲各15 g、炒僵蠶、絲瓜絡、醋柴胡、靈芝各10 g、陳皮、黃連各6 g。方中大劑量生牡蠣以化痰散結軟堅，“化痰軟堅，清熱除濕……消疝瘕積塊，癭疾結核”為君藥。制白附子化痰散結、通絡止痛；膽南星息風化痰；炒僵蠶化痰散結，“散風痰并結滯痰塊”；浙貝母化痰散結、清熱解毒；法半夏燥濕化痰、散結消痞；陳皮燥濕化痰，與法半夏合用取二陳湯之意；絲瓜絡清熱化痰，通經活絡；上七味共為臣藥，加強生牡蠣化痰散結之功。柴胡疏肝利膽，為引經藥，引諸藥入肝經；炒白芍柔肝止痛；夏枯草入肝經，消腫散結清火，可“治瘰疬、鼠瘺、癭瘤、癥堅、乳癰、乳巖”。黃連、黃芩、金錢草、郁金、垂盆草清熱解毒燥濕，與茵陳合用可退黃降血清轉氨酶；茯苓健脾利水滲濕，濕不聚則痰自消；炒白術、黨參、靈芝健脾益氣扶正，以防攻伐太過而傷正，均為臣藥。雞內金健脾胃，消積滯，《醫學衷中參西錄》言其：“治痃癬癥瘕，通經閉。”六曲健脾消食，防止諸藥礙胃，為佐使藥。諸藥合用，共奏化痰散結軟堅、清熱解毒利濕、消癌益氣扶正之功。 現代中藥藥理研究表明，牡蠣對肺腺癌、胰腺癌有抗腫瘤作用[12-14]。白附子可抑制肝癌SMMC-7721細胞[15]、荷瘤小鼠肝癌腹水型Hca F25/CL16A3細胞[16]，其作用機制與誘導細胞周期阻滯、誘導細胞凋亡等有關[15]。僵蠶可通過不同靶點調節病毒相關性肝癌和非病毒相關性肝癌巨噬細胞M1發揮抗癌作用[17]。浙貝母的活性成分浙貝母甲素、浙貝母乙素可逆轉腫瘤細胞多重耐藥[18]，對其他抗腫瘤藥物有協同作用。半夏的提取物半夏總生物堿可以抑制肝癌細胞的生長[19]。陳皮的活性成分川陳皮素可能通過抑制腫瘤細胞的生長和增殖、誘導腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞的遷移和侵襲等途徑發揮抗肝癌作用[20]。另外，有研究表明柴胡或可通過調節機體免疫功能發揮抗腫瘤作用[21]。

5 病案舉隅

患者，男，69歲，乙型肝炎病史40年。2017年11月16日初診。主訴：右脅疼痛間作3年。現病史：2014年11月因右脅痛而查出肝癌，后予手術切除，2015年10月再次手術，病理示肝細胞癌，術后甲胎蛋白(AFP)降至正常范圍。2017年11月16日查AFP 436.75 μg/L,谷丙轉氨酶(ALT)49.3 U/L，谷草轉氨酶(AST)64.1 U/L。就診時癥見：右脅隱痛偶作，下肢乏力，面有光澤，納寐尚可，大便偏軟，時有嗆咳、咳痰，舌質淡紅，苔淡黃膩，脈小弦。西醫診斷：肝細胞癌；中醫診斷：肝積；證型：肝郁脾虛證。治法：疏肝健脾、化痰散結、清利濕熱、消癌扶正。處方：生牡蠣90 g先煎、垂盆草、金錢草各45 g、郁金30 g、制白附子、法半夏、膽南星各20 g、麩炒白術、浙貝母、炙雞內金、生薏苡仁、黨參、冬凌草、菝葜、石見穿、貓爪草各15 g、炒白芍、絲瓜絡、醋五味子、麩炒僵蠶、靈芝各10 g，陳皮、醋柴胡、黃連各6 g，35劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2017年12月21日二診：復查AFP 401.58 μg/L。服35劑后，偶有嗆咳，大便正常，舌質淡紅，苔薄，脈細小弦。前方改法半夏、制白附子25 g，繼服35劑，服法同前。

2018年1月25日三診：復查AFP 309.97 μg/L,ALT 14.3 U/L，AST 28.8 U/L。服上方后嗆咳已平，未訴特殊不適。前方改法半夏、制白附子各30 g，繼服40劑，服法同前。

2018年3月8日四診：復查AFP 302.21 μg/L,ALT 16.9 U/L，AST 24 U/L。舌暗紅苔薄黃，脈細小弦。前方改膽南星25 g，繼服40劑，服法同前。

2018年4月10日五診：復查AFP 302.53 μg/L,ALT 20.4 U/L，AST 30.6 U/L。舌質紅，苔淡黃膩，脈小弦。前方加黛蛤散15 g(后下)，繼服42劑，服法同前。

2018年5月31日六診：復查AFP 272.19 μg/L。前方改郁金15 g、膽南星30 g，繼服42劑，服法同前。后以此方為宗，隨癥稍有加減，現仍在治療中。

陳師認為肝癌方藥量宜大，一方面，多數藥材為人工培育，藥效相對不足；另一方面，肝癌為痼疾，常規劑量恐難以奏效，遂方中藥量頗大，且毒性藥物亦是經過炮制，因此，用藥安全可以保證。

按語：患者肝癌術后,正氣虧虛，脾氣無以為繼，則下肢乏力、大便偏軟；癌毒內阻，肝失疏泄，氣機不暢，則右脅隱痛偶作；氣血津液失運，化生痰濕、瘀血，郁而日久則生熱，遂苔淡黃膩；痰濕干肺，則時有嗆咳、咳痰。治以疏肝健脾、消癌扶正、化痰散結、清利濕熱，方中生牡蠣軟堅散結，醋柴胡、醋五味子舒肝養陰，炒白芍柔肝，金錢草、郁金、垂盆草、黃連清利濕熱、保肝利膽，法半夏、陳皮、浙貝母、制白附子、膽南星、麩炒僵蠶、生薏苡仁、貓爪草化痰散結，炙雞內金、冬凌草消癌，菝葜解毒散瘀，石見穿、絲瓜絡活血，黨參、靈芝扶正。二診、三診時患者服藥后未見不良反應，法半夏、制白附子加大劑量加強化痰散結功效；四診時，AFP逐漸下降，膽南星加量，擊鼓再進；五診時，濕熱較前加重，舌質紅，苔淡黃膩，加用黛蛤散加強清利濕熱、化痰散結功效；六診時繼續加強化痰散結之功。全方扶正消癌、攻補兼施，標本兼顧，延長該患者生存期，實乃良方。