改良內鏡輔助經橫結腸腔道取標本的腹腔鏡右半結腸癌根治NOSES術（改良CRC-NOSES-Ⅷ式C法）

寧英澤 劉軍廣 蔡云龍 饒小龍 戎龍 湯堅強

腹腔鏡手術在結直腸腫瘤的手術治療中已經得到了廣泛的應用和發展。隨著患者對術后生活質量需求的提高，經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）越來越多地被應用到腹腔鏡結直腸癌手術中［1］。不同于直腸癌手術標本可經肛門直接拖出，右半結腸由于距肛門較遠，且通常標本體積較大，行NOSES手術具有一定困難。目前已有經陰道或直腸取出右半結腸切除標本的報道，但上述方法需在陰道或直腸壁額外切口。為進一步減少手術創傷，本中心探索完成一例內鏡輔助下經橫結腸腔道取標本的右半結腸癌根治NOSES術（改良CRC-NOSES-Ⅷ式C法），現報道如下。

一、臨床資料

患者78歲，男性，身體質量指數（BMI）21.0 kg/m2。主因“橫結腸癌ESD切除術后半年”入院。ESD標本病理提示“橫結腸管狀腺瘤，Ⅱ～Ⅲ級，局灶腺體重度異型增生，并浸潤間質至黏膜下層，呈高分化腺癌，浸潤最深處深度約2.5 mm，距基底切緣最近處0.15 mm”。術前CT、血液檢查均未見明顯異常。

二、手術過程

1.術前準備

患者術前口服3袋復方聚乙二醇電解質散劑進行充分腸道準備。采用改良Lloyd-Davis體位，頭低足高15度，右側傾斜15度，常規5孔法置戳卡，觀察孔取臍下。

2.手術操作

探查腹腔未見明顯積液及腹膜種植結節。術中腸鏡檢查，見內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）術后瘢痕位于橫結腸近肝曲，結合術前病史及檢查結果，決定行腹腔鏡下右半結腸癌根治術。先取頭低足高、左側傾斜位，行尾側入路沿右側Toldt's筋膜間隙完成右側結腸系膜的游離。助手牽拉回結腸血管棘，于腸系膜上靜脈右側緣離斷回結腸動靜脈，并離斷右結腸動靜脈及結腸中血管的右側支；保留大網膜，游離結腸肝曲并與尾側入路會師，完整游離右半結腸。距回盲部近端10 cm回腸、腫瘤遠端5 cm橫結腸處內鏡下使用直線切割縫合器分別離斷腸管。

3.標本取出

術中腸鏡進鏡至橫結腸斷端，腸鏡下稀碘伏水沖洗橫結腸腸腔并吸凈腸液及氣體，緊鄰閉合釘處切開橫結腸殘端。經戳卡置入一長約50 cm捆綁帶，一端縫扎于右半結腸標本結腸斷端，另一端用腸鏡異物鉗夾住，緩慢退鏡，先將捆綁帶經左半結腸拉至肛門口，助手配合牽拉捆綁帶和右半結腸標本，經橫結腸緩慢經肛門拉出標本，見圖1A～1D。腸鏡取標本時間約20分鐘。

4.消化道重建

直線切割縫合器再次封閉橫結腸斷端（圖1E），行回腸橫結腸Overlap吻合（圖1F），0/3 V-loc線關閉共同開口，并行漿肌層縫合加固吻合口與盲端。經戳卡孔置入引流管于吻合口附近。

圖1 經橫結腸腔取右半結腸標本及消化道重建。1A：打開橫結腸斷端；1B：縫扎標本結腸斷端與捆綁帶；1C：腸鏡異物鉗鉗夾捆綁帶；1D：開始牽出標本；1E：閉合橫結腸開口；1F：橫結腸回腸Overlap吻合

5.術后恢復情況

手術時長210 min，術中出血20 mL。術后第一天下床活動，第二天排氣，第三天飲水進要素飲食，逐漸過渡至半流食，術后第八天出院，切口和吻合口愈合良好，見圖2。術后病理：ESD創面未見腫瘤殘留，淋巴結均未見腫瘤。

圖2 患者術后腹壁圖像

三、討論

近30余年，隨著腹腔鏡手術技術的不斷發展，創傷更小、術后恢復更快的腹腔鏡結直腸癌根治術已逐漸成為常規術式。結直腸NOSES手術通過包括肛門和陰道在內的自然腔道取出切除標本，有效避免了腹壁的額外切口。這在腹腔鏡微創手術的基礎上進一步“微創”，減少了術后切口疼痛、感染等常見并發癥，有助于患者早日下床活動，更快速地恢復胃腸道功能，從而縮短住院時間［2］。

近年來，已有不少中心進行了右半結腸癌NOSES手術的嘗試。在女性患者中，陰道可作為標本取出的通道，但需在陰道后壁做一約5 cm切口［3］，這可能造成盆腔感染及術后陰道瘺等并發癥［4］，以及可能有對性功能造成影響的擔憂［5］。而對于男性患者，經直腸取出標本成為NOSES手術的常見途徑，這需要面臨直腸切口出血、吻合口不愈合等風險［6］。

腸鏡輔助下經橫結腸取標本在良性右半結腸切除術中已有相關報道，國內部分學者將其用于結腸癌根治術［7］。但腸鏡取標本極為困難，對腫瘤的大小和BMI要求較高。本例將取標本方式進行改良，采用較長的捆綁帶與結腸斷端縫合固定，用腸鏡異物鉗將捆綁帶拉出肛門外，經肛門牽拉捆綁帶，從而將右半結腸標本取出。該方法比常規用腸鏡異物鉗直接取標本的可操作性更強，取標本時間也明顯縮短。

本例NOSES手術同樣面臨無菌、無瘤原則的考驗［8-9］，針對腸鏡輔助右半結腸癌NOSES術，我們建議采取相應的措施來進行無菌無瘤操作，避免術后出現腹腔感染和種植轉移，包括：（1）充分的術前腸道準備；（2）內鏡輔助牽出捆綁帶時注意內鏡不進入腹腔，污染視野；（3）嚴格控制手術指征：低BMI，系膜及腸管不肥厚，腫瘤直徑小于3 cm，建議T2N0分期以下；（4）全腔鏡下消化道重建防止消化液外溢，污染創面。本例選擇的是ESD術后早癌標本，拖出時未使用保護套，此為該術式需要進一步改進的地方。若為進展期腫瘤，應使用保護套包裹標本，以減少腫瘤播散風險。對于標本腫瘤較大或腸管較粗者，可事先碘伏潤滑乙狀結腸腸道，以減少拖出阻力。拖出時若捆綁帶不慎脫落，可選擇腸鏡下用異物鉗繼續將標本取出。

綜上，改良內鏡輔助下經橫結腸腔道取標本的腹腔鏡右半結腸癌根治術安全可行，但應嚴格把握適應證，其對術后的近期和遠期療效的影響還有待進一步擴大樣本量進行對照研究。