單骨道解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨不穩(wěn)的價(jià)值分析

董立珉 劉春杰 陳彥峰

（漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南 漯河 462000）

髕骨俗稱“膝蓋骨”，是膝關(guān)節(jié)周圍的肌腱位置處的一塊形狀為扁圓形的骨頭。髕骨位于膝關(guān)節(jié)的前方位置處。髕骨的主要作用是對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到一定的協(xié)助作用，保護(hù)膝關(guān)節(jié)，在膝關(guān)節(jié)伸直過程中具有重要作用。髕骨不穩(wěn)是由于先天性或是后天性因素的影響，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)髕骨與大腿骨下端相連接的位置處出現(xiàn)異常活動(dòng)[1-2]。髕骨不穩(wěn)現(xiàn)象的發(fā)生可能會(huì)影響患者膝關(guān)節(jié)功能，經(jīng)影像學(xué)檢查可見髕骨向外傾斜現(xiàn)象，從而極易造成髕骨脫位，對(duì)患者正常工作及生活帶來極大影響和困擾，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)階段，關(guān)于髕骨不穩(wěn)疾病的治療有很多手術(shù)治療方式，但是療效不一，臨床上尚無統(tǒng)一的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。有研究指出，重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶是治療髕骨不穩(wěn)的關(guān)鍵點(diǎn)[3-4]，基于此，本研究就以為2018 年8 月至2020 年8 月期間我院收治的43 例髕骨不穩(wěn)患者為研究對(duì)象，對(duì)單骨道解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療方法的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

（一）臨床資料

選取43 例髕骨不穩(wěn)患者，選取時(shí)間為2018 年8 月至2020 年8 月，男女比例22：21，

患者年齡最小15 歲，最大46 歲，平均年齡（26.21±2.11）歲；病程最短1 個(gè)月，最長(zhǎng)2 年，平均（10.9±0.3）個(gè)月；術(shù)前 Lysholm 評(píng)分為（57.98±6.64）分。所有患者均存在外傷史，受傷原因：膝關(guān)節(jié)直接撞擊傷25 例，劇烈運(yùn)動(dòng)中關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)之后出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)18 例。經(jīng)X 線片檢查或CT檢查均顯示患者髕骨存在脫位或半脫位現(xiàn)象；經(jīng)MRI 檢查顯示，所有患者均不存在明顯髕骨關(guān)節(jié)軟骨軟化現(xiàn)象；患者均知曉研究?jī)?nèi)容，并且在經(jīng)過深入思考后自愿同意參與研究；患者均無精神疾病或認(rèn)知障礙，手術(shù)治療配合度良好；患者主訴均有髕骨外側(cè)脫位史，且均經(jīng)保守治療無效；所有參與研究的患者均不存在發(fā)育性骨性解剖異常因素，如股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)過度外偏、脛骨過度外旋、髕骨過度外傾、膝關(guān)節(jié)過伸、膝外翻等等。

（二）方法

為患者實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，患者保持仰臥位，先為患者實(shí)施患肢板腱肌腱或是腓骨長(zhǎng)肌腱的前半部分切取，常規(guī)方式將兩端編制縫合，以備用，隨后對(duì)髕骨止點(diǎn)以及股骨止點(diǎn)進(jìn)行定位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，利用克氏針進(jìn)行定位，同時(shí)應(yīng)采用側(cè)位C 型臂X 線機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)透視，得到止點(diǎn)定位，隨后選取1根10 號(hào)縫線，緊貼克氏針近皮端位置處打結(jié)固定，繼而形成模擬髕骨韌帶。在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視狀態(tài)下，采用手法輔助，達(dá)到髕骨復(fù)位的目的，通過在全范圍活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查對(duì)韌帶的長(zhǎng)度變化進(jìn)行模擬，以此作為基準(zhǔn)對(duì)股骨側(cè)克氏針的定位點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。定位結(jié)束之后，沿著髕骨縱軸中上1/3 位置處切開長(zhǎng)度為2cm 的切口，使髕骨內(nèi)側(cè)定位點(diǎn)顯露在外，與髕骨縱軸保持垂直，選取直徑為4.5mm 的空心鉆，鉆出一條橫形貫穿骨道，將內(nèi)側(cè)髕骨韌帶股骨止點(diǎn)位置處作為中心點(diǎn)，做出一條縱行長(zhǎng)度為2cm 的切口，將股骨止點(diǎn)暴露在外，選取直徑為6mm 的空心鉆，鉆出一條橫形，使之貫穿股骨骨道，同時(shí)應(yīng)按照編織肌腱的直徑以及長(zhǎng)度對(duì)近端骨道進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大，并在股骨外踝骨道位置處做出一條長(zhǎng)度為2cm 的長(zhǎng)縱行切口。所有骨道均制作完成，將準(zhǔn)備好的肌腱穿過患者髕骨骨道，與髕骨面緊貼，鈍性分離的方式將髕前皮下組織分離，建立起通道，隨后經(jīng)通道將肌腱回拉，保持兩端對(duì)齊，利用過線器將已經(jīng)編制好的雙側(cè)肌腱尾端同時(shí)拉入骨道之中，牽引縫合線，使之在骨道外側(cè)位置處收緊，利用關(guān)節(jié)鏡為患者實(shí)施膝關(guān)節(jié)腔探查，并進(jìn)行關(guān)節(jié)腔清理，同時(shí)應(yīng)在攝像頭的監(jiān)視狀態(tài)下幫助患者屈伸膝關(guān)節(jié)，保證患者膝關(guān)節(jié)能夠進(jìn)行0～90°范圍內(nèi)的活動(dòng)，確認(rèn)髕骨關(guān)節(jié)對(duì)位情況良好，并在屈膝30°狀態(tài)下，將移植肌腱收緊，并在股骨外側(cè)骨道位置處利用門型釘進(jìn)行固定。

手術(shù)結(jié)束后應(yīng)利用棉墊以及繃帶為患者的患肢實(shí)施加壓包扎，手術(shù)結(jié)束后第2 天開始為患者實(shí)施股四頭肌收縮鍛煉、髕骨內(nèi)推鍛煉、直腿抬高等鍛煉；手術(shù)結(jié)束后第2 天或是第3 天，患者應(yīng)當(dāng)可以扶著雙拐進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，應(yīng)當(dāng)注意保證負(fù)重量為患者耐受為宜，保證不會(huì)誘發(fā)患者膝關(guān)節(jié)疼痛為鍛煉原則；手術(shù)結(jié)束后6 周之內(nèi)，應(yīng)要求患者佩戴支具；手術(shù)結(jié)束后3 個(gè)月之后，應(yīng)指導(dǎo)患者開始進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練，在此期間，應(yīng)告知患者佩戴簡(jiǎn)單護(hù)膝、穩(wěn)定支具等，以此進(jìn)行保護(hù)，手術(shù)后6 個(gè)月，患者能夠開始進(jìn)行對(duì)抗性的體育活動(dòng)。

（三）觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比術(shù)前術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能狀況進(jìn)行評(píng)估，量表共包括8 項(xiàng)問題，總評(píng)分為0-100 分，分值和患者膝關(guān)節(jié)功能呈正比，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[5]。（2）同時(shí)觀察患者的治療效果，包括治療后患者髕骨關(guān)節(jié)解剖關(guān)系是否恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是否得到提升，患者是否再次出現(xiàn)髕骨脫位等。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，Lysholm 評(píng)分、平均年齡、平均病程等計(jì)量資料以（）形式表示，并以t 檢驗(yàn)，年齡、性別等計(jì)數(shù)資料以（%）表示，并以2χ檢驗(yàn)對(duì)比。P ＜0.05 為差異顯著。

二、結(jié)果

（一）術(shù)前術(shù)后Lysholm 評(píng)分

術(shù)前，患者的Lysholm 評(píng)分為（56.68±5.78），術(shù)后，患者的Lysholm評(píng)分為（95.34±4.18），較之術(shù)前，術(shù)后患者的Lysholm 評(píng)分更高（t=35.540，P=0.000）。

（二）治療效果

所有患者均接受21 個(gè)月的隨訪。所有患者在接受手術(shù)治療后，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到顯著提升，均未再次出現(xiàn)髕骨脫位癥狀。

經(jīng)髕骨軸位X 線片檢查，顯示髕骨關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)正常者共40 例，3例患者存在髕骨輕度半脫位。

三、討論

髕骨不穩(wěn)主要是指由于受到各種原因的影響導(dǎo)致患者髕骨向外傾斜，繼而出現(xiàn)脫位或是半脫位的現(xiàn)象，通常情況下伸直膝關(guān)節(jié)能夠自行復(fù)位，脫位狀態(tài)下，患者關(guān)節(jié)常會(huì)存在疼痛以及腫脹現(xiàn)象，或是伴有髕骨軟骨部分剝脫，一般來說，髕骨不穩(wěn)患者大多有內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷現(xiàn)象[6-7]。髕骨不穩(wěn)極易復(fù)發(fā)，因此，又稱為復(fù)發(fā)性脫位。臨床治療期間，髕骨脫位的手術(shù)治療方法較多，可將其劃分為軟組織手術(shù)、骨性手術(shù)、軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)聯(lián)合等，但是上述手術(shù)方式的適應(yīng)證不同一，且治療效果不確定，患者接受治療后可能出現(xiàn)晚期關(guān)節(jié)炎等現(xiàn)象[8-9]。雖然，臨床研究顯示導(dǎo)致髕骨不穩(wěn)現(xiàn)象發(fā)生的原因較多，但是髕骨內(nèi)則結(jié)構(gòu)作為維持髕骨穩(wěn)定的重要裝置，在限制髕骨向外脫位方面有十分積極的意義。因此，臨床上通常將修復(fù)髕骨韌帶作為治療該病的關(guān)鍵。現(xiàn)階段，多采用的治療方式為內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)，該手術(shù)在實(shí)際應(yīng)用過程中，需要注意以下幾點(diǎn)：（1）髕骨止點(diǎn)以及股骨止點(diǎn)的位置、寬度。髕骨止點(diǎn)：髕骨附著點(diǎn)應(yīng)設(shè)置在髕骨內(nèi)側(cè)近端2/3 位置處，該纖維與股內(nèi)側(cè)肌斜頭相互融合。上緣位置處應(yīng)保持在髕骨內(nèi)上角部位，下緣位置處應(yīng)保持在髕骨內(nèi)緣部位處，髕骨止點(diǎn)寬度大約為2.52cm。股骨止點(diǎn)：有股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與內(nèi)上踝連線的中點(diǎn)位置處，股骨止點(diǎn)的寬度大約為1.48cm。（2）設(shè)定韌帶張力。當(dāng)股骨止點(diǎn)以及髕骨止點(diǎn)明確之后，通過建立起模擬韌帶的方式，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下屈伸患者關(guān)節(jié)，對(duì)等長(zhǎng)點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，如果在屈伸過程中，等長(zhǎng)點(diǎn)的長(zhǎng)度變化超過5mm，則需對(duì)股骨側(cè)止點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。在髕骨不穩(wěn)患者的治療過程中，內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建方式具有微創(chuàng)、牢靠等應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，且患者實(shí)施手術(shù)治療后能夠早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，加速患者康復(fù)進(jìn)程，療效顯著[10-11]。本研究結(jié)果顯示，髕骨不穩(wěn)患者實(shí)施單骨道解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療后，患者的Lysholm 評(píng)分明顯升高，膝關(guān)節(jié)功能得到顯著改善，且治療后，患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均得到改善，并不存在再次出現(xiàn)髕骨脫位癥狀的病例，由此可知，單骨道解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療方式的療效顯著。

綜上所述，髕骨不穩(wěn)患者在實(shí)施單骨道解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療之后，可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，臨床癥狀得到顯著緩解，預(yù)后情況良好。且該術(shù)式還具有效果牢靠、微創(chuàng)、術(shù)后可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等特點(diǎn)，將其應(yīng)用到髕骨不穩(wěn)患者的治療中不僅可以起到兼顧穩(wěn)定的功效，同時(shí)還便于進(jìn)行移植物測(cè)量，從而可在制備骨道前進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，進(jìn)一步改善治療效果，改善患者預(yù)后情況，值得在臨床推廣應(yīng)用。