醫改背景下醫院全面預算精細化管理研究

文/王鳳歌（天津市腫瘤醫院）

新的醫療改革將正式啟動深化中國醫療體制改革計劃，推出并實施“兩票制”方案和工資制度政策改革，標志著醫改新政向深入推進，以全面資金管理預算，在體現醫院經營職能的同時，有利于醫院降低成本。本文分析了我國醫院全面預算管理下醫療改革實施的困難和解決方案的新任務，滿足衛生部門發展的管理需要，促進公立醫院管理水平的提高。新醫改政策是解決這一問題的有效工具和關鍵舉措。

一、精細化管理的特點

精細化管理有三個明顯的特點：（1）精細化管理能顯著改善醫療體系的運行模式，當前，醫院需要對各個部門實行員工的績效管理以及考核等機制，上述機制直接會影響到醫院的精細化管理模式的效率，具體而言，當前對不同類別醫院政策進行管理考察，能夠對管理的對象進行歸類，從管理的對象而言，需要結合患者的病情以及用藥，采取精細化管理的方式，從而提升精細化管理的效率。（2）精細化管理能夠進一步提升醫院的管理水平[1]。手術治療方案需要結合病例的具體情況，那么當前精細化管理也需要結合病例的具體病情而定，比如說根據病人的就醫情況，作出相對應的精細化的管理方案，這樣就能夠為醫改背景下醫院全面預算精細化管理提供合理化的依據，精細的管理可以促進公立醫院的管理創新。精細化管理具有一定的靈活性，可以隨著管理層管理戰略的變化而變化，以實現不同部門之間的互動，確保公共部門全面預算精細化管理的效率和質量[2]。

二、當前公立醫院全面預算精細化管理中存在的主要問題

（一）全面預算精細化管理的職能效應不夠突出

綜合預算管理體系的職能效應的作用不夠明晰是當前行業面臨的現實問題。如在管理層因素中，近幾十年來公立醫院全面預算精細化管理存在的問題突出表現在：制度不科學、指標界定不科學、執行過程中缺乏嚴格約束和動態實時控制等，使預算控制流于形式，尤其是對全面預算精細化管理的戰略作用重視不夠；在意識層面因素上，新醫改政策的實施以及衛生體制改革的開始，對公立醫院的管理體制提出了更加明確的要求，這對公立醫院的生存和發展有著重大影響，其中相當一部分領導層對全面預算精細化管理不重視，只把全面預算精細化管理看作是經常化預算，醫院的現金流量在醫院資金的占用額度逐年快速增長這一現象，充分說明當前資金管理是當前醫院精細化管理方面的重點，醫院的主營業務等資金需要足以應付日常的支出，這是醫院精細化管理的大前提，假設沒有這一前提，就會導致全面預算精細化管理的職能效應不突出，從而影響到醫院開展精細化管理，對醫院的其他工作產生極為不利的影響。

（二）全面預算精細化管理制度性不強、方法滯后

就當前發展的需要而言，成本預算是醫院全面預算精細化管理的重要內容之一，醫院床位緊張、醫院藥品的增加、醫院服務項目價格調整，從而導致醫院以及各類的醫療機構出現的財務緊張等問題，究其原因，本文通過對相關文獻以及資料的查閱，得出其主要的原因是全面預算精細化管理的制度性不強，從而導致全面預算精細化管理的方式存在著低效化的問題。不同醫療服務財務和非財務資源綜合管理、公立醫院成本核算整體質量低下等，制約全面預算精細化管理的功能[4]。

（三）全面預算精細化管理的執行體系和信息化建設缺乏完善

全面預算精細化管理中的分析、獎懲模糊且形式化，再加上全面預算精細化管理實施系統電腦化、電子化等技術手段不夠，醫院成本信息準確性低，而相關數據的傳遞和協調效率不高，導致醫院全面預算精細化管理的實施相對缺失。在信息時代發展的背景下，建立科學嚴謹的綜合財務管理信息系統，是提高公立醫院績效管理的有效手段，對于未來的預算執行制度來說，為了建立全面預算管理體系，借助先進的信息技術和網絡技術，監測和糾正各部門、各環節和各機構在執行目標和預算標準方面的差異，使各部門能夠在數據管理系統的綜合平臺上對預算支出進行控制，能夠理解和實現預算指標的科學控制是全面預算精細化管理和信息化建設實施體系完善的管理工具和手段[5]。

三、醫改新形勢下醫院全面預算精細化管理創新的目標策略

（一）系統構建醫院全面預算精細化管理體系及制度

根據新醫改的政策要求，要盡快建立與之相適應的綜合財務管理體系，完善醫院資金綜合財務管理制度，強化內部預算控制，減輕新醫改對醫院的影響，建立全面的財務管理體系，解決醫療服務市場的更新和改革問題，在戰略層面鞏固全面預算精細化管理的基礎。一是在科學規范的財務體系框架下，優化醫院的整體財務管理。一般情況下，法人和機構的管理層承擔整體預算義務，并向主要職能部門、責任主體和員工提供充足的崗位配置；二是在“全面財務管理理論”和“新醫院財務制度”的基礎上，結合醫院的實際，明確預算支出的權限和職責，起草有關預算透明度、標準化和績效的具體制度規則和設計目標，可概括為“流程清晰、權責明確、科學監督、效率秩序”，在全面預算精細化管理的審議和執行過程中增強預算管理意識。建議在綜合財務管理與財務管理實踐之間建立有效聯系，對不同支出進行預算登記，控制總費用與預算，充分考慮職能與績效評價的關系，開展全面預算精細化管理，重點強調當前醫院的宏觀戰略，而這一戰略是與醫院的財務狀況有著極為密切的關系，因此，在當前系統構建醫院全面預算精細化管理體系以及制度等方面中，各家醫院以及醫療單位都應該注重醫院智能化開發，以及各個部門績效評價等問題，給出實施和運用激勵機制、計劃支出、注重效益的有效機制。值得注意的是，將全面預算精細化管理體系引入績效評價體系還存在一些缺陷，如準備階段不平衡。一年一次、一季一次進行精細化全面財務管理，納入公立醫院績效考核的財務管理框架條件和全面預算精細化管理水平難以實現，新醫改形勢下，需要引入醫院綜合管理體系績效框架模式、創新與目標戰略。

（二）對預算的編制和執行實施精細化程序控制

做好醫院管理工作，按照醫院全面預算精細化管理體系，加強編制、運行和評價系統的管理架構建設，要充分考慮醫院的經營實際和成本，與醫院的財務狀況相適應，緊密結合當前新醫改等各項目的背景，并充分突出醫療資源配置這一環節，緊緊圍繞優化醫療資源配置這一目標，提高醫療資產的使用效率，改善收入分配體系，以最大限度提高使用效率和經濟效益。各部門應密切合作，進行全面的考評。實行全面預算精細化管理時，責任主體和責任人應在確保醫院運行效率、有效組織、細致分析、嚴格控制、順利實施分析的基礎上，認真審查各部門預算執行中的責任目標，進行比例分析和比較分析，提高對失控問題的應對能力，確保預算執行良性循環。針對新形勢下的醫改，設計一套面向責任的全面預算考核制度辦法，創新考核環節，加強對預算編制、審查和執行的監督，以績效管理支持財務管理，健全評估機制，確保全面財務管理機制、有效有序推進。

（三）加強成本核算體系建設，提升資產管理水平

成本核算是醫院在資本運營中產生的一項具體性的工作，作為醫院，需要結合成本核算建設，這樣能夠顯著提升資產的管理水平，從而提高醫院資源管理的水平，并指定專門的人員，對成本核算中涉及的數據進行歸納以及統計，從而對藥品、主要耗材以及醫療服務價格實行公開檢查制度，增強收費管理的透明度。降低流通領域的投標價格和采購價格，縮短供應和采購周期，更接近實行“兩票”制，以量換價，有效控制資金成本，對醫院收入的提高進行大膽探索和借鑒，在成本體系建設的具體過程中，可以從完善成本管理體系、完善成本核算體系等方面，努力建立完善的成本核算體系，提升資產管理水平。作為醫院全面預算精細化管理等部門的工作人員，需要把握成本核算的具體原則，從成本核算中的具體項目出發，結合具體的項目要求，進一步對資產管理的方案進行動態性的調整，并為醫改背景下醫院全面預算的精細化管理提供合理依據。

（四）優化全面預算精細化管理的信息化路徑支持

本文針對目前公立醫院全面預算精細化和信息化管理過程中普遍存在的流程不完善、分析和控制功能不完善的現象，重點介紹了全面預算精細化管理信息化的發展路線圖。目前正在推廣的信息大數據、云計算系統架構的發展也是以大數據為基礎，有效地利用并充分考慮到大數據管理在預算管理中的作用，是公立醫院醫療改革中的一個重要方面。應以醫院財務體系為基礎，以財務綜合管理系統和會計電算化為基礎，結合實際情況完善預算管理信息資源，建立可靠、準確的預算數據支持平臺，在人員、資源等方面結合醫院管理和基礎設施建設等特點，準確收集和整合財務數據。有效地選擇財務軟件，借助于云計算理論和金融大數據、國家政策、醫療服務、金融風險、金融信用等，促進全面預算精細化管理，發布科研成果等信息，為醫院全面預算精細化管理的發展提供真正的延伸，為醫院全面預算精細化管理發展提供新的技術支撐。

（五）提升全面預算精細化管理意識

實現公立醫院的自主發展與更好發展，是醫改政策實施的核心。新型醫療體制的完善與改革，對推進全面預算精細化管理提出了重大挑戰。公立醫院在醫療改革的新形勢下，加快推進醫療衛生事業的發展，真正提高公立醫院的醫療質量，促進醫患關系和諧，為實現自身可持續發展創造良好條件，是公立醫院亟待解決的重要課題。從經濟的視角下，全面預算精細化管理是指導生產經營活動改進和調整的重要因素。這不只是資金問題，而是加速建立和創新符合公立醫院戰略發展目標的大規模擴展預算管理系統（模式）現實要求。隨著我國公立醫院改革的不斷深入，全面預算精細化管理必將對醫院的長遠發展起到戰略導向作用，全面預算精細化管理必將成為醫院內部管理的一種有效管理手段，國內一些大型企業和醫院已經在全面預算精細化管理中取得了一定的成功經驗，對醫院預算的控制以及評價分析的環節進行嚴格把握與監督控制，對醫院長期未回款項目，醫院的全面預算以及精細化管理部門需要對違規等醫療購買行為進行嚴格處理，發現一起，處理一起，這樣就能夠從源頭上遏制醫院違規治療、違規收費現象，提高醫院全面預算精細化管理的層次與質量，為醫院以及各類醫療機構的全面預算以及精細化管理等工作的開展提供合理化的建議。促使公立醫院逐步適應市場經濟的發展需要，把市場經濟規律納入醫院管理，推進公立醫院各項制度建設，提高公立醫院發展活力，把更好地為人民服務作為完善和推進公立醫院改革與發展的重要目標和途徑。

四、結論

醫療體制改革中，全面預算精細化管理的創新與發展是現代醫院管理的重要手段。通過對我國公立醫院整體管理存在的問題進行有效分析，并將此作為一種整體解決方案與公立醫院發展聯系起來。針對新形勢下的醫療改革，提出一系列適應醫院長遠發展的全面預算精細化管理改革的思路，為公立醫院全面預算精細化管理的發展提出研究方向，并在新醫改背景下，探討預算管理領域與醫院公共目標協同發展策略，為醫院未來的更好發展提供有效幫助。