新型冠狀病毒肺炎患者48例的護理體會

王曉燕，徐 敏，徐 燕，章華芬

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種新型傳染病，具有傳染性強、波及區域廣、社會危害大等特點[1]。感染初期患者出現發熱、乏力、干咳等癥狀，嚴重者可出現呼吸困難、呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克[2]。面對疫情及疾病的未知性，促進疾病康復、減少疾病的并發癥和病死率、預防院內交叉感染成為臨床治療和護理的難點。浙江大學醫學院附屬第一醫院作為省級COVID-19定點收治醫院，自2020年1月19日至2月2日收治COVID-19患者48例，現將護理報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組48例，其中男29例、女19例；年齡13～74歲，平均(46.55±12.64)歲。有明確接觸史39例，聚集性發病24例。按國家衛生健康委員會的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第三版)》[3]，通過痰標本實施熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性確診，其中普通型12例、重型30例、危重型6例。合并高血壓12例、糖尿病4例、乙肝肝硬化1例、肝癌1例、肝移植術后1例，繼發細菌感染7例、多臟器功能衰竭3例、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)5例。臨床表現主要為發熱、咳嗽、胸悶、胸痛、肌肉酸痛、乏力等癥狀，其中發熱45例、咳嗽45例、咳痰26例、胸悶21例、乏力16例。胸部影像學檢查顯示不同程度的雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，甚至實變。

1.2 治療與轉歸

患者入院后，均給予洛匹那韋利托那韋聯合阿比多爾抗病毒治療。根據患者具體病情，呼吸頻率、血氧飽和度(SpO2)、動脈血氧分壓(PaO2)等指標給予不同的氧療措施，其中9例給予經鼻高流量氧療(HFNC)、3例因病情發展較重，由HFNC改為氣管插管機械通氣。經過抗病毒、氧療，以及營養支持、積極對癥處理等綜合治療，癥狀緩解。參照出院標準[4]：患者臨床癥狀消失，兩次咽拭子標本復查新型冠狀病毒核酸檢測陰性，肺部CT檢查提示病灶明顯吸收。截至2月21日46例患者治愈出院，2例患者病情好轉，繼續治療中。

2 護理

2.1 氣道護理

2.1.1個性化氧療選擇

COVID-19重癥患者多在發病1周后出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為ARDS[3]。密切觀察患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，監測并記錄給氧方式、氧流量、呼吸頻率、SpO2、PaO2，關注肺部影像檢查結果。若患者呼吸頻率加快，或PaO2和SpO2仍進行性下降，提示病情加重，及時報告醫生，早期采取對癥治療措施，促進患者呼吸系統功能恢復。入院時根據患者具體病情，給予不同的氧療措施，控制SpO2目標為93%～96%。首選控制性氧療如文丘里面罩、HFNC等，及時評估氧合指數，若出現血流動力學不穩定、呼吸疲勞、氧合指數持續未改善、患者意識改變、呼吸頻率持續>40次/min、明顯酸中毒、大量氣道分泌物時，立即氣管插管行有創通氣。本組42例患者入院時SpO292%～95%，PaO249.1～89.6 mmHg，其中33例患者遵醫囑予鼻導管或面罩吸氧3 L/min，9例患者為HFNC，3例患者因病情發展較重，由HFNC改為氣管插管機械通氣進行進一步治療。

2.1.2HFNC護理

HFNC是一種新型的氧療方式，是治療呼吸衰竭安全有效的療法，具有氣道溫濕化、供給高氧流量、供氧濃度精確等優點，同時經鼻導管給氧不影響患者對話、進食，能明顯提高患者舒適性和依從性[5]。初始設置流量40 L/min、溫度34℃，氧濃度根據患者SpO2調節，為保證濕化效果，HFNC儀器中及時添加蒸餾水，保持鼻塞位置高于機器和管路水平，及時處理管路冷凝水，防止誤入氣道引起嗆咳和誤吸，每4 h檢查儀器積水及濕化情況。為預防HFNC引起的鼻面部壓力性損傷，增加患者舒適感，受壓部位選用無粘膠的泡沫敷料予以保護，調節頸部固定系帶長度，預留鼻塞導管一定的活動度，避免牽拉，防止患者咳嗽咳痰、活動后鼻塞外移，影響氧療效果。采用HFNC后，觀察患者呼吸頻率、節律和幅度、SpO2，有無呼吸困難、低氧癥狀和體征。當呼吸窘迫癥狀不明顯、血流動力學穩定，或合并Ⅱ型呼吸衰竭時，SpO2目標值可放寬至 88%～92%[4]。本組9例接受HFNC的患者中6例低氧血癥得到改善，3例因病情發展較重，予氣管插管機械通氣進行進一步治療，所有接受HFNC的患者均未發生器械相關壓力性損傷。

2.2 用藥護理

本組患者均選擇洛匹那韋利托那韋2片口服(2次/d，間隔12 h)聯合阿比多爾200 mg口服(3次/d)抗病毒治療。因該抗病毒藥物不良反應主要有消化道癥狀、脂質代謝異常及肝腎功能毒性，臨床表現為惡心、納差、嘔吐、腹瀉，高脂血癥等[6]。護士除按時、正確給藥外，還要密切觀察抗病毒藥物不良反應。指導患者口服藥隨餐服用，以減輕消化道反應，若服藥后1 h內嘔吐需盡快補服。用藥期間，密切觀察肝腎功能及血脂全套檢驗結果。本組患者服用抗病毒藥物期間，有7例出現惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉消化道癥狀，2例肝功能異常，經對癥治療均有好轉，完成抗病毒治療療程。

2.3 心理護理

COVID-19早期傳播能力與SARS接近或略高于SARS，屬于中高度傳染性的傳播疾病。針對患者進入隔離病房后可能出現焦慮、恐懼等心理問題，醫院成立了專業心理團隊對其予以評估和干預。在入院時、入院后1周和2周及出院前對患者進行心理應激、情緒、睡眠、壓力等精神狀態的動態監測，基于評估結果采用藥物治療和心理治療相結合的模式進行干預。對有心理問題的患者由心理團隊給予線下面對面干預及線上自助式調節[4]，并開展線上心理支持小組服務。病房責任護士多傾聽患者的主訴，有針對性地疏導，消除其顧慮，告知患者病情，講解已治愈的病例，使患者樹立戰勝疾病的信心、積極配合治療。根據醫囑對有心理癥狀患者正確給藥。本組23例存在心理問題患者接收線上或線下專業團隊治療，其中14例患者予復方異丙嗪、唑吡坦、艾司唑侖、西酞普蘭等藥物對癥治療，出院時癥狀得到緩解。

2.4 出院指導和隨訪

患者出院后，建議繼續進行14 d自我健康狀況監測，佩戴口罩，盡可能居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛生，避免外出活動。醫院安排專人隨訪，在出院后48 h內進行第1次電話隨訪，詢問有無發熱、咳嗽、氣促等癥狀，居住情況等，在出院后1周、2周及1個月進行門診復查隨訪。

3 小結

COVID-19傳染性強，無特效藥，目前采用對癥治療進行干預。護理重點為做好氣道護理，給予個性化氧療，重視HFNC護理，注意抗病毒藥物不良反應和處理，關注患者心理問題并及早干預，加強出院指導和隨訪，使患者得到有效救治并康復。