Rouviere溝引導下精準膽囊三角解剖技術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

滕達，許悅，楊青松，張文俊

（安徽醫科大學附屬滁州醫院 肝膽胰脾外科一病區，安徽 滁州 239000）

隨著腹腔鏡技術在臨床工作中的不斷發展，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）因具有創傷小、恢復快的優點，更加符合快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，已成為具有手術指征的膽囊良性疾病的首選術式。但在實際的臨床工作中，膽囊切除術的并發癥并沒有隨著手術技術的進步而有所降低，特別是膽囊切除術后的膽管損傷是頗為棘手的問題[1]。采取LC術后膽管損傷的風險較開腹手術增加了2～3倍[2]。做到精準解剖和顯露膽囊三角是預防LC術后醫源性膽管損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI）的關鍵舉措[3]。Rouviere溝作為肝臟表面重要的膽囊管解剖定位標志，對膽囊三角的精準解剖具有重要的指引作用[4-5]。因此，本研究分析采取Rouviere溝引導下的精準膽囊三角解剖和常規鈍性膽囊三角解剖在LC手術中的臨床效果，旨在為臨床工作中膽囊三角的精準解剖、減少手術并發癥提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2020年12月安徽醫科大學附屬滁州醫院肝膽胰脾外科一病區接受LC術的89例患者臨床資料。其中男37例，女52例；年齡17～85歲，中位年齡53歲。其中，膽囊結石伴慢性膽囊炎66例，膽囊結石伴急性膽囊炎17例，膽囊息肉6例。術中所見Rouviere溝為開放型66例（74.1%）、融合型12 例（13.5%）、缺失型11 例（12.4%）。術中所見膽囊管和肝總管的解剖關系：膽囊管右側匯入肝總管77 例（86.5%），膽囊管左側匯入肝總管6 例（6.8%），膽囊管和肝總管低位匯合4例（4.5%），膽囊管環繞膽總管2例（2.2%）。

按照LC術中膽囊三角處理技術的不同，分為研究組（實施Rouviere溝引導下的精準解剖，n=48）和對照組（實施傳統鈍性解剖，n=41）。兩組均采取LC術且術中無中轉開腹。兩組在性別、年齡、原發疾病分布、Rouviere溝分型、膽囊管和肝總管的匯合關系、血清膽紅素、轉氨酶、白細胞水平方面的差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。

表1 研究組和對照組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）經腹部超聲、腹部CT等影像學檢查提示膽囊良性疾??；（2）術前膽管無二次診療操作和手術治療；（3）術中經腹腔鏡證實膽囊三角無異常解剖變異；（4）膽囊三角解剖順利，術中沒有因病情需要行膽管探查、切開；（5）年齡≥18歲。

排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）術前行膽囊、膽管置管引流；（3）術中因病情需要行膽管探查、膽管切開。

1.3 手術方式

兩組均采用氣管插管全身麻醉。麻醉生效后，建立氣腹，壓力控制在12～14 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），采取三孔法操作。

1.3.1 精準解剖膽囊三角技術（研究組）：膽囊壺腹部向左下方牽拉平展膽囊前三角區域（Rouviere溝頂部與S4段底部的連線作為界限），貼膽囊壁銳性打開腹膜，擴大前三角區域面積，顯露膽囊管及膽囊動脈走行，由淺入深分離脂肪結締組織。將膽囊壺腹部向右上方牽拉，顯露膽囊后三角區域（Rouviere溝頂部與S5段底部的連線作為界限）。打開表面覆膜擴大后三角區域面積，分離脂肪結締組織。電凝剝離膽囊床下三分之一區域，循關鍵安全視野技術（critical view skill，CVS）辨清膽囊管是唯一匯入膽囊的膽管支，離斷膽囊動脈及膽囊管。操作見圖1～3。

圖1 Rouviere溝及其延長線定位膽囊管

1.3.2 傳統鈍性解剖膽囊三角技術（對照組）：常規分離膽囊管，先初步判斷走行方向，運用安全三角法分離，先電凝鉤緊貼膽囊壺腹部打開三角前后漿膜，吸引器鈍性推撥分離顯露出膽囊管和膽囊動脈，逐個離斷。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗的情況運用Fisher確切概率法，P＜0.05表示具有統計學意義。

圖2 Rouviere溝及其延長線定位解剖膽囊前三角

圖3 Rouviere溝及其延長線定位解剖膽囊后三角

2 結果

2.1 手術總體情況

研究組和對照組比較，手術時間更短、術中出血量更少，差異具有統計學意義（P＜0.05）；研究組術后放置引流管例數更少，術后第1天活動能力評分更高，術后住院時間更短（P＜0.05）。在兩組患者檢查、檢驗大致相同的情況下，研究組的總治療費用低于對照組（P＜0.05）。具體見表2。

表2 研究組和對照組術中及術后資料比較

2.2 兩組術后并發癥發生率

研究組共發生并發癥2例。其中，術后出血1例，二次手術探查證實出血原因為膽囊床小靜脈滲血，經鎖扣夾夾閉出血小靜脈和電灼膽囊床確切止血，治療后順利出院。術后膽漏1例，根據Strasberg分型為膽管A型損傷，經穿刺引流滲漏膽汁和鼻膽管引流，治愈出院，患者門診定期隨訪中，恢復良好。

對照組共發生并發癥11例。其中，術后出血5例，出血原因均為膽囊床小靜脈滲血，經鎖扣夾夾閉出血小靜脈和電灼膽囊床確切止血，順利出院。術后膽漏6例，根據Strasberg分型，其中膽管A型損傷4例，經穿刺引流滲漏膽汁和鼻膽管引流，治愈出院，門診隨訪患者恢復良好；另有C型損傷2例，均接受肝管空腸Roux-en-Y吻合術，待病情平穩后出院，患者門診定期隨訪中，恢復良好。

研究組的總并發癥發生率明顯低于對照組，[4.2%（2/48）vs26.8%（11/41），χ2=9.105，P＜0.05]，膽漏發生率明顯低于對照組[2.1%（1/48）vs14.6%（6/41），χ2=4.807，P＜0.05]，差異均具有統計學意義。研究組和對照組術后出血發生率比較無統計學差異[2.1%（1/48）vs12.2%（5/41），χ2=3.596，P＞0.05]。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，90%以上的膽囊良性疾病患者都可采用LC術[6]。LC術的關鍵點在于對膽囊三角的精準解剖：辨別膽囊管、肝總管和膽總管走行及三者匯合部位，辨別膽囊動脈的走行情況等。但是，患者若先天存在膽囊管解剖變異，如膽囊管在左側匯入膽總管、膽囊管環繞膽總管、膽囊管和膽總管匯合位置過低等，若合并急、慢性膽囊炎，致膽囊區水腫、炎性粘連，這些情況都會導致膽囊三角解剖困難，無法明確膽管的走行及匯合部位，增加IBDI的發生風險[7]。所以，精準解剖膽囊三角對于LC術的安全開展，特別是降低IBDI的發生具有重要的臨床意義[8]。

通常，LC術中膽管的解剖通過腹腔鏡直視下分離膽囊管。先初步判斷走行方向，通過電凝緊貼膽囊壺腹部打開三角前后漿膜，鈍性分離顯露出膽囊管和膽囊動脈，從而完成膽囊三角的解剖。這種“摸著石頭過河”的解剖方式無法準確地定位膽囊管和肝總管的匯合部，勢必會增加IBDI的發生概率。隨著對膽囊三角解剖的認識不斷加深，臨床醫師們注意到Rouviere溝可有助于膽囊管準確定位[9]。Rouviere溝直視下是一個“由肝門走向右側位于尾狀突前面的長約2～5 cm左右的裂隙”，是右側肝臟的唯一解剖學標志[10-11]。根據形態，Rouviere溝大致可分為開放型、融合型和缺失型。一般情況下，無論是腹腔鏡還是開腹膽囊切除術，在術中都可清楚辨識Rouviere溝，出現概率可達到73%～90%[12]。國內外有多項臨床研究認為Rouviere溝可作為膽囊手術的安全解剖定位標志。Shinde等[13]通過識別包括Rouviere溝在內的解剖標志，創建“膽囊后隧道”概念來處理LC術中可能遇到的包括冰凍膽囊三角在內的解剖難度較大的病例，無一例發生膽道損傷；王守軍等[14]收集整理750 例LC術病例資料，705 例患者存在Rouviere溝，并根據Rouviere溝為導向行LC術，術中僅有1例發生膽管損傷。還有學者認為，Rouviere溝引導定位LC術有助于減輕患者應激反應，可預防膽管損傷等并發癥的發生[15]。

結合國內外研究及臨床工作經驗，我們利用Rouviere溝作為解剖定位標志行LC術，通過和傳統解剖膽囊三角的LC術進行比較，得出如下結論：Rouviere溝作為右肝唯一的解剖學標志，出現概率高；通過Rouviere溝引導的方法實施LC術，可縮短手術時間，減少術中出血量，有利于患者術后快速康復。更重要的是，該方式可降低IBDI和術后出血的發生風險，提高了手術的安全性[16]，并且縮短了患 者的術后住院時間，降低治療費用。我們認為：通過識別Rouviere溝行LC術最大的優勢在于可以做到準確定位。因為膽總管常位于溝的下方，而膽囊管和膽囊動脈位于溝的上方。從Rouviere溝腹側平面的延長線上開始剝離，并確保始終在延長線之上，可避免游離位置過低造成的無法追蹤匯合部位甚至低位膽管損傷。明確膽囊頸部及膽囊管，進而游離出膽囊管和膽總管的匯合部，將膽囊前、后三角結締組織剝離，從而精準、安全地解剖出膽囊三角。手術過程中，建議以鈍性分離為主，主要利用吸引器的推撥分離膽囊三角內的脂肪組織[17]。分離時暫不離斷任何管道，待膽囊管充分游離，確認膽囊管周圍無其他管道后再行離斷。若患者Rouviere溝為缺失型，術者可憑借經驗建立“假想溝”作為參考，在“假想溝”的延長線上進行游離。如術中發現膽囊管存在解剖變異，Rouviere溝引導下的膽囊三角解剖同樣具有優勢[18]。因為在Rouviere溝及延長線上游離，多數情況下能發現膽囊管和膽總管的匯合部位，同時可避免游離位置過低或者過高的情況，即便存在膽囊管左側匯入膽總管的情況，也能保證安全游離。如游離過程中仍未發現匯合部位，則表明存在膽囊管和膽總管匯合位置過低或過高的情況，這時我們只需在Rouviere溝平面上下拓展，繼續游離，追蹤膽囊管和膽總管的匯合點，也可以做到安全游離。如膽囊管環繞膽總管，在Rouviere溝平面解剖出膽囊三角后，我們建議可以借助其他解剖標志如膽囊漏斗和膽囊管膽總管匯合部，明確膽囊管的位置及形態，從而完成膽囊管的離斷。

綜上所述，Rouviere溝作為人體的解剖學標志存在于大多數人群中，通過Rouviere溝的引導和定位，有助于臨床醫師明確LC術中膽囊管、肝總管和膽總管的解剖關系，精準解剖膽囊三角，減少術中出血和醫源性膽管損傷的發生，提高手術的安全性。同時，該方法也有利于患者術后康復，減少術后住院時間和治療費用，值得臨床上推廣應用。