國際胰腺外科研究組(ISGPS)《胰十二指腸切除術后胰腺殘端消化道吻合重建共識》解讀

李慕行，修典榮

（北京大學第三醫院 普通外科，北京 100191）

胰十二指腸切除術仍為胰頭癌、膽總管下段癌、十二指腸乳頭癌等壺腹周圍惡性腫瘤以及部分良性腫瘤的主要手術治療方式之一。經過近百年的不懈努力，在大型胰腺中心，胰十二指腸切除術的術后病死率已降至3%～5%；但術后胰瘺發生率仍較高，現有報道多在10%～40%之間[1]。胰瘺被認為是胰十二指腸切除術的“Achilles Hill”，且胰瘺與腹水、再次手術、大出血、住院時間延長、再次入院以及死亡風險增加等均密切相關[1]。關于胰瘺的判定，目前普遍采用國際胰腺外科研究組（International Study Group of Pancreatic Surgery，ISGPS）在2016年提出的標準[2]：術后3 d及以上腹腔引流液淀粉酶大于本中心血淀粉酶正常值上限3倍即可診斷為胰瘺。根據其是否影響臨床治療及治療結局，胰瘺又被進一步分為生化瘺（biochemical fistula）和臨床相關胰瘺（B級和C級胰瘺）。生化瘺對預后沒有影響，無需特殊處理；B級胰瘺需留置腹腔引流管大于3周，或需要穿刺引流，或合并需要介入治療的出血；C級胰瘺指的是由胰瘺導致的器官功能衰竭、再次外科手術或死亡。胰瘺的危險因素可分為患者因素、胰腺因素、外科技術因素三方面，其中外科技術因素為外科醫師唯一可控制的因素。因此，進一步提高胰腺殘端消化道吻合重建技術，推廣普適性的外科原則，對于進一步降低臨床相關胰瘺發生率，改善接受胰十二指腸切除術患者的手術安全性具有極為重要的意義[3]。

基于此，ISGPS對1995年1月至2015年12月之間發表在PubMed和Cochrane數據庫中有關“胰腺殘端消化道吻合重建”的文獻進行總結分析，并在2017年發表《胰十二指腸切除術后胰腺殘端消化道吻合重建共識》[4]。本文將該共識要點總結如下。

1 胰腸吻合 vs 胰胃吻合

目前胰腺殘端消化道重建的手術方式主要分為胰腺空腸吻合（簡稱“胰腸吻合”）和胰胃吻合兩大類。1945年Whipple完成了首例現代意義上的胰十二指腸切除術，采用的是胰腸吻合；1946年Waugh等完成了首例胰胃吻合。胰腸吻合的理論優勢主要在于胰液直接排入空腸，更符合人體生理學特點，但對吻合技術要求更高[5]。根據ISGPS的調查，目前80%的胰腺外科醫師行胰腺殘端消化道重建仍采取胰腸吻合方式[6]。

胰胃吻合的理論優勢包括以下幾個方面：（1）酸性環境中胰酶失活，對吻合口腐蝕減輕；（2）胰腺和胃解剖位置接近，操作相對便利，吻合口張力更小；（3）胃壁血供相對豐富，吻合口血運更好；（4）胃壁比空腸壁厚，不易被縫線切割；（5）可以經胃管對胰腺殘端處有效減壓，吻合口有腫瘤復發時可經胃鏡評估吻合口情況等。胰胃吻合的不足之處，包括術后出血及外分泌功能不全。部分回顧性研究認為，胰胃吻合術后發生出血的概率要高于胰腸吻合[7]。這可能和在酸性條件下吻合口相對易發生潰瘍出血及胃腔內相對低凝環境有關。目前研究認為，胰胃吻合口出血大部分可經胃鏡的積極治療得到控制[8]。外分泌功能不全是胰胃吻合術后常見的遠期并發癥，其原因主要包括：（1）胰酶在酸性胃液中被滅活；（2）胰管可能被增生的胃黏膜或食物殘渣堵塞、被胃酸腐蝕而狹窄，將繼發胰腺實質萎縮并進一步破壞胰腺的內外分泌功能。

胰腸吻合與胰胃吻合兩種方式孰優孰劣，一直是胰腺外科領域的爭論熱點，目前尚無高質量臨床證據給出確切結論。現有的研究在患者選擇、胰瘺定義、手術細節等方面具有較大的異質性，薈萃分析等結果也不盡一致。幾十年來，不斷有學者分別對上述兩種方式進行改良，以期降低胰瘺發生率。

ISGPS共識推薦，在具體的病例中，建議充分理解各種術式的特點和適應證，掌握技術要點，更重要的是根據術中實際情況和術者自身的熟練程度，選擇合適的吻合方式，提高吻合質量[9]。

2 胰腺導管-空腸黏膜吻合 vs 套入式吻合

按吻合方式不同，胰腸吻合大致可分為胰腺導管-空腸黏膜吻合以及套入式吻合兩種。胰腺導管-空腸黏膜吻合的優勢在于其更符合生理學特點，吻合口易于愈合，不易發生胰管狹窄，且胰腺斷面與空腸內消化液接觸少，斷面被腐蝕導致出血及胰瘺的概率相對較低；但對于質軟、脂肪比例高、胰腺導管細的胰腺，胰腺導管-空腸黏膜吻合操作會比較困難，且容易誤傷胰腺實質，可能會增加術后胰瘺風險。

套入式吻合應用范圍相對廣泛，尤其適用于胰管較細、質地軟的胰腺。按胰腺殘端與空腸對合方式進行分類，套入式吻合可大致分為端端吻合和端側吻合兩種。端端吻合受到胰腺斷端大小與空腸直徑匹配度的制約，如胰腺殘端較大而空腸直徑較小，端端吻合無法套入，或引起吻合口張力過大，容易發生胰瘺。端側吻合對胰腺殘端大小和空腸直徑的匹配度要求相對低。套入式吻合的缺點在于，空腸袢內的腸液對胰腺斷面有腐蝕作用，存在引起胰腺殘端出血及胰管狹窄等風險[10]。

ISGPS提出，既往很多非隨機對照試驗提示，與套入式吻合相比，胰腺導管-空腸黏膜吻合后發生胰瘺的風險較低。然而，這些研究在胰瘺定義、患者入排標準、術中術后輔助措施（生長抑素類似物、胰管支架管使用）等方面均有較大差異，很難得出具有普適性的結論。Blumgart吻合是一種改良的胰腺導管-空腸黏膜吻合方式，自2000年被提出以來，Blumgart吻合方式被很多學者推崇[11]，其技術優勢在于：（1）貫穿胰腺全層與空腸漿肌層的“U”型縫合，可有效降低縫線對胰腺組織的剪切力，封閉胰腺殘端的細小胰管；（2）使胰腺創面與空腸漿膜緊密貼合，有效避免死腔形成；（3）胰腺貫穿縫合后的雙針再次與空腸前壁漿肌層縫合，可進一步對吻合口進行減張[10]。

自從Whipple完成了首例現代意義上的胰十二指腸切除術，胰腺外科醫師一直致力于胰腸吻合方式的優化[12]。總體而言，由于缺乏高質量的臨床研究證據，目前尚沒有關于胰腸吻合的標準化吻合方式。在大型的胰腺中心，胰腺導管-空腸黏膜吻合和套入式胰腸吻合都被廣泛采用。目前該共識更推薦，在專業化的大型胰腺中心，胰腺外科醫師在職業生涯前期可根據個人情況多次重復采用個人最熟練的吻合技術，有利于降低胰瘺發生率；對于經驗十分豐富的胰腺外科醫師而言，可因地制宜，根據具體臨床情況采取最適宜的吻合方式。

3 輔助措施

3.1 吻合縫線的選擇

胰腺組織質軟且脆，非針線一體的絲線縫合時，針道損傷大，絲線不可吸收，組織反應大，容易形成肉芽腫；相比之下，針線一體縫線損傷較小[9，13]。一項回顧性研究提示，合成的滌綸不可吸收線表面光滑，摩擦力小，適于連續縫合且使吻合口張力分布均勻，減少組織切割；與人工合成的可吸收線相比，沒有縫線再次吸收的過程，有利于降低胰瘺發生率[14]。

3.2 胰管支架管

胰管支架管的理論優勢在于：（1）將胰液引流至遠離吻合口的部位；（2）吻合操作時的引導作用，特別是在胰腺導管對空腸黏膜吻合時，能夠引導精準縫合。故胰管支架管在降低胰瘺發生率及嚴重程度方面的作用一直是胰腺外科醫師感興趣的問題。具體放置內引流支架管還是外引流支架管，目前仍存在爭議[15]。有研究認為，外引流支架管可導致胰液丟失[16]，不利于消化功能恢復以及水電解質平衡。目前已有很多關于這方面的RCT研究，但是由于研究異質性大，仍無高質量臨床證據支持使用胰管支架管，關于內引流支架管和外引流支架管孰優孰劣亦無定論[17]。

3.3 生長抑素類似物

近年來國內外相關研究對生長抑素及其類似物能否降低術后胰瘺的發生率仍具有較大爭議。部分學者認為，生長抑素及其類似物可抑制術后胰腺外分泌功能，從而降低胰瘺發生率[18]；部分學者則認為，生長抑素及其類似物可影響吻合口血運，且抑制腦垂體分泌促組織愈合的相關激素及因子如表皮生長因子，不利于吻合口愈合，使胰瘺發生率升高[19]。此外，該類藥物價格不菲，患者經濟負擔較重[20]。既往相關研究存在一些缺陷：（1）多為小樣本量研究；（2）不同研究中使用的具體藥物及劑量不完全一致；（3）入組患者接受的胰腺手術方式不統一；（4）研究終點不統一，對胰瘺的定義不統一。一項納入21項研究的Cochrane review認為，圍手術期生長抑素類似物可以降低圍手術期的并發癥發生率，但對胰瘺發生率的影響尚不確定[19]，目前學術界主流觀點也大致如此。

3.4 獨立腸袢行胰腸吻合

獨立腸袢行胰腸吻合的理論基礎在于分別使用獨立腸袢行膽腸吻合及胰腸吻合，與傳統的膽腸吻合和胰腸吻合共用一個腸袢相比，可以減少膽汁對胰酶的激活，從而降低胰瘺發生率，但另一方面延長了手術時間，增加了手術難度。目前已發表的研究之間異質性大，該方法尚未得到高級別循證醫學證據支持[21]。

3.5 預防性腹腔引流

預防性留置腹腔引流管有利于監測術后腹腔內情況，及時發現腹腔出血、胰瘺等，但腹腔引流也具有易形成腹腔感染通道、腹腔粘連等不足。因此近年來多采用相對個體化的策略，即對于胰瘺高危患者預防性留置腹腔引流管，而對于低危患者可早期拔除引流管，加快患者術后康復。目前有相當部分的學者建議，針對術后第1 天引流液淀粉酶低于5 000 IU/L的患者，采取術后第3天即拔除腹腔引流管的措施[22]。該策略在部分研究中也得到了印證[23]。

3.6 其他

有研究人員通過局部應用生物膠/補片堵塞主胰管，以降低術后胰瘺的發生率，但目前已報道的數項臨床研究均未得出陽性結果。也有部分學者使用肝圓韌帶包裹胰腸吻合口，以期降低胰瘺發生率，但相關臨床證據仍顯不足[24]。

3D腹腔鏡、達芬奇機器人等微創設備也在逐漸普及中，與傳統開腹手術相比，這些設備可提供更為清晰的手術操作視野，有利于吻合手術的精細操作[25]，但這些微創設備對降低胰瘺發生率的作用尚不確定。隨著相應手術開展例數的增多，相關高質量臨床證據的積累，未來會給我們一個答案。

4 小結

總體而言，針對胰十二指腸切除術后胰腺與消化道吻合重建，目前仍沒有公認的最佳吻合方式，用于預防胰瘺發生的各項輔助措施其真實效果也具有一定爭議。降低胰瘺發生率是胰腺外科醫師孜孜不倦的追求[26]，我們期待未來的高質量臨床研究能揭示更好的吻合方法及輔助治療措施。當前，我們應熟悉各項吻合技術特點，個性化選用最適于患者的吻合方式，以降低臨床相關胰瘺發生率，改善患者預后。