Eur Urol Focus：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激治療特發(fā)性非梗阻性尿潴留的有效性評估(循證醫(yī)學證據(jù))

李建龍，李旭東 介評

(1.西北大學附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710018；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安710061)

全世界數(shù)以百萬計的人口被排尿障礙所影響。特發(fā)性非阻塞性尿潴留(idiopathic nonobstructive urinary retention，INOUR)是指排除其他因素后，由于某些未知的原因，出現(xiàn)膀胱活動不足(逼尿肌收縮力量和/或尿動力學持續(xù)時間下降)而產(chǎn)生排尿后殘余尿量(post-void residual，PVR)明顯增加，且超過膀胱容量的1/3。可表現(xiàn)為尿流緩慢、尿躊躇、排尿費力及膀胱排空不完全感等癥狀。此外，膀胱排空不完全的患者可繼發(fā)復(fù)發(fā)性泌尿道感染(recurrent urinary tract infections，rUTIs)。多數(shù)INOUR患者使用清潔間歇性導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization，CIC)或留置導(dǎo)尿管，以確保及時膀胱引流，防止腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。然而，導(dǎo)尿只能防止顯著性PVR產(chǎn)生并發(fā)癥，不能真正意義上改善膀胱排尿功能。在降低PVR的嘗試中，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)(sacral neuromodulation，SNM)可供部分患者選擇，但這是一個侵入性的操作。而創(chuàng)傷較小的選擇是經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)和經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激(percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS)。因此，在轉(zhuǎn)向SNM治療之前，它們是值得嘗試的方案。已有研究表明TENS和PTNS對于神經(jīng)源性膀胱患者可能是安全和有效的。但對于INOUR患者，這些治療方法的療效尚未得到全面研究。因此，很有必要對TENS和PTNS治療INOUR患者的有效性進行評估。

COOLEN團隊通過利用循證醫(yī)學方法，進行薈萃分析，考察了TENS和PTNS治療INOUR患者的有效性[COOLEN RL,GROEN J,SCHEEPE JR,et al.Transcutaneous electrical nerve stimulation and percutaneous tibial nerve stimulation to treat idiopathic nonobstructive urinary retention:a systematic review.Eur Urol Focus,2020,S2405-4569(20)：30282-0]。

1 數(shù)據(jù)獲取

該團隊在PROSPERO上注冊，并按照Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊進行，結(jié)果按照系統(tǒng)評價和Meta分析進行報告。研究者系統(tǒng)檢索Embase、Medline、Web of Science Core Collection和Cochrane CENTRAL數(shù)據(jù)庫2020年4月以前所有的相關(guān)文獻資料。納入標準：尿動力學證實為INOUR。排除標準：①患者少于10例的病例報告或病例系列、有神經(jīng)源性下尿道功能障礙患者的研究、非英語文章、社論、評論、會議摘要和系統(tǒng)評論均被排除；②研究混合人群的文獻被排除。

2 證據(jù)分析

該薈萃分析共納入8項研究，主要評估指標是CIC頻率、PVR和rUTIs。次要評估指標為癥狀嚴重程度、生活質(zhì)量和不良反應(yīng)。預(yù)先確定的亞組是干預(yù)類型(TENS組和PTNS組)、性別(男性和女性)及年齡(兒童和成人)。

2.1 成人INOUR患者行PTNS的獲益5項納入的關(guān)于INOUR患者行PTNS的研究報告顯示，客觀有效率為25%～41%。然而，一些研究者將“治療有效”定義為導(dǎo)尿次數(shù)減少50%，而另一些研究者將“治療有效”定義為每24 h導(dǎo)尿容量減少50%。主觀“治療有效”定義為患者要求持續(xù)性PTNS治療。他們發(fā)現(xiàn)，主觀有效率為46.7%～59%不等。但對于完成12周PTNS治療的患者未進行隨訪。5項研究中有3項報道了PVR的變化。這些研究中，PVR在12周后明顯低于基線水平，平均/中位數(shù)下降76.0～83.3 mL，平均/中位數(shù)CIC頻率下降0～0.8。納入的研究中，均未報道在治療前和治療期間發(fā)生尿路感染及不良反應(yīng)。

2.2 成人INOUR患者行TENS的獲益2項研究報告了TENS對成人INOUR的療效。其中1項研究進行了經(jīng)陰道電刺激，另一項研究在骶孔和下腹部進行電刺激。應(yīng)用經(jīng)陰道電刺激的研究沒有報道客觀有效率，但PVR平均下降了107 mL。接受經(jīng)陰道電刺激的女性患者主觀有效率為80%。主觀有效率定義為患者主訴膀胱充盈感降低和排尿時尿流更強者所占的百分比。另一項研究中，試驗組為骶孔和下腹部電刺激結(jié)合常規(guī)保守治療，對照組為保守治療。試驗組依賴導(dǎo)尿排空膀胱的患者例數(shù)下降43%，而對照組下降12%。然而，這僅發(fā)生在膀胱順應(yīng)性正常的女性(試驗組：n=28，對照組：n=25)。在膀胱低順應(yīng)性的患者中，試驗組有1例患者在治療后終止導(dǎo)尿(n=26)，對照組則無1例患者終止(n=3)。此項研究未報道主觀有效率。上述2項研究中均未報道是否發(fā)生不良反應(yīng)。

2.3 兒童INOUR患者行TENS的獲益在1項關(guān)于兒童接受TENS治療INOUR的隨機研究中，18例患兒接受了干擾性電刺激，研究者將表面電極放置在雙側(cè)恥骨聯(lián)合和坐骨結(jié)節(jié)皮膚上，并結(jié)合標準尿路治療(包括有關(guān)腸道和泌尿功能的宣教、液體攝入、定時排尿、如廁訓練和糾正排尿姿勢)。對照組18例患兒接受標準尿路治療。試驗組平均PVR下降37.5 mL，對照組下降35.9 mL。接受治療前試驗組中38%的兒童和對照組中61%的兒童既往有rUTIs。治療后，試驗組rUTIs下降到11%，對照組下降到33%。隨訪12個月，患兒及其父母均未觀察到任何不良反應(yīng)。

3 文章結(jié)論

納入的8項研究證實了對于INOUR患者行TENS和PTNS后膀胱功能在主觀和客觀方面的改善。這2種方法的不良反應(yīng)均可忽略不計。然而，在應(yīng)用于臨床實踐之前，這些治療方案的有效性還需要更大規(guī)模的隨機對照試驗來驗證。

點評：治療膀胱排尿功能的神經(jīng)刺激選擇包括TENS和PTNS，它們操作接近無創(chuàng)且方便。簡而言之，納入的研究表明，在TENS或PTNS治療過程中，多種主觀和客觀參數(shù)得到了改善。而TENS和PTNS調(diào)節(jié)下尿路的尿控機制在文獻中一直存在爭議，似乎這些技術(shù)可以調(diào)節(jié)大腦的脊上區(qū)域。然而，TENS和PTNS不如SNM治療效果明顯，這可能是由于激活的神經(jīng)纖維較少，或者是由于電刺激不連續(xù)所造成。在我們看來，擺脫膀胱人工引流是治療INOUR的理想結(jié)果。因此，這應(yīng)該是研究TENS和PTNS對INOUR患者療效的主要衡量標準。與基線相比，持續(xù)低頻率CIC并不能減少尿路感染的機會，所以不應(yīng)作為主要終點。未來最好的隨機對照試驗必須指出治療前后的絕對導(dǎo)尿頻率，以便對TENS和PTNS治療INOUR的療效得出更強有力的結(jié)論。此外，納入的研究沒有調(diào)查長期影響和是否需要維持終身治療。因此，基于對OAB患者PTNS的研究，我們推測，維持治療需要長期的持續(xù)刺激。