腹腔鏡左半肝切除術

李勝平

（成都西南中西醫結合醫院，四川 成都，611731）

原發性肝癌是指發生在肝細胞或者是肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤，根據近幾年的臨床研究報道發現，原發性肝癌發病率呈逐漸上升趨勢。目前肝切除術是治療原發性肝癌的主要方法，其中腹腔鏡左半肝切除術有著許多優點，比如說手術創傷小、術后疼痛輕等等特點，在臨床被廣泛應用。隨著醫學技術的進步，腹腔鏡左半肝切除術越發成熟，接下來我們來看一下腹腔鏡左半肝切除術的具體步驟。

1.腹腔鏡左半肝切除術適應癥

腹腔鏡左半肝切除術經常應用于對左葉的肝癌和肝內結石，切除界限在肝正中左側0.5cm左右，這樣不會損害行徑在正中裂中、匯流中間兩個肝葉回血的肝中靜脈。腹腔鏡左半肝切除術在臨床可應用于肝腫瘤良性腫瘤和惡性腫瘤；肝外傷肝內較大的血管破裂，致使其中部分肝臟失去血液供應，大塊組織離斷、碎裂者；肝組織嚴重損傷，僅靠縫合不能控制出血或者感染非常嚴重患者；肝包囊蟲病；肝內膽管結石局限在一葉的內結石，病變非常嚴重，導致肝葉萎縮患者；肝膿腫且長時間治療不愈和持續出血性慢性壁肝膿腫患者。

2.腹腔鏡左半肝切除術的優點

（1）腹腔鏡左半肝切除術是一種微創手術，通常情況下的開腹手術需要把患者肚子打開，這就意味著患者的皮膚需要受到創傷，且創傷面積較大，最起碼是20-30cm的切口。但是腹腔鏡左半肝切除手術就是4、5個孔，每個孔最大在1cm左右，對患者造成的創傷較小。

（2）在手術順利的前提下，腹腔鏡肝切除手術由于對病人的創傷比較小，所以患者術后恢復會比較快，情況較好的患者術后第二天就可以進食。傳統開腹手術基本情況是在術后2-3天才可以進食。

（3）傳統開腹手術由于創傷面積比較大沒所以患者會感覺到非常疼痛，但是腹腔鏡左半肝切除術創傷面積比較小，患者的疼痛程度會有所減輕。

（4）腹腔鏡左半肝切除術跟傳統手術相比，手術費用不會增加，不會對經濟條件差的患者造成經濟負擔，所以是非常值得推廣使用的手術方式。

3.腹腔鏡左半肝切除術步驟：

（1）首先采取氣管插管對患者實行全身麻醉術。

（2）患者體位與Tro-car位置：呈仰臥位，且右側傾斜30°，頭高足低。

（3）患者保持仰臥分腿位，做手術的醫生位于患者兩腿之間，手術助手位于患者兩側，使用五孔法施術。

（4）臍下緣弧形切開皮膚1cm，穿刺建立人工氣腹，壓力維持在12mmHg，放入30°腹腔鏡，按照患者肝臟情況分別在左、右鎖骨中線肋下3～4cm處穿刺12mm一次性Trocar，左、右鎖骨中線腋前線之間肋緣下穿刺5mm一次性Trocar。

（5）游離肝臟。用超聲刀或者是電凝鉤依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，顯露肝靜脈，離斷左冠狀韌帶、左三角韌帶，緊貼肝臟面離斷肝胃韌帶，完成左半肝肝周韌帶的游離。

（6）控制入肝血流。可對患者采用Glisson鞘膜內解剖分離肝動脈左支，血管夾夾閉離斷，靠近肝圓韌帶裂分離出門靜脈左支，用絲線結扎阻斷或血管夾夾閉離斷，辨認顯露左肝管，不進行充分解剖性游離；或者是采用下降肝門板后于Glisson鞘外整束控制左側肝蒂的方法。

（7）控制出肝血流。假若肝左靜脈與肝中靜脈在肝外分離，可于肝外解剖肝左靜脈主干，留置預備束帶。多數肝左靜脈游離困難，不必強求肝外解剖，待肝實質離斷至左肝靜脈根部時，于肝內處理。

（8）肝臟離斷。結扎或離斷左肝蒂血管后，肝臟表面可看見缺血分界線，沿肝表面缺血分界線或稍偏左側用電刀標記預切線，用電刀切開肝包膜，用超聲刀自肝臟下緣切開肝實質，沿預切線離斷肝實質直至第一肝門，繼續分離肝門周圍肝組織，充分顯露包含左肝管的左側肝蒂，肝癌患者用Endo-GIA閉合離斷，結石患者于左肝蒂各管道分別夾閉或結扎離斷，循肝中靜脈行程繼續離斷肝實質，注意辨認保護肝中靜 脈主干，仔細分離出各肝中靜脈分支，直徑＞3mm的屬支，可用血管夾夾閉后離斷；直徑＜3mm的屬支，可直接用Li-gaSure離斷，直至肝中靜脈根部。如果肝中靜脈細小分支撕裂后的篩孔出血壓迫止血后仍滲血，可用Prolene線縫扎修補靜脈破口。離斷肝實質至肝左靜脈根部時，用Endo-GIA將剩余肝組織連同肝左靜脈閉合離斷。膽道鏡檢查根據肝內膽管結石的術中情況及術前影像學評估，置入膽道鏡，自左肝管斷端探查右肝內膽管及 膽總管，取盡結石，縫合關閉左肝管斷端。

（9）肝斷面處理。肝斷面細小滲血可用雙極電凝止血，活動性出血或膽漏必須縫扎，肝斷面噴灑生物蛋白膠或覆蓋生物止血棉。左肝斷面放置腹腔引流管。

臨床肝切除手術中，腹腔鏡左半肝切除手術相對來說比較容易進行，因為腹腔鏡肝切除手術有著顯微視野、視野清晰、操作細致等等特點，這順應了肝臟外科發展的時代理念。近幾年關于腹腔鏡肝切除術的研究越來越多，但是肝臟器官具有特殊性，功能比較復雜，所以腹腔鏡肝切除術仍然是難度較大的手術，所以，目前腹腔鏡肝切除術還不成熟，有待繼續研究。

腹腔鏡左半肝切除術的難點在于出血的控制，腹腔鏡肝切除術因為顯微視野，所以在手術進行時，視野比較清晰，而且這樣操作手術過程會比較細致，所以在術中如果出現出血狀況比較好控制。腹腔鏡左半肝切除術隨被認為是目前臨床治療肝臟疾病最優的手術方式，但是如何降低手術難度且具備可重復性還是一個難題。有專家指出，手術有兩個關鍵點，一是如何有效的控制出入肝血流，又稱之為肝血流區域性控制，這是保證手術順利進行的重中之重；二是精確找準層面離斷肝組織，這是有效減少出血、避免副損傷的關鍵技術。臨床肝臟治療技術越來越先進、熟練，有專家認為，腹腔鏡左半肝切除術可以作為左半肝疾病治療的首選方式。

4.總結

腹腔鏡左半肝切除手術在治療部分肝臟疾病時，能夠達到恢復時間短、創傷面積小、住院時間短、并發癥減少的效果，且對患者的腹部皮膚損傷較小，患者所承受的疼痛也大大降低，不論是在實際操作方面還是理論方面，腹腔鏡左半肝切除術都具有非常顯著的優勢，而且還減少了術中出血狀況。但是腹腔鏡左半肝切除術還是存在技術難度高、風險高、對指導醫師的要求高等硬性要求，所以腹腔鏡左邊肝切除手術還需要不斷進行探索和研究。