慢性腎臟病患者的口腔種植治療

袁泉

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心 四川大學華西口腔醫院種植科, 四川 成都（610041）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是以出現腎臟結構損傷或功能障礙超過3 個月為特征的一組進行性發展的慢性疾病，該疾病起病隱匿，病程難以逆轉，且隨著疾病的進展，全身多系統出現并發癥，嚴重影響著患者的健康；待疾病進入終末期，則需要腎臟替代治療維持生命，給患者家庭及社會醫療造成沉重負擔。近20 年來，隨著其發病率的逐漸升高［1?2］，慢性腎臟病已成為威脅人類健康的世界性公共醫療問題。貧血、鈣磷代謝紊亂、高血壓等是慢性腎病患者常伴有的系統性并發癥［3］，而且其對口腔健康的影響也十分廣泛，是口腔專科醫師關注的重點。在機體代謝紊亂、免疫功能紊亂等多種因素的影響下，患者口腔多處軟硬組織都受到影響，表現為牙齦出血紅腫、牙周硬組織破壞、黏膜病變、牙槽骨密度降低、牙齒發育異常、唾液分泌及生化異常等［4?7］。另外，因慢性腎臟病患者對局部口腔健康問題的忽視，其口腔衛生較差，牙周組織破壞嚴重，缺失牙數明顯高于健康人群［8］。

目前，口腔種植修復已成為重要且成熟的口腔修復方式，廣泛應用于臨床修復工作。隨著種植材料更新迭代，數字化技術、導航技術、修復加工技術等的不斷發展，口腔種植的適應癥也在不斷擴展。同時微創、較高的成功率、較好的可預期性等優勢讓種植修復成為牙列缺損、缺失患者的修復首選。作為口腔種植醫師，在面對慢性腎臟病患者時，如何在不增加患者系統性健康負擔的情況下，為患者提供可靠且適當的牙種植治療是關鍵問題。缺失牙的修復治療是口腔科醫師關注的重點但又不是唯一的，醫師既要關注患者的牙種植治療，又要關注患者的全身健康；既要恢復患者牙列的咀嚼與美觀，又要統籌帷幄注重患者整體的口腔健康。

1 全局視角，綜合評估

1.1 綜合狀況評估

與腎臟專科醫生協作，需充分了解患者腎臟疾病的進展情況，包括：病因及危險因素；全身炎癥及免疫情況；各項系統性疾病的情況，包括血壓、血糖、心臟功能、凝血功能等；既往及當前接受的治療與藥物使用情況等。

另外，腎臟移植后6 個月內如非必要，應避免進行口腔治療［9］，各類急性腎病均應暫緩種植治療［10?11］。

1.2 全面了解患者用藥情況

慢性腎臟病對全身的影響廣泛，應特別注意患者藥物的使用情況，隨時參考處方并始終與其他專科醫師合作商討制定治療方案。

腎病患者通常會服用抗高血壓藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ抑制劑；由于心血管疾病的風險增加，阿司匹林和他汀類藥物的使用也很常見；患者可能會服用碳酸鈣和維生素D 或其他替代藥品用于防止骨量流失；由腎性骨營養不良引起的繼發性甲狀旁腺功能亢進時可能需要進行雙膦酸鹽冶療，應結合雙膦酸鹽的藥物類型、給藥途徑、給藥劑量以及持續時間進行綜合分析；自身免疫性疾病患者（如狼瘡腎病、免疫球蛋白A 腎病及其他自身免疫性疾病）及腎臟移植后的患者可能正服用免疫抑制藥物［12］，免疫抑制藥物對種植的影響尚無明確定論，有動物實驗認為免疫抑制藥物影響了種植體骨結合［13］，但有臨床研究認為，器官移植后的免疫治療并不是種植體的失敗及種植體周圍疾病的危險因素［14?15］。

1.3 口腔健康檢查

初診時口腔醫師應結合影像學檢查結果，為患者進行全面的口腔健康檢查，包括齲病評價指標、牙周健康評價指標及唾液流速等；每次回訪時可進行比較，同時對患者進行口腔衛生保健宣教。

2 充分考量，完善檢查

2.1 血液檢查

除了口腔種植術前的常規血液檢查，慢性腎臟病患者需要特別注意術前血液生化檢查，包括Na+、K+、Ca2+、Mg2+、Cl-、血尿素、肌酐和碳酸氫鹽水平。另外，全血細胞計數用于檢測是否存在貧血或血小板減少以及評估其嚴重程度；凝血功能檢查是口腔種植手術前常規檢查項目。終末期腎臟病患者可能正在接受血液透析治療，同時需要肝素進行抗凝治療，低分子量肝素的半衰期約為4 h，普通肝素半衰期約為1 ～2 h。若需接受種植治療，則血液透析患者應選擇在不進行透析的當天進行治療［5，16］，若患者每周接受3 次血液透析，每次療程間隔2 d，可以安排在血液透析后2 d 進行口腔種植手術［17?18］，同時應監測患者的凝血功能，咨詢腎臟專科醫師患者的病程進展，避免潛在的出血風險，并在術前做好局部止血的準備。

除此之外，筆者團隊的前期研究發現中和血液中的成纖維細胞生長因子23（fibroblast growth factor 23，FGF23）后，可改善慢性腎臟病小鼠的骨質量和鈦植入物的骨整合，提示FGF23 是慢性腎臟病相關骨骼疾病的關鍵因素［19?20］。FGF23、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、1，25?二羥維生素D3是調節血液磷酸鹽和鈣水平的重要因子，可以通過術前檢測血液中三者的水平來評估患者的骨代謝情況［21］，用于制定更合理的種植體負載方案。另外，糖尿病是慢性腎臟病的主要病因之一，血糖也是必要的血液檢查項目，通常檢查外周血糖化血紅蛋白的含量。

2.2 影像學檢查

術前常規使用錐形束CT（cone beam CT，CBCT）來評價患者的牙槽骨剩余骨量，了解術區解剖結構。以往的研究結果中，終末期腎臟病血液透析患者上頜前磨牙和第一磨牙的剩余骨高度低于健康對照組，但仍具有種植手術的可行性［22］。

3 控制感染，降低風險

3.1 牙周治療

良好的口腔衛生是口腔種植治療成功及良好長期預后的基礎保障。在種植手術前應常規進行牙周治療，對于血液透析患者，可以預約患者進行分步的牙周治療；對綜合評估后可以耐受的患者，在局麻下進行一次性或分區域的全口潔治及根面平整，可局部應用緩釋抗生素藥物，例如鹽酸米諾環素；另外，擇期對不可保留的患牙進行拔除［23?25］。

免疫反應與全身器官組織的炎癥控制關系密切，對于自身免疫性疾病患者及腎臟移植后的患者，因其常規使用免疫抑制藥物，在對其進行牙周治療時，應結合其牙周健康狀況、腎功能狀況及患者對抗菌藥物的反應來制定合適的牙周治療策略。牙周治療是口腔衛生保健的重要部分，牙周健康與慢性腎臟病患者全身情況及預后息息相關［26］，應囑患者堅持牙周復診，既有利于種植體后期的維護也有利于患者的全身健康。

3.2 術前設計

凡事預則立，不預則廢。口腔種植醫師應綜合患者的年齡、系統性健康評估結果、缺牙數、缺牙位置、耐受程度、經濟情況等多種因素為患者提供個性化、全面的術前設計，以期有條不紊的完成整個修復治療。

對多顆牙缺失的患者及全身健康情況復雜的患者，可借助數字化技術進行外科導板設計，或行不翻瓣的種植手術，以期減小創口，縮短手術時間，降低出血風險，減少術后不適。

另外，術前應向患者說明種植修復治療的主要流程步驟及其可能的并發癥及風險，詳細囑咐后期維護的注意事項，術前患者必須簽署知情同意書。

3.3 預防性使用抗生素

由于慢性腎臟病患者免疫功能障礙，且常需進行血液透析，其感染風險增加。美國心臟協會（American Heart Association，AHA）建議，對于有高感染風險的患者，在侵入性牙科手術之前應預防性使用抗生素［27］。另外需要注要的是，大多數藥物通過腎臟排泄，慢性腎臟病患者因腎功能減退會改變許多藥物的血藥濃度、藥代動力學，導致藥物中毒風險增加。因此，預防性使用抗生素時應根據患者腎功能狀況延長給藥間隔，或調整用量；避免使用有腎毒性的藥物［28?29］。AHA 建議患者口服阿莫西林，或肌肉注射或靜脈注射氨芐西林；對阿莫西林過敏的患者，可使用克林霉素；應避免使用氨基糖苷類和四環素類等具有腎毒性的抗生素藥物［18］。

4 體征監測，微創操作

4.1 監測血壓

對于慢性腎臟病患者，口腔科醫師在進行操作前應測量患者血壓，必要時進行心電監護，并安排患者在早上進行牙科治療；另外，注意保證安靜的診療環境，手術過程中必須避免打擾，必要時采取鎮靜藥物減輕患者焦慮情緒，維持血壓的平穩。

4.2 麻醉和鎮靜

利多卡因和甲哌卡因的使用對于腎衰竭患者是安全的［5，16］。慢性腎臟病患者常伴有高血壓，局部麻醉時必須減少腎上腺素的劑量［16］。目前我國口腔種植手術中使用的主要麻醉藥物是4%阿替卡因與腎上腺素（1/100 000），成年人最大劑量不超過7 mg/kg。

地西泮、咪達唑侖及其他苯二氮卓類藥物可以安全地用于腎衰竭患者［5，16，30］。地西泮的推薦一次口服劑量為0.1～0.8 mg/kg，且由于其在肝臟中代謝，慢性腎病患者不需要調整劑量［31］；咪達唑侖是口腔診療中另一種常用鎮靜藥物，常用劑量范圍是0.5～1 mg/kg。

4.3 術中止血

對于出現凝血功能異常，有出血風險的患者，口腔科醫師應與其腎臟專科醫師協作制定手術止血方案。

常見的局部止血措施包括：壓迫、縫合和局部凝血酶的應用等。在應用傳統物理方法不能止血時，可使用藥物方法，例如去氨加壓素可用于嚴重出血的腎衰竭患者［30］；氨甲環酸可減少手術期間和術后的出血；共軛雌激素可逆轉任何血小板功能障礙，可使用2 周，用于長期止血［32］。此外，手術中電刀的應用也可用于控制軟組織滲血。

4.4 微創操作

微創手術可以減輕患者的痛苦并縮短康復時間，降低出血及感染風險。面對全身健康情況較為復雜的患者，應由有經驗的口腔種植醫師進行手術操作，控制操作時間及出血量；并采用外科手術導板或導航技術輔助操作，盡可能減少手術的侵入性。

5 合理用藥，及時復診

5.1 術后常規醫囑

口腔種植醫師應囑咐患者牙種植術術后24 h內避免漱口和劇烈運動，建議冰敷及清淡飲食，使用漱口水（0.12%洗必泰），不適隨診。

目前尚無明確證據表明術后抗生素的使用可以減少術后感染和牙種植體植入失敗幾率；同時，牙種植術后抗生素的使用標準尚無共識。但由于血液透析患者屬于高風險人群，建議術后使用抗生素，藥物的選擇和劑量應與腎臟專科醫師協同制定；其中需要注意，阿莫西林、氨比西林、四環素都需要延長給藥間隔［33］。

5.2 鎮痛藥物的使用

對于透析患者對乙酰氨基酚是最常推薦的止痛用藥，常規用量為每4 h 給藥1 次，每次300～600 mg；對于透析患者需要延長給藥間隔到8～12 h［29］。然而，對于慢性腎臟病患者非甾體類抗炎藥（non?steroidal anti?inflammatory drugs，NSAIDs）的使用仍存在爭議，有學者建議應盡可能避免使用NSAIDs［18，34］，必 要 時 應 由 腎 臟 專 科 醫 師 進 行 評估。尿毒癥患者應避免使用阿司匹林，因為其具有抗血小板活性的作用。中樞性鎮痛藥如哌替丁、嗎啡、曲馬多和可待因等可引起中樞神經系統功能減退，因患者腎臟功能障礙，容易在體內蓄積而出現呼吸抑制，應盡量避免使用［29，35］。

6 延期修復，螺絲固位

慢性腎臟病對種植體骨結合的影響尚不明確。筆者團隊過去的研究發現，終末期腎臟病小鼠的種植體早期骨結合受到影響，但所有種植體在4 周后均成功完成骨結合［36］。因此，建議對于慢性腎臟病患者可適當延長愈合時間，或在戴入終義齒前佩戴咬合力較小的臨時義齒作為過渡。

種植體的穩定性是種植修復治療成功的前提，醫師應結合影像學及種植體動度測量系統評價種植體骨結合情況，每次復診記錄種植體穩定性評估數值，有利于預判種植體的長期預后；另外，建議采用螺絲固位的修復體設計，便于后期的維護及必要時修復體的替換。

7 重視維護，降低風險

吸煙是種植體預后及口腔、全身健康的危險因素，吸煙除了加重慢性腎臟患者腎臟損傷外，也有害于口腔健康，它增加了口腔癌、牙周疾病和種植體周圍炎的發病率和嚴重程度，并對患者的口腔治療產生了負面影響［37?41］，因此，建議戒煙是牙科治療計劃的重要組成部分。口腔醫師的督促與鼓勵有助于患者戒除不良習慣，應囑咐患者定期復診，在檢查種植體及修復體的同時檢查患者的口腔健康，對患者進行牙周衛生健康維護宣教。另外，應囑咐患者積極控制血糖，血糖過高已被證實與牙周炎、種植體周圍疾病、齲病等口腔疾病密切相關，控制血糖不但有益于患者的全身系統健康，且對口腔健康有良好受益［42］。除此之外，維生素D 的補充用于輔助治療骨質疏松，能夠增加頜骨密度，抑制牙槽骨吸收，促進牙周組織愈合，有利于慢性腎臟病患者口腔治療后的恢復［43?44］。口腔健康與全身系統因素息息相關，除以上因素外，口腔醫師應關注患者是否有其他不良生活習慣以及潛在風險因素。

8 小 結

慢性腎臟病患者的全身系統狀態會使口腔種植治療難度加大，因此，對于該類患者需要醫師具有全局視角，多學科相互協作，為該類患者制定安全有效的個性化治療方案。

【Author contributions】Yuan Q collected the references，wrote and revised the article. Yuan Q read and approved the final manuscript as submitted.