危重癥患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持管飼依賴管理研究進(jìn)展

杜金磊，周 蕾，陳志美，王 翔，鄒曉月

1.湖州師范學(xué)院，浙江湖州 313000；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏銀川 750000；3.湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000

危重癥患兒因疾病因素的限制而無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，推薦對(duì)該類患兒進(jìn)行腸內(nèi)或者腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持因更符合生理代謝規(guī)律而成為營(yíng)養(yǎng)供給的首選途徑[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持途徑包括鼻胃管、鼻腸管、胃造口管、空腸造口管等，臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患兒的疾病特點(diǎn)選擇適合的途徑行管飼法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。國(guó)外多項(xiàng)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患兒長(zhǎng)期接受管飼喂養(yǎng)后會(huì)引起管飼依賴現(xiàn)象[2-4]。管飼依賴為長(zhǎng)期管飼喂養(yǎng)的非計(jì)劃性現(xiàn)象，即長(zhǎng)期管飼喂養(yǎng)后患兒在沒(méi)有任何可能影響進(jìn)食或吞咽的疾病限制條件下表現(xiàn)為拒絕經(jīng)口進(jìn)食、對(duì)任何飲食活動(dòng)缺乏動(dòng)力、出現(xiàn)口腔變態(tài)反應(yīng)癥狀以及進(jìn)食技能障礙[3,5-6]。管飼依賴現(xiàn)象將會(huì)直接導(dǎo)致患兒出現(xiàn)非醫(yī)療必要的管飼喂養(yǎng)[7]，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育等帶來(lái)嚴(yán)重影響[5,8-9]，給家庭帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。本文通過(guò)對(duì)危重癥患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持管飼依賴管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療決策的制定提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 管飼依賴的影響因素

1.1 管飼喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間

管飼喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間主要由患兒的病情、身體狀況等因素決定，當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)后，醫(yī)生將會(huì)考慮停止管飼轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食。然而在臨床上因?yàn)槲Ｖ匕Y患兒病情的不穩(wěn)定性，因此對(duì)于患兒管飼持續(xù)的具體時(shí)間無(wú)法進(jìn)行精確評(píng)估。但已有研究表明，管飼的持續(xù)時(shí)間在管飼依賴事件的發(fā)生中起著重要的作用，通常管飼的時(shí)間越久，患兒發(fā)生管飼依賴事件的概率就越大，兩者呈正相關(guān)[10]。同時(shí)，在Dunitz-Scheer等[11]2009年首次公布的管飼依賴定義中也提出患兒管飼持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，管飼依賴事件的發(fā)生概率就越高，并且對(duì)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的管飼喂養(yǎng)行為認(rèn)定為長(zhǎng)期管飼。

1.2 患兒開(kāi)始管飼的年齡

兒童幼年期是攝食技能發(fā)展和對(duì)新食物產(chǎn)生興趣的關(guān)鍵時(shí)期，在該階段放置人工喂養(yǎng)管道將會(huì)直接阻礙其進(jìn)食技能發(fā)展，增加管飼依賴事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。Lango等[13]通過(guò)回顧性分析放療后患兒管飼依賴現(xiàn)象的影響因素發(fā)現(xiàn)，該現(xiàn)象與患兒開(kāi)始管飼的年齡存在一定相關(guān)性，主要是因?yàn)榛純翰煌哪挲g階段其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育程度存在差異性。Ishizaki等[14]通過(guò)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)在管飼開(kāi)始時(shí)年齡<3歲的患兒管飼依賴事件的發(fā)生概率較低,且管飼戒斷的用時(shí)相對(duì)較短，≥3歲的患兒管飼戒斷的用時(shí)較長(zhǎng)且成功率相對(duì)較低。Wright[15]的研究中提出管飼開(kāi)始時(shí)年齡≥5歲的患兒將延長(zhǎng)管飼戒斷時(shí)間或增加管飼戒斷的失敗率。關(guān)于患兒開(kāi)始管飼的年齡對(duì)管飼依賴事件影響的年齡分界點(diǎn)目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，有待進(jìn)一步研究。

1.3 患兒心理因素

心理活動(dòng)在不同年齡段有不同的表現(xiàn)形式，因?yàn)榛純耗挲g較小,導(dǎo)致其心理方面的影響因素在臨床治療過(guò)程中很容易被忽視。相關(guān)研究報(bào)道顯示，在管飼喂養(yǎng)期間患兒的心理因素將影響患兒管飼依賴事件的發(fā)生，照料者在對(duì)患兒進(jìn)行管飼喂養(yǎng)階段經(jīng)常對(duì)患兒某些行為進(jìn)行表?yè)P(yáng)、肯定等，將會(huì)降低管飼依賴的發(fā)生概率[4，16]。也正是基于心理因素對(duì)于患兒管飼依賴的影響，Lukens等[17]在此基礎(chǔ)上提出對(duì)患兒進(jìn)行行為治療以降低心理因素對(duì)患兒管飼依賴事件的影響。

1.4 患兒營(yíng)養(yǎng)狀況

目前關(guān)于患兒喂養(yǎng)期間的營(yíng)養(yǎng)狀況與患兒管飼依賴事件的發(fā)生關(guān)系報(bào)道相對(duì)較少，Bressan等[18]通過(guò)系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)患兒喂養(yǎng)期間的營(yíng)養(yǎng)狀況與管飼依賴事件的發(fā)生案例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，患兒在喂養(yǎng)期間良好的營(yíng)養(yǎng)狀況可以降低管飼依賴事件的發(fā)生概率。但目前大部分研究在報(bào)道患兒管飼依賴現(xiàn)象時(shí)并未充分描述患兒當(dāng)前階段的營(yíng)養(yǎng)狀況[19]，對(duì)于患兒管飼依賴現(xiàn)象與管飼喂養(yǎng)期間營(yíng)養(yǎng)狀況之間的具體量化指標(biāo)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

1.5 父母焦慮水平

有研究指出在長(zhǎng)期管飼喂養(yǎng)成功轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食的影響因素分析中，父母的焦慮水平是管飼依賴事件發(fā)生的主要影響因素，尤其是患兒在進(jìn)行戒斷訓(xùn)練期間[15]。當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，任何可能引起患兒體質(zhì)量減輕的干預(yù)措施都將直接引起父母的焦慮水平，影響干預(yù)措施的有效實(shí)施，尤其是部分以家庭為中心的照顧模式，因父母焦慮水平上升將直接導(dǎo)致其配合度下降。Blissett等[20]在患兒管飼喂養(yǎng)的相關(guān)研究中也提出，父母的焦慮情緒將對(duì)患兒的治療帶來(lái)消極影響。因此，如何對(duì)父母焦慮情緒進(jìn)行有效的干預(yù)以提高患兒治療期間的配合度顯得尤為重要。

2 管飼依賴戒斷措施

2.1 家庭聯(lián)合干預(yù)模式

家庭聯(lián)合干預(yù)模式主要是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)各種形式對(duì)患兒家庭進(jìn)行專業(yè)理論指導(dǎo)、實(shí)踐培訓(xùn)等，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員與患兒家庭建立一種互補(bǔ)關(guān)系以促進(jìn)患兒的早日戒斷[21]。蘇格蘭國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部門曾就該方式進(jìn)行過(guò)全國(guó)性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)存在管飼依賴患兒的家庭或照料者提供管飼戒斷措施演示視頻、相關(guān)指南的理論指導(dǎo)等，可有效提高患兒管飼依賴戒斷的成功率。Craig[22]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)對(duì)于部分需要長(zhǎng)期管飼的患兒家庭而言，如果可以讓照料者更好地理解管飼原因及進(jìn)行管飼的管理，將會(huì)在很大程度上減輕他們的心理壓力，減輕焦慮情緒的發(fā)生，提高照料者配合度，從而促進(jìn)患兒管飼戒斷的完成。

2.2 饑餓刺激

饑餓刺激在臨床中應(yīng)用較為普遍，基于患兒在長(zhǎng)期管飼喂養(yǎng)的過(guò)程中普遍處于飽足感而降低了飲食動(dòng)機(jī)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)減少能量的攝入直接刺激下丘腦食欲控制中心，誘導(dǎo)患兒產(chǎn)生自主進(jìn)食行為[23]。在饑餓刺激中最為經(jīng)典的就是“格拉茨模式(Graz model)”，該模式是基于多學(xué)科合作的干預(yù)方式，包括兒科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、言語(yǔ)治療師、心理治療師等，以患兒經(jīng)口進(jìn)食自我調(diào)節(jié)為原則，通過(guò)逐步遞減管飼量以刺激患兒產(chǎn)生饑餓感，從而誘導(dǎo)患兒經(jīng)口進(jìn)食[3]。有學(xué)者曾使用該模式對(duì)肝移植術(shù)后的危重癥患兒管飼依賴現(xiàn)象進(jìn)行管理并取得了良好的臨床效果[24]。但在管飼依賴時(shí)期，患兒常出現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食無(wú)動(dòng)力等癥狀，從而很少主動(dòng)提出愿意進(jìn)食某類食物或主動(dòng)訴說(shuō)存在饑餓感。因此，如何對(duì)患兒的日常行為進(jìn)行有效的觀察從而準(zhǔn)確判斷患兒是否存在饑餓癥狀是該模式成功應(yīng)用的關(guān)鍵因素。

2.3 行為治療

嬰幼兒需要協(xié)調(diào)呼吸、吞咽及吸吮動(dòng)作來(lái)完成進(jìn)食過(guò)程，在妊娠期間胎兒就具備了吸吮和吞咽能力，但直到孕32～34周，胎兒才能完全協(xié)調(diào)運(yùn)用，這就意味著對(duì)于早產(chǎn)兒本身而言并不具備有效喂養(yǎng)的條件[25]。已有研究證實(shí)行為干預(yù)是治療嬰幼兒喂養(yǎng)問(wèn)題的有效方法之一[26]。行為治療方式較為多樣，有進(jìn)食行為誘導(dǎo)、患兒進(jìn)食技巧鍛煉、心理干預(yù)、口腔刺激、強(qiáng)迫進(jìn)食等形式[27]，具體干預(yù)方案的制定以患兒的疾病為基礎(chǔ)。但在行為治療中使用較為普遍且最易實(shí)施的就是口腔刺激中的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，通過(guò)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的方式可以促進(jìn)嬰幼兒吸吮行為的發(fā)展，同時(shí)刺激多種酶、激素等通過(guò)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮行為分泌，可促進(jìn)患兒消化吸收[28]。目前已有大量研究結(jié)果顯示，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可以縮短患兒管飼戒斷的時(shí)間，對(duì)于管飼依賴現(xiàn)象具有良好的干預(yù)效果[29-30]。

2.4 藥物干預(yù)

對(duì)于某些難以戒斷的管飼依賴，有學(xué)者提出可使用藥物進(jìn)行輔助干預(yù)[31]。Brown等[32]曾使用賽庚啶作為食欲誘導(dǎo)劑對(duì)胃造口患兒進(jìn)行戒斷治療，結(jié)果顯示該藥物對(duì)于患兒戒斷行為具有積極的作用，與該藥物可在一定程度抑制下丘腦飽感中樞有關(guān)。有學(xué)者也曾使用阿米替尼類抗抑郁藥物對(duì)患兒進(jìn)行為期14周的管飼戒斷治療，結(jié)果報(bào)告所有患兒均成功完成經(jīng)口進(jìn)食的有效過(guò)渡[33]。但在Davis等[34]后期的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中又提出：阿米替尼類抗抑郁藥物并不是患兒經(jīng)口進(jìn)食過(guò)渡的必要干預(yù)措施，且不建議使用藥物對(duì)患兒進(jìn)行飲食過(guò)渡的干預(yù)，因?yàn)樗幬镌谑褂眠^(guò)程中可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、睡眠障礙等不良反應(yīng)。目前，關(guān)于藥物在患兒管飼過(guò)渡方面的研究報(bào)道相對(duì)較少，相關(guān)藥物的療效以及是否具有潛在不良反應(yīng)還有待進(jìn)一步證實(shí)。

3 結(jié)語(yǔ)

管飼依賴是危重癥患兒在長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中產(chǎn)生的非計(jì)劃性喂養(yǎng)現(xiàn)象，而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于該現(xiàn)象的研究報(bào)道仍相對(duì)較少。當(dāng)患兒發(fā)生管飼依賴后繼續(xù)進(jìn)行管飼喂養(yǎng)將對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育、心理健康等帶來(lái)諸多不良反應(yīng)。因此，基于當(dāng)前研究進(jìn)展如何從其影響因素、干預(yù)措施以及評(píng)估工具(危險(xiǎn)因素、管飼依賴程度、戒斷效果等)出發(fā)，探索一套符合國(guó)內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀的、系統(tǒng)完備的管飼依賴戒斷管理方案顯得尤其緊迫，仍有待臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步研究探討。