機(jī)器“吃人”背后的警與思

文/潘亮

機(jī)械傷害是日常生產(chǎn)過程中最常見的傷害之一，隨著科技不斷進(jìn)步，各行各業(yè)的機(jī)械化程度不斷提高，機(jī)械傷害事故發(fā)生概率也隨之減少，但安全生產(chǎn)沒有“萬無一失”，只有“一失萬無”，在得到高效率生產(chǎn)和高質(zhì)量產(chǎn)品的同時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)防生產(chǎn)設(shè)備成為“吃人”機(jī)器。要做到安全生產(chǎn)，就必須繃緊安全這根弦，絕不能以身犯險(xiǎn)，必須了解危險(xiǎn)因素，避免稀里糊涂“踩雷”，必須遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格按照“套路出牌”。本文介紹的此起機(jī)械傷害事故，值得警醒和反思。

事故情況

2021 年4 月4 日凌晨，某彩印包裝有限公司在生產(chǎn)過程中出現(xiàn)模切機(jī)卡紙情況，操作人員在嘗試多種辦法無果后，進(jìn)入機(jī)床內(nèi)部進(jìn)行清理，在清出兩張卡住的紙坯后，模切機(jī)收紙平臺(tái)恢復(fù)上升運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致操作人員頸部被卡，造成1 人死亡。

某彩印包裝有限公司事故現(xiàn)場(chǎng)的自動(dòng)壓痕模切機(jī)

經(jīng)調(diào)查，本起事故的主要原因是操作人員違反作業(yè)指導(dǎo)和安全操作規(guī)程作業(yè)，在排除設(shè)備故障前未切斷設(shè)備電源，盲目進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部清除卡紙；該公司安全教育培訓(xùn)流于形式、走過場(chǎng)，培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，未對(duì)所操作機(jī)械設(shè)備的安全知識(shí)、隱患風(fēng)險(xiǎn)以及防護(hù)措施開展針對(duì)性培訓(xùn)，也未對(duì)設(shè)備危險(xiǎn)因素進(jìn)行辨識(shí)，且未采取有效防護(hù)措施，導(dǎo)致事故發(fā)生。

事故教訓(xùn)

上不好安全培訓(xùn)課，付出的就是生命代價(jià)

在事故調(diào)查階段，調(diào)查人員就企業(yè)的安全培訓(xùn)情況作過專門了解，一方面，企業(yè)員工告知開展過安全培訓(xùn)，卻對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容“一問三不知”；另一方面，企業(yè)拿得出培訓(xùn)資料臺(tái)賬，卻很難找到具有實(shí)際意義的“真材實(shí)料”，安全培訓(xùn)走過場(chǎng)問題顯而易見。此次發(fā)生事故的自動(dòng)壓痕模切機(jī)為該公司2018 年購(gòu)入，工作原理與公司現(xiàn)有模切機(jī)類似，但自動(dòng)化程度更高，公司未對(duì)操作人員開展專項(xiàng)培訓(xùn)，操作人員以原有經(jīng)驗(yàn)直接上崗，為事故的發(fā)生埋下禍根。此外，在事故發(fā)生時(shí)，被卡人員有過短暫呼救，但先期趕到的人員沒能開展有效救援，企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案成為一紙空文。

守不住制度和規(guī)章，越過的就是生命紅線

企業(yè)針對(duì)自動(dòng)模切機(jī)編制的作業(yè)指導(dǎo)書和安全操作規(guī)程明確規(guī)定，作業(yè)過程中需對(duì)設(shè)備及部件進(jìn)行調(diào)整、緊固等操作時(shí)，必須停車、停電操作，以免發(fā)生機(jī)械及工傷事故。然而操作人員未遵守停車、停電規(guī)定，直接進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部維修，違反了《安全生產(chǎn)法》（2014 版）第五十四條規(guī)定：“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。”（新修改后的《安全生產(chǎn)法》于2021 年9 月1 日起施行）值得注意的是，該事故違規(guī)操作人員是事故車間主管而非發(fā)生事故設(shè)備的機(jī)長(zhǎng)，因設(shè)備機(jī)長(zhǎng)請(qǐng)假回家，且他之前操作過此類機(jī)床，故當(dāng)天他臨時(shí)代班，存在交接班制度落實(shí)不到位的問題。

看不出風(fēng)險(xiǎn)和隱患，等來的就是事故發(fā)生

從事故現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻中看出，操作人員進(jìn)入設(shè)備內(nèi)部時(shí)未有格柵網(wǎng)或擋板等物理隔離，同時(shí)在設(shè)備上也未見“機(jī)械傷害”等安全警示標(biāo)志，足以見得該企業(yè)安全部門在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控、隱患排查治理等方面存在較大工作漏洞。此外，企業(yè)購(gòu)買新設(shè)備時(shí)，需要辨識(shí)在采購(gòu)、安裝、調(diào)試、驗(yàn)收及使用中的風(fēng)險(xiǎn)，作出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，制定有效的控制風(fēng)險(xiǎn)措施后才可投入使用。該公司新設(shè)備落地后，安全部門未及時(shí)對(duì)設(shè)備危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效辨識(shí)，也就無從談起針對(duì)危險(xiǎn)因素采取的防控措施，殊不知一張警示標(biāo)志、一道隔離網(wǎng)、一塊擋板有時(shí)就是保障員工生命安全的有效屏障。

事故啟示

多措并舉切實(shí)擴(kuò)大安全培訓(xùn)實(shí)際成效

《安全生產(chǎn)法》（修正案）第二十一條第（三）項(xiàng)明確要求“組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。”一是抓緊關(guān)鍵少數(shù)，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員必須按照規(guī)定自覺接受安全培訓(xùn)，努力充實(shí)自身安全知識(shí)庫(kù)，同時(shí)注重特種作業(yè)人員管理，要求必須持證上崗作業(yè)；二是突出規(guī)章制度，強(qiáng)化對(duì)一線員工的管理制度和作業(yè)操作規(guī)程培訓(xùn)，完善考核標(biāo)準(zhǔn)，樹立員工規(guī)矩意識(shí)，給安全生產(chǎn)拉上保險(xiǎn)栓；三是保證培訓(xùn)投入，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要高度重視安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作重要意義，建立安全教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，打好算盤算好賬，切莫忽視安全生產(chǎn)隱形效益；四是創(chuàng)新形式內(nèi)容，堅(jiān)決不搞“大呼隆”“蜻蜓點(diǎn)水式”的安全培訓(xùn)，通過制定完善的培訓(xùn)計(jì)劃，提出明確的培訓(xùn)目標(biāo)，開展分類、分級(jí)、分重點(diǎn)、分階段的多形式、貼實(shí)際的培訓(xùn)教育，逐步改變針對(duì)性不強(qiáng)、內(nèi)容空洞、形式單一的不良現(xiàn)狀。

同頻共振扎實(shí)提升應(yīng)急救援能力水平

應(yīng)急管理是安全生產(chǎn)的最后一道防線，一場(chǎng)科學(xué)有序的應(yīng)急救援可以有效降低事故危害和等級(jí)，減少損失和傷亡。從現(xiàn)實(shí)情況來看，雖然提升救援能力和水平不可能一蹴而就，但在國(guó)家層面，已組建應(yīng)急管理部，建立體系、明確職責(zé)、加大投入、構(gòu)建區(qū)域協(xié)作機(jī)制，已取得積極成效，而作為事故的“當(dāng)事人”，企業(yè)應(yīng)急救援能力提升工作卻“步履蹣跚”。要在“實(shí)”上下功夫，編制應(yīng)急救援預(yù)案和專項(xiàng)處置方案要“對(duì)癥下藥”，貼合生產(chǎn)實(shí)際，優(yōu)化應(yīng)急演練內(nèi)容，側(cè)重關(guān)鍵裝置、重點(diǎn)部位的處置要點(diǎn)，杜絕“拍照留痕、心中無痕”的無效演練；要在“專”上做文章，加大應(yīng)急經(jīng)費(fèi)投入，購(gòu)置一批符合自身情況的物資裝備，建立專兼職救援隊(duì)伍，重點(diǎn)長(zhǎng)期培養(yǎng)，使其熟練掌握本單位應(yīng)急處置程序、安全生產(chǎn)規(guī)程和自救互救常識(shí)，減少企業(yè)事故損失。

依法依規(guī)大力推進(jìn)“雙控機(jī)制”落地生根

建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，既是基于安全工作新形勢(shì)下的創(chuàng)新之舉，也是企業(yè)打破安全管理困境的現(xiàn)實(shí)之需。2021 年9 月1 日實(shí)施的《安全生產(chǎn)法》（修正案），其修訂亮點(diǎn)之一就是增加了“雙重預(yù)防機(jī)制”相關(guān)內(nèi)容，例如，第四條增加了“構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制”。第二十一條第五項(xiàng)修訂后為“組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。”第一百零一條新增第四、第五項(xiàng)內(nèi)容“（四）未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度或者未按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)管控措施的；（五）未建立事故隱患排查治理制度，或者重大事故隱患排查治理情況未按照規(guī)定報(bào)告的。”從總體原則到企業(yè)義務(wù)，再到法律責(zé)任，《安全生產(chǎn)法》（修正案）全方位壓實(shí)了生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)一方面應(yīng)該把建立“雙重預(yù)防機(jī)制”作為遏制事故發(fā)生的“殺手锏”，將建立“雙重預(yù)防機(jī)制”擺在企業(yè)安全工作的突出位置，加強(qiáng)人、財(cái)、物投入，此外可以借助專業(yè)機(jī)構(gòu)力量，提高“雙重預(yù)防機(jī)制”的針對(duì)性、實(shí)用性及可操作性；另一方面，企業(yè)要認(rèn)真執(zhí)行《江蘇省工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告規(guī)定》，注重與建立“雙重預(yù)防機(jī)制”工作有機(jī)融合，對(duì)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面系統(tǒng)辨識(shí)，快速建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控制度、清單和檔案，夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)基石。