骨盆骨折微創治療的研究進展

林建東 黎創立 賈兆鋒 胡新佳

作者單位：518020 深圳，暨南大學第二臨床醫學院

骨盆骨折的手術治療方式中，切開復位內固定為目前最常用的治療方式，現今臨床上常用微創手術對骨盆骨折進行治療，在進行微創手術前往往需要對骨盆進行閉合復位[1-2]。臨床上常通過手法復位或外支架牽引復位進行閉合復位。復位效果一般按照 Pastor 等[3]和 Matta[4]的影像學復位標準對其進行評分，優：移位 ＜ 4 mm；良：移位5～10 mm；可：移位 10～20 mm；差：移位 ＞ 20 mm。但不穩定骨盆骨折的手法閉合復位難度大，并且難以維持復位，因此，外支架牽引復位裝置逐漸成為骨盆骨折閉合復位的關鍵，骨盆復位裝置最早可追溯于 Matta 等[5]設計的髖部骨盆固定裝置，Lefaivre 等[6]又在此基礎上設計出Starr 骨盆復位架，還有學者研發出能夠在三維 6 個方向進行高難度復位動作的 301 骨盆解鎖復位系統[7]，有效提高了微創治療骨盆骨折的手術效率。而微創固定技術主要有外固定支架固定技術、釘棒系統固定技術、微創鋼板固定技術、微創經皮螺釘固定技術等。

一、外固定支架

長期以來，外固定支架固定都是針對合并有嚴重軟組織損傷的骨盆骨折的理想治療方法，也是緊急處理不穩定骨盆骨折的金標準[8]。由于外固定支架的結構和強度可隨時改變去適應特殊情況，因為具有較強的可塑性和適應性，可以在需要進行替代治療時易于拆卸，可遠離傷口，能夠減少對骨折周圍軟組織的損傷[9]，但外固定支架存在針道感染、固定物松動、鋼針斷裂等并發癥，造成患者的日常生活不便，也增加了護理人員的工作量，使術后護理變得愈加困難，并給患者帶來極差的治療體驗[10-11]。Queipo-de-Llano 等[12]認為外固定支架治療骨盆骨折簡便易行，手術時間較短，同樣可以使不穩定骨盆骨折達到愈合的效果，適合作為緊急處理的治療方式。?avu?o?lu 等[13]通過研究臨床發現在發生不穩定骨盆骨折的情況下，外固定支架可以快速穩定骨盆環。Tosounidis等[14]發現在多創傷情況下，外固定支架可作為確定的替代穩定方法，并能取得令人滿意的功能預后。Chaus 等[15]認為外固定支架費用昂貴，無法承受生理負荷和提供精確的復位保持。

二、釘棒系統固定

對于骨盆前環不穩的骨盆骨折，也可以選擇 Infix 微創治療。Infix 是一種利用釘棒系統在骨盆前方皮下內固定的治療方式，最早時由 Kutmer 等[16]發明并投入臨床使用，Infix 所用的內固定物由脊柱外科術中常用的椎弓根螺釘和醫用鈦棒組成，完全替換了原本的 Schanz 釘及連桿支架，將外固定支架創新地轉化成內固定支架，后來經 Vaidya等[17]通過研究骨盆的生物力學和解剖結構，對其進行改良后應用于治療骨盆前環損傷，并取得不錯的治療效果。至于 Infix 的適應證為：皮下脂肪明顯肥厚，使用外固定或其余內固定術操作難度較大，需替代治療；骨盆前環穩定性已破壞，但骨折移位不嚴重。Reichel 等[18]通過解剖研究 Infix 雖然與股外側皮神經處于危險距離范圍內，但與骨盆大多數關鍵結構保持安全距離。Wang 等[19]認為 Infix 治療不穩定的骨盆骨折具有快速、安全、療效好的優點，對于不能用骶髂螺釘治療的患者，Infix 是一種很好的替代治療。Vaidya 等[20]認為 Infix 是一種治療不穩定骨盆骨折有價值的方法，可以有效減少損傷和帶來較好的預后，但有一定的學習曲線并且有損傷股外側皮神經和二次手術的危險。Wardle 等[21]認為 Infix 治療不穩定骨盆骨折可以帶來令人滿意的影響結果和功能預后，并且可以減少并發癥發生。雖然釘棒系統對于不穩定骨盆骨折有較好的療效，將外固定轉換為內固定，減少了針道感染和增加了力學穩定性，但容易發生股外側皮神經損傷、不適宜用于偏瘦的患者等[22-23]，對術者要求較高，有一定的學習曲線。

三、經皮鋼板螺釘固定

采用小切口植入鋼板內固定也是一種微創治療方式，類似內固定支架的作用，主要適應證為骨盆前環損傷的骨盆骨折。但由于相同力矩的情況下，力臂比內固定支架要短，因此微創鋼板內固定的生物力學要優于內固定支架。田維等[24]認為微創內固定治療骨盆前環損傷具有手術損傷少、復位效果好、并發癥少以及療效好的優點，但要注意規避“死亡冠”，“死亡冠”為存在率 10%～30% 的解剖變異，是腹壁上血管與閉孔血管的變異交通。李尚政等[25]通過在大體標本上對照研究鋼板與釘棒系統的生物力學特點，認為微創鋼板和釘棒系統都能使骨盆前環重建穩定性，而且利用微創鋼板內固定恥骨聯合的生物力學穩定性要強于內固定支架。但臨床上，經皮微創鋼板固定由于操作不方便，難以做到真正的微創，并且有骨折復位不佳、易損傷重要神經血管的可能，對于合并腸梗阻或腹外疝的患者，有可能發生形成類似嵌頓疝樣的嚴重后果，壓迫股血管、神經，造成下肢功能障礙甚至壞死。

四、經皮微創通道螺釘固定

經皮通道螺釘技術也是如今臨床上治療不穩定骨盆骨折比較常用的微創技術，經皮微創通道螺釘治療的主要適應證為骶骨骨折、骶髂關節脫位及髂骨骨折[26]。因此對于損傷骨盆后環的骨盆骨折，經皮螺釘內固定為其首選治療方式。而螺釘不同的置釘方向并不會對骶髂螺釘的穩定性有顯著的影響，但為了增加螺釘的穩定性以及避免固定失敗必須進行解剖復位[27]。Acker 等[28]認為對于不穩定骨盆骨折，選擇經皮微創通道螺釘進行治療有不錯的效果，并能有效減少并發癥的發生。Shui 等[29]通過對照分析認為經皮微創通道螺釘固定是一種安全有效的治療方式，不僅有利于減少手術時間以及術中失血量，還能有效降低術后感染風險及縮短住院時間。梁軍波等[30]發現在 CT 引導下通過微創導向器用經皮微創通道螺釘對骶髂關節骨折脫位進行治療，術后骶髂關節復位質量優且螺釘穩定牢固，手術耗時短、術后并發癥少。陳同林等[31]通過微創通道螺釘對垂直不穩定型骨盆后環損傷進行治療，結果發現微創通道螺釘治療垂直不穩定型骨盆后環損傷可減少手術過程中對周圍軟組織以及骨膜所帶來的損傷，并能減少手術耗時及術中失血量，還能提供穩固可靠的內固定，以及減少并發癥發生的可能性，在掌握其適應證的情況下，利用經皮微創通道螺釘內固定技術對垂直不穩定型骨盆后環損傷進行治療可以取得令人滿意的療效。Eckardt 等[32]認為經皮骶髂螺釘治療老年患者不穩定骨盆骨折安全可靠，功能預后都能達到令人滿意的結果。水小龍等[33]對骶髂關節骨折脫位的病例進行回顧性分析，認為微創經皮螺釘內固定技術可以對絕大部分骶髂關節骨折脫位進行治療，并取得很好的療效，有利于手術耗時減少以及住院周期變短，并能有效減少術中失血量和術后并發癥發生的可能性。但微創經皮螺釘內固定之前，對需要骨折復位的骨盆進行閉合復位難度較大，仍然有部分患者閉合復位失敗而進行傳統的切開復位，因此有帶來二次傷害的可能。并且經皮前、后環固定技術往往難度較大，需要手術醫師熟練掌握前、后環螺釘進入通道的解剖，否則容易帶來固定失敗或損傷血管、神經等關鍵結構的后果。王富明等[34]通過Meta 分析研究前環損傷的骨盆骨折在微創手術治療后的并發癥，認為股前外側皮神經損傷和異位骨化是微創內固定治療骨盆前環損傷的常見并發癥，股神經損傷、術后愈合不佳及內固定裝置失去維持穩定性作用則較為罕見。

由于微創螺釘治療骨盆骨折，無論是閉合復位和閉合置針，難度都相對較高，為了解決這一難關，各種導航技術以及骨科手術機器人逐漸興起。Zhang 等[35]通過對照分析發現骨科機器人輔助下微創螺釘固定治療不穩定骨盆骨折可以顯著縮短手術時間、減少手術創傷，具有安全準確的優點，對推動骨盆骨折微創手術治療技術的進步有重大而深遠的意義。陳同林等[36]認為通過自制的骨盆微創通道器械建立微創骨盆通道輔助治療骨盆骨折脫位，可提高閉合置針的精準度和縮短手術耗時、降低術中使用 X 線透視的頻率。王軍強等[37]經研究發現基于 DCO ( 骨科損傷控制 ) 理論利用骨科機器人微創手術治療骨盆骨折可以提高手術療效、降低手術并發癥的發生率、縮短住院周期。王鑒順等[38]通過回顧性分析研究不穩定型骨盆骨折在術者通過利用 3D 打印技術經皮微創螺釘固定手術治療后的效果，發現 3D 打印技術可幫助術者深入獲知骨折的移位方式和移位程度，有利于提高閉合置針的精準度，盡可能地避免手術過程中一些不必要的損傷以及降低術中透視頻率，獲得更好的治療效果。

五、骨盆骨折微創治療的問題與展望

對于需要手術固定的骨盆骨折患者來說，微創手術治療和傳統的切開復位內固定都可以使骨折達到復位愈合，微創手術還可以減少手術對骨折周圍軟組織以及骨膜的損傷，有效避免重要神經及肌腱等關鍵解剖結構受損，帶來更好的治療體驗和更短的住院時間。但目前微創手術治療的適應證有限，對于復雜嚴重的骨盆骨折還不宜使用，并且有可能因為術中需要反復及大量透視而帶來損害；術前需要灌腸準備，術中容易損傷重要的血管神經等重要結構，尤其是對于體表標志不明顯不利于定位的肥胖患者，更容易影響微創治療的操作。因此骨盆微創治療往往對術者有較高的要求，導致術者的學習曲線長。但骨盆微創治療總體是發展趨勢的，不過骨科醫師不能一味地追求微創手術，需考慮患者的適應證以及自身的技術水平和患者條件，在醫療硬件設施水平滿足時，可借助計算機等導航技術或骨科機器人輔助微創治療骨盆骨折，為醫師以及患者帶來雙贏。