固體食物飲食聯合腹腔引流管間斷沖洗治療直腸癌術后吻合口漏的療效觀察

駱霞崗 陸晨 馬翔 魯明 沈健 董小剛 周菲 趙慶洪 張建平 喻春釗

外科手術是直腸癌綜合治療的基石，目前直腸癌手術后復發率顯著降低，生存期明顯延長[1]，但手術后并發癥發生率卻沒有明顯改善。吻合口漏是直腸癌術后嚴重的并發癥之一，不但增加患者痛苦、降低患者生活質量，還延長患者住院時間和增加醫療成本[2]。如何處理直腸癌術后吻合口漏一直是外科醫生面臨的難題，本研究回顧性收集2015年1月至2018年9月于南京醫科大學第二附屬醫院普外科行直腸癌根治術（Dixon術式）的152例患者資料，對術后出現吻合口漏的12例患者行固體食物飲食聯合腹腔引流管間斷沖洗治療，療效尚好，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本研究回顧性收集2015年1月至2018年9月于南京醫科大學第二附屬醫院普外科行直腸癌根治術的患者資料。納入標準：（1）術前病理確診且為單一直腸癌患者；（2）行根治性手術（直腸前切除術Dixon術式）；（3）擇期手術；（4）術前影像學檢查無遠處轉移；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病者；（2）有遠處轉移；（3）術前接受過新輔助化療或局部放射治療。依據上述標準，本研究共納入152例患者，其中男性患者100例，女性患者52例；低位直腸癌42例，中高位直腸癌110例；術后病理TNM分期0期9例，Ⅰ期30例，Ⅱ期49例，Ⅲ期64例。

二、手術方式

所收集病例均遵循全系膜切除原則行直腸癌根治術（Dixon術式），術中留置硅膠引流管及橡膠引流管，橡膠引流管修剪為雙側孔，側孔數目10～12個，與硅膠引流管共同放置于吻合口背側，兩管互有交叉，不關閉盆底腹膜，橡膠引流管和硅膠引流管經左側穿刺孔引出體外并固定于腹壁，術中不放置肛管。手術方法：開腹直腸癌根治術（9例，5.92%）、腹腔鏡輔助直腸癌根治術（135例，88.82%）、全腹腔鏡直腸癌根治術（8例，5.26%）。

三、吻合口漏診斷標準

吻合口漏是指由于結腸與直腸或結腸與肛門吻合處腸壁完整性缺失而導致腸腔內外相通[3]。術后具有下列癥狀之一時，診斷為吻合口漏：（1）持續腹痛、腹脹、發熱，腹膜炎；（2）腹腔/盆腔引流管、手術切口或經陰道排出氣體、膿性或糞便樣液體；（3）影像學檢查證實吻合口附近盆腔膿腫；（4）造影見造影劑從漏口外漏或者從引流管流出；（5）指檢或再次手術證實吻合口缺損或裂開[4]。

四、吻合口漏治療

（一）基礎治療

1.吻合口漏一旦診斷明確，不行胃腸減壓，但禁食禁水，行深靜脈置管，腸外營養支持，糾正患者貧血、低白蛋白血癥、水電解質及酸堿平衡紊亂，同時針對患者既往基礎疾病，如糖尿病、心腦血管疾病等進行有效治療。

2.腹腔引流液行細菌培養加藥敏試驗。在藥敏試驗結果出來之前，經驗性地使用抗生素，藥敏試驗結果出來后，根據藥敏試驗結果調整抗生素，維持足夠有效的抗菌治療。

（二）腹腔引流管沖洗間斷引流

除了維持上述基礎治療外，嚴密觀察患者腹腔引流管引流通暢情況及肛門排氣狀況；監測患者生命體征，如體溫、心率、血壓、腹部有無壓痛、反跳痛以及患者白細胞計數、中性粒細胞比例及C反應蛋白等。如患者腹腔引流管引流通暢，無發熱及腹痛狀況，不行沖洗，保持腹腔引流管引流通暢即可；如發現腹腔引流管引流不暢，間斷予以少量生理鹽水50 mL～100 mL自硅膠引流管低壓低速沖洗，避免沖洗速度過快致使炎癥擴散或者漏口擴大，原則是使橡膠引流管及硅膠引流管通暢即可。待患者逐漸正常飲食和排便，無發熱、腹痛及血常規正常后，逐漸退管，直至完全拔除腹腔引流管。

（三）飲食管理

吻合口漏診斷明確后立即禁食禁水，腸外營養支持。患者肛門恢復排氣后，不急于開放飲食，視腹腔引流液性質及量，在吻合口漏發生后5～11天，逐漸開放患者飲食，飲食以高熱卡、高蛋白類固體食物為主。第一天進食量為日常需要量的1/3，分6～8次進食，不足熱卡量及液體量經由靜脈補充，隨后進食量逐漸加量，補液量視進食量逐漸減少，直至正常飲食。過程中定期檢測患者血常規及生化指標，及時調整補充缺乏的電解質、維生素及微量元素。

結 果

共152例患者行直腸癌根治術，術后有14例患者出現吻合口漏（見表1），其中A級吻合口漏7例，B級吻合口漏5例，C級吻合口漏2例。吻合口漏發生于術后第3～9天，其中12例患者腹腔引流管引出糞便樣物，2例患者腹腔引流管引出渾濁樣液體伴有發熱，經肛門行碘佛醇造影及CT平掃證實吻合口漏，3例患者有輕度局限性下腹部疼痛及反跳痛，14例患者均行腹腔引流液細菌培養，均培養出大腸埃希氏菌。

表1 14例吻合口漏患者的情況

2例患者接受再次手術治療，1例行末端回腸造口，1例行結腸造口。12例患者經過20～35天非手術治療后，患者下腹部疼痛及反跳痛等癥狀和體征消失，無發熱，血常規大致正常，飲食由高熱卡、高蛋白類固體食物逐漸過渡到正常飲食，排氣及排便功能無異常，順利拔除腹腔引流管后出院。出院后隨訪6～12個月，均未有異常。

討 論

吻合口漏是直腸癌術后最為嚴重的并發癥之一，文獻報道其發生率在2.4%～15.9%之間[3]。吻合口漏不僅能夠引起局部復發、降低總體生存率[5]，還導致住院時間延長、醫療費用以及死亡率增加[6-8]。引起直腸癌術后吻合口漏的原因是多方面的，既有患者本身的因素，也與術前準備、手術技術、術后引流等多種因素有關[9]。近端結腸或回腸造口是最常用的預防直腸癌術后吻合口漏的方法，但它需要二次手術，除了增加患者的經濟負擔外，還可能產生更多的并發癥[10]，且有研究指出末端回腸造口僅能降低吻合口漏后腹盆腔感染的嚴重程度，并不能有效降低吻合口漏的發生率[11]。因此，對于一些特定人群，如高齡合并糖尿病、心腦血管疾病等嚴重基礎疾病的直腸癌患者，術中行預防性造口以期望降低吻合口漏的風險并不是合適的選擇，后期預防性造口回納手術可能因為患者自身條件不具備而無法進行，致使臨時性造口變成永久性造口。鑒于大約有63%～95%的直腸癌術后吻合口漏患者需要接受再次手術治療[12-13]，因此如何在不進行再次手術的前提下，通過通暢引流、加強營養等非手術治療措施，達到促進吻合口漏的愈合顯得尤為重要[14]。

一旦發生吻合口漏，充分通暢的引流是治療的基礎和關鍵，直腸癌術后引流管留置方式最為常見的是經肛門置入及經腹腔置入。有研究結果顯示經肛門置入引流管可更好地預防吻合口漏的發生及降低吻合口漏后的再手術率[15-17]，但此結論存在爭議，Tamura等[18]在一項納入157名患者的多中心隨機對照試驗中發現經肛門置入引流管對預防直腸癌手術后吻合口漏并沒有顯著的益處。在另一項納入494例患者的多中心隨機研究的結果顯示，與直腸癌術后放置盆腔引流管組相比，不置引流管組的吻合口漏、再手術率、盆腔感染和住院時間沒有差異，直腸癌術后留置盆腔引流管并沒有給患者帶來任何益處[19]，但這個觀點同樣引發眾多爭議[20-21]。Rondelli等[22]在研究發現，與未留置腹腔引流管的直腸癌術后患者相比，留置腹腔引流管可顯著降低吻合口漏的發生率和再手術率。因此直到現在，即使基于許多研究數據質疑直腸癌術后預防性留置腹腔引流管的情況下，眾多外科醫生仍然繼續在直腸癌術后常規留置腹腔引流管[23]。

腹腔引流依據其原理分為兩種：被動性引流和主動性引流。被動性引流是利用引流管與腹腔內流體的壓力差和（或）重力作用使液體沿引流管流出腹腔，引流管在引流過程中可以直接封閉，避免通過引流通道引起的細菌感染，缺點是容易被網膜包裹堵管；而主動引流是利用外源的負壓吸引裝置將液體吸除，由于有負壓的作用，主動引流能使大網膜或小腸更早的堵塞引流管，另外，由于主動引流空氣不斷吸入腹腔，增加了引流通道導致的腹腔感染可能，目前主動引流的外套管質地較硬，有壓迫腸壁引起腸梗阻或者腸壁缺血致腸穿孔壞死的可能。被動性引流目前是國內最常用的引流方式[24]。本組患者均無預防性留置主動性引流管，即雙套管，而是行被動性引流，留置橡膠管及硅膠管引流管各一根，置入盆底最低處，橡膠引流管增加側孔數量，兩管于吻合口背側互有交叉，做到互通，以便出現吻合口漏或者堵管后，能夠通過其中一根引流管沖洗，另一根引流管引出沖洗液。本組12例直腸癌術后吻合口漏患者引流均通暢，部分患者出現堵管狀況后，經過間斷低壓低速沖洗后，引流管均能保持引流通暢。

傳統經驗認為，包括直腸癌在內的胃腸道腫瘤患者術后在胃腸功能恢復之前，特別是直腸癌患者術后出現吻合口漏以后，只能依靠腸外營養提供營養支持。但目前有臨床研究發現，術后早期腸內營養患者不僅耐受性好，還可以維持腸黏膜屏障，改善血流量，減少蛋白質分解代謝和術后感染并發癥，促進吻合口愈合，縮短住院時間[25]。原因除了早期腸內營養能夠改善患者蛋白質代謝、抑制分解、加快傷口愈合有關外[26]，更重要是結直腸手術后攝入的膳食脂質、蛋白質和肽類通過釋放膽囊收縮素刺激自主神經系統，觸發炎癥細胞內通路，導致炎癥介質釋放減少，抑制了吻合口周圍炎癥反應[27-28]。目前關于術后最初開始口服何種飲食種類的研究較少，但相對于液體飲食，固體或者半固體飲食由于其固態或半固態的粘度，可延遲排空，明顯減少腹瀉癥狀[25，29]。本組吻合口漏患者在吻合口漏診斷明確后5～11天逐漸開放固體飲食，目的是利用固體飲食粘度，促進大便成形，減少經漏口漏出糞便量，等待吻合口與周圍組織粘連、愈合，在進固體飲食過程中，總體原則是進食后第一天進食量為日常需要量的1/3，分6～8次進食，不足熱卡量及液體量經由靜脈補充，隨后進食量逐漸加量。有關進食食物種類、量與營養指標之間的關系，以及是否會導致腹瀉和腹瀉的次數尚待進一步研究。

吻合口漏依據其臨床表現及嚴重程度分為A級、B級和C級，在本組14例吻合口漏患者中，A級吻合口漏7例，B級吻合口漏5例，C級吻合口漏2例。其中12例A級和B級吻合口漏患者經過上述治療后愈合出院，但B級吻合口漏患者治療時間較A級吻合口漏患者明顯延長。本組的2位C級吻合口漏患者，在上述非手術治療過程中，癥狀無改善且逐漸加重，及時中止，再次行手術治療。因此對于C級吻合口漏患者，不宜行固體食物飲食聯合腹腔引流管間斷沖洗來治療吻合口漏。需要指出的是，吻合口漏的治療病程時間長，病情變化多，在治療過程中嚴密觀察患者腹部體征、引流管是否通暢極為重要，不可一成不變，需針對患者病情變化及時做出治療調整，如果引流量逐漸增多，出現了彌漫性腹膜炎，或者非手術治療無明顯好轉，應積極轉為手術治療。

綜上所述，本組吻合口漏非手術治療一方面降低了患者醫療成本，另一方面也避免了腸外營養存在的靜脈導管并發癥、營養物質缺乏和各種代謝性并發癥[30]，同時，也緩解了患者長時間不能飲食和面對引流管引流出糞便樣液體的緊張心理，減輕了患者焦慮和恐懼，為直腸癌術后吻合口漏的治療提供一種新的方法，具有一定的臨床意義和價值，值得推廣應用。