髖臼骨折診治需關注合并的神經損傷

尹剛 林浩東

作者單位：200233 上海交通大學附屬第一人民醫院創傷臨床醫學中心

隨著社會經濟的高速發展，各類高能量損傷逐年增多，從而導致的骨盆、髖臼骨折也逐年增多[1]。髖臼是組成骨盆的一部分，髖臼骨折常由于高能量損傷導致的骨盆骨折時恥骨、坐骨或髂骨骨折延伸所致，也可由股骨頭中心性脫位所致，是一種嚴重的髖部骨折[2]。髖臼骨折合并神經損傷臨床非常常見，可能會傷及腰骶叢、股神經、坐骨神經、閉孔神經、臀上神經、股外側皮神經等[3-5]。由于坐骨神經和股神經與髖臼解剖部位比較近，所以髖臼骨折常合并坐骨神經損傷和股神經損傷[6-7]。髖臼骨折合并神經損傷的診治對患者預后非常重要，因此應引起臨床醫生重視，以減少患者致殘率，提高患者生活質量。

一、髖臼骨折的分類

髖臼是由髂骨、坐骨和恥骨組成的類半球面，呈倒 Y 形，髖臼窩對應著股骨頭，起傳導軀干到下肢負荷的作用。經典的髖臼骨折分型是 1980 年 Letournel 根據髖臼解剖、生物力學、影像學和臨床表現對 Judet 分型進行了改進，提出了 Judet-Letournel 分型[8]，將髖臼骨折分為簡單骨折和復雜骨折兩大類。

1. 簡單型髖臼骨折：指髖臼的某一柱或壁的骨折，由于橫形骨折只有一個骨折線，也歸為簡單骨折，主要包括后壁、后柱、前壁、前柱和橫形骨折。( 1 ) 后壁骨折 ( 25% )：局限于髖臼后緣的骨折，常合并股骨頭后脫位；( 2 ) 后柱骨折 ( 3%～5% )：骨折線在坐骨大切跡上方經髖臼頂、髖臼窩達坐骨，常合并股骨頭中心性脫位；( 3 ) 前壁骨折 ( 1%～2% )：局限于髖臼前緣的骨折，較少累及髖臼頂，部分合并股骨頭前脫位；( 4 ) 前柱骨折 ( 3%～5% )：骨折線在恥骨下支中部向上經髖臼窩、方形區前方達髂骨棘，常合并股骨頭中心性脫位；( 5 ) 橫形骨折 ( 5%～19% )：位于負重區至髖臼窩的橫行骨折線，將髖骨分離為上方髂骨和下方坐、恥骨的一類骨折，常合并股骨頭中心性脫位。

2. 復雜型髖臼骨折：指含有兩種以上基本骨折形式的骨折，臨床較常見，包括 T 形骨折、后柱伴后壁骨折、橫形伴后壁骨折、前柱或前壁骨折加后半橫形骨折和雙柱骨折。( 1 ) T 形骨折 ( 7% )：橫形骨折的基礎上又有一個縱向的骨折線通過髖臼窩下行而形成。常合并股骨頭中心性脫位；( 2 ) 后壁伴后柱骨折 ( 3%～4% )：骨折線經坐骨大切跡、髖臼頂、髖臼窩達坐骨，閉孔斜位片顯示后壁骨折，骨折塊移位，部分合并股骨頭后脫位；( 3 ) 后壁伴橫形骨折 ( 20% )：除有橫形骨折的特征外，后壁有骨折塊。常合并股骨頭后脫位；( 4 ) 前柱或前壁骨折加后半橫形骨折 ( 7% )：髖臼前柱或前壁骨折合并髖臼后方的橫形骨折，這種類型較少見；( 5 ) 雙柱骨折 ( 23% )：前、后柱均存在骨折，髂骨和髖臼骨折常呈粉碎性，常合并股骨頭中心性脫位。

二、合并神經損傷的機制

股神經、坐骨神經、閉孔神經及臀上神經從腰骶叢分離出來后向下行于髖臼周圍，髖臼骨折易導致此類神經的損傷，其中股神經和坐骨神經是比較常見的髖臼骨折合并的神經損傷，并且股神經與坐骨神經損傷后對下肢功能影響較大，故重點要關注髖臼骨折是否合并有股神經和坐骨神經損傷。

1. 坐骨神經損傷：坐骨神經位于髖臼后方，在髖臼骨折中涉及髖臼后壁骨折及髖關節后脫位常會造成坐骨神經損傷。Giannoudis 等[9]總結歷年來的文獻報道，發現髖臼后壁骨折占髖臼骨折的 23.9%。這與髖臼骨折、髖關節脫位的損傷機制有關。當髖關節屈曲、內收時，受力常傷及后柱，并可發生髖關節骨折后脫位。髖關節過度內收、屈曲時一般會造成單純髖關節后脫位，而內收或屈曲較輕時，創傷暴力雖因股骨頭在髖臼后壁、后柱受阻而減少，但遇到較大暴力時常導致髖臼骨折，甚至在髖內收切線位擊碎整個后壁向后脫出，從而損傷坐骨神經[10]。

2. 股神經損傷：股神經由 L2～4神經根組成，在腰大肌與骼肌間穿出后經過腹股溝韌帶深面的肌間隙到達大腿，在其行進部位的骨折、病變容易造成股神經損傷[11-12]。髖臼部位行進的股神經位于髖臼前方。因此，當髖關節后伸外展時，易導致髖臼前柱、前壁骨折，從而造成直接的股神經損傷。因該處筋膜腔隙較致密，骨折后的血腫塊壓迫易導致股神經繼發性損傷[13]。臨床上髖臼骨折合并股神經損傷較少，但是如果髖臼骨折后出現股神經損傷癥狀應引起重視，以免耽誤治療。

三、臨床表現

1. 坐骨神經損傷：由于坐骨神經出骨盆后，腓總神經在外側，而髖臼骨折后移位的骨折片或股骨頭向內、向后、向上，首先刺穿或壓迫的就是腓總神經；而腓總神經從梨狀肌穿出時，較為牢固地固定于梨狀肌，受壓時可以移位的范圍小，同時腓總神經的纖維束較脛神經少、受結締組織的保護少，這是腓總神經易受損傷的原因，也是坐骨神經損傷的基礎機制[14-15]。而脛神經僅僅在坐骨大孔處受束縛，這使脛神經受壓時有更大的長度變化，所以脛神經受損時的程度相對較輕[16]。

坐骨神經損傷時主要表現為：( 1 ) 運動功能障礙：股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部肌肉全部癱瘓；( 2 ) 感覺功能障礙：除小腿內側及內踝處隱神經支配區外，膝以下區域感覺均消失。

2. 股神經損傷：股神經是腰叢的最大分支，由 L2～4前支后股組成，主要支配股四頭肌。股神經損傷后主要表現為伸小腿、屈大腿無力，不能登階梯和跳躍，容易跌倒，股四頭肌萎縮，膝反射消失，股前及小腿內側感覺障礙。

四、診斷

1. 坐骨神經損傷診斷：有明確的外傷史，大腿以下或膝以下肌肉癱瘓；神經分支支配區肌肉癱瘓。小腿以下區域部分感覺喪失。輔助檢查：肌電圖檢查可確診。

2. 股神經損傷診斷：有明確的外傷史，股四頭肌運動功能障礙或者股四頭肌麻痹，感覺功能喪失。輔助檢查：肌電圖上出現插入電位延長、纖顫，運動單位電位全部消失時，即表明出現去神經改變，可定性的判斷股神經損傷的程度。

五、治療及預后

1. 合并坐骨神經損傷：對于髖臼骨折、后脫位，合并坐骨神經損傷時是否需要手術治療仍存在爭議[17]。若骨折移位不大，不需手術治療，對神經損傷可暫行觀察，保守治療，不急于單為神經損傷而施行手術，經2～3 個月仍無恢復跡象者，再考慮手術探查；如髖臼骨折本身需要手術，則應行骨折的復位固定術，同時探查坐骨神經；當懷疑神經有可能嵌入骨折端間或已經斷裂，應手術探查；若坐骨神經壓迫癥狀呈持續劇烈疼痛，應立即手術探查；若髖臼骨折導致坐骨神經完全損傷，應立即手術探查修復，如果無法一期修復，可二期行神經移位修復，重建坐骨神經功能[18]。

術中探查觀察坐骨神經損傷程度對指導手術和判斷預后有一定意義[19]。神經未見明顯異常和僅有神經輕中度挫傷的病例，恢復都比較理想，手術中也不必過多的游離神經周圍組織，只需解除壓迫即可。而神經外膜出血和血腫形成，神經恢復較差，術中也需進一步探查神經。術中應保持患側屈膝 60° 以上和髖關節伸直或后伸位，避免過度牽拉坐骨神經，是減少神經再損傷的關鍵。術后縫合時，在鋼板等內固定物與神經之間要有軟組織作為襯墊。術后給予神經營養藥、電刺激、針灸等理療，早期行功能康復鍛煉。

2. 預后：坐骨神經損傷的預后與損傷的時間、類型、程度有關：( 1 ) 股骨頭后脫位、髖臼骨折移位的骨折斷端或骨片對坐骨神經形成壓迫，在股骨頭和骨折復位后壓迫即解除，神經功能恢復滿意；( 2 ) 脛神經損傷者術后恢復良好，合并腓總神經損傷者預后較差；( 3 ) 髖臼骨折的骨塊刺傷坐骨神經，術后可恢復部分功能；( 4 ) 術前判斷坐骨神經損傷需手術者，早期手術、早期功能鍛煉者，神經功能恢復較好；晚期特別是超過 3 個月者神經功能恢復較差；( 5 ) 坐骨神經挫傷重、腫脹嚴重、變性明顯、神經干內有血腫者，術后恢復較差。

3. 合并股神經損傷：對于股神經損傷的治療原則同坐骨神經損傷一樣，如果骨折移位不大，不需手術治療，對神經損傷可暫行觀察，保守治療，不急于單為神經損傷而施行手術，經 2～3 個月仍無恢復跡象者，再考慮手術探查。但是對于骨折無明顯移位，但存在血腫壓迫，導致神經麻痹或功能障礙，需及時行血腫清除，神經松解術。血腫壓迫、骨折、醫源性損傷是造成股神經損傷的常見原因，髖臼骨折并股神經損傷案例并不多見，臨床上對股神經損傷案例容易漏診，應在術前術后進行詳細的診斷，爭取早期修復治療股神經損傷。對于股神經嚴重的撕脫傷或斷裂的，一期無法行神經縫合術，二期可行閉孔神經移位修復股神經損傷[20-21]，臨床也可取得一定的效果，恢復患者部分膝關節功能。

六、總結

髖臼骨折臨床非常常見，是一種嚴重的髖部骨折。髖臼骨折常合并神經損傷，臨床較多見的是合并坐骨神經和股神經損傷。髖臼骨折合并神經損傷早發現、早診斷和早治療，對患者術后功能恢復尤其重要。早期診斷治療可較好恢復損傷神經功能，可明顯減少患者致殘率，提高患者生活質量。