新形勢下醫保基金支付方式和監管方式的結合

馬洪濤，張宏林

（丹東市醫療保障事務服務中心 清算部，遼寧 丹東 118000）

一、目前狀況

隨著醫改的逐步深化和國人健康意識的不斷增強，我國的醫療服務及醫療保障水平明顯提高，絕大多數地區醫保已經實現市級統籌。醫保全覆蓋基本實現的同時，醫保基金管理規模不斷擴大，醫保基金管理面臨的挑戰也越來越大。過度診療、超范圍用藥和小病大治等現象普遍存在，冒名就醫、掛床住院、刷卡套現等違法行為屢有發生。這些狀況導致醫保基金大量流失，已經嚴重影響了醫保事業的發展，損害了參保人的利益，對醫保的高質量持續發展提出了更高的要求。

二、原因分析

（一）基金安全意識不夠

不論是定點機構還是參保人都對醫保基金認識程度不夠，缺乏敬畏之心，甚至把醫保基金當成“唐僧肉”。沒有真正在法制層面上認識醫保基金，把醫保基金當成一種變相補貼，想方設法占用“補貼”，嚴重的甚至產生了不騙白不騙的錯誤認識。個別醫院領導雖然對醫保基金有一定的認知，但對醫務人員教育重視程度不夠，甚至對其錯誤認識有放縱或鼓勵的思想，存在僥幸心理，沒有正確的主觀認識和行為。

（二）定點醫院自主控費意識不強

傳統的支付方式將醫院置于醫保基金管理之外，醫院認為自身和醫保是一種委托關系，而且主動權在醫院，醫院支付多少基金，醫保部門就應該向醫院支付多少，認為基金的管理是醫保部門的事，嚴重缺乏主人翁責任感，所以不采取有效措施控制費用，不節省醫保基金。另外，在當前醫療管理體制下，一線醫院作為獨立運營實體，其價值目標偏向于追求醫院效益，忽視其應該承擔的社會公共服務職能，特別是民營醫療機構，主觀逐利性較強，利用各種手段多用多占甚至騙取醫保基金，導致醫保基金流失嚴重。加之醫護人員的收入和藥品、診療項目等使用情況掛鉤，極大地刺激了他們過度診療的行為。

（三）醫療監管工作不到位

第一，醫保基金監管的制度法治建設不完善。在全面推行依法治國的大背景下，沒有法律法規的基礎建設，再好的制度和再好的改革初衷都會付之東流。醫療保險基金監管問題關鍵在于我國當前相關法律法規的建設不完善，其主要體現為醫保基金監管立法層次過低、監管范圍有限并且在法律執行上缺乏可操作性。與此同時，即便有相關法律法規，但是在法律效應和依法落實上存在著約束力不高、法律保障體系不健全的問題。

第二，碎片化的醫保基金監管模式。我國醫療保險基金監管問題在監管管理模式上呈現碎片化的特征，即橫向主管部門之間的分割管理以及縱向上中央和地方分割管理的局面。從橫向分割管理來說，我國醫保監管組織體系下監管主體過多，并且各個監管體系之間沒有明確的權責分工，這很容易在交集管理過程中出現推諉、不作為的管理心理和管理行為。

第三，人才隊伍建設不足。從醫保基金監管人才隊伍建設來看，當前我國醫保基金管理隊伍力量過于薄弱，主要體現為醫保基金監管隊伍人員配置明顯不足以應對醫保基金監管繁重復雜的工作，同時醫保基金管理機構的專業素養較為單一，加之專業醫療技術人員加入醫保基金監管隊伍意愿不強等原因，致使目前的監管隊伍不足以應對醫保基金騙保、浪費的問題。

三、對醫保基金管理提出的要求

隨著醫療保險政策的深入改革，“人人享有”這一全民醫保目標已經基本實現，以丹東市為例，基本醫療保險制度呈現3個突出特點。一是參保規模、基金收支規模不斷擴大。2020年底，我市參保人員達到210余萬人，基本實現“應保盡保”，基金總收支規模已達到285599萬元（不含個人賬戶）。二是門診業務量不斷擴大。隨著門診大病、門診慢性病、職工門診單病種、居民門診兩病、高值藥品不斷拓展，加之門診業務涉及面廣、信息量大等因素，使得門診醫療費用支出風險加大，因此，新形勢下定點醫藥機構門診醫保基金的使用管理尤為重要。三是醫保定點服務機構網點逐年增多，且廣泛分布。我市經辦機構專門從事醫療服務監管的工作人員僅有20余人，遠不能滿足現的醫療監管要求。醫保經辦機構拓展監管方式，采取網絡監管、實地監管、電話回訪、定期通報及對醫院定期考核等方式開展立體式全方位監管，充分利用輿論導向，引導廣大群眾積極參與，擴大監管主體范圍，讓人人參與醫保管理，提高醫保管理精細化水平。

四、新形勢下醫保基金管理的對策和建議

（一）轉變思路，大力推行支付方式改革

深化醫保支付方式改革是醫保工作的一項基礎性改革，2020年2月25日，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確提出，要求建立高效管用的醫保支付機制。各地要根據實際采取按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按病種付費等付費方式，或以總額預算、定額管理等多元復合型結算方式付費結算。

第一，按疾病診斷分組（DRG）付費。DRG付費是國家醫保局主導的結算方式，DRG付費按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。

第二，按病種付費。按病種付費對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種定額結算，即醫保經辦機構針對某一單病種對醫院采取定額的結算方式。單病種付費主要依據臨床路徑確定，可使醫院在提供醫療服務時確保在最高限額下診治，將統籌費用控制在該支付標準內。

第三，總額預算、彈性結算與部分病種按定額付費相結合的付費方式。對總額預算、住院人次、單病種定額標準和非病種定額標準四個指標對醫院實行按月預付、季度平衡、年終結算的方式進行付費。從醫療費用和住院人次兩大抓手進行約束，既控制“超速”，又控制“超載”，以控制醫保統籌基金過度使用，保障醫保基金平穩運行。

開展多元復合式醫保支付方式，實施動態調整機制，滿足多元化需求，激發定點醫院內控動力和潛力，促進定點醫療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫療費用。充分發揮醫保基金杠桿作用，引導醫療資源合理配置，力爭最終實現患者少負擔、醫院得發展、醫保有結余、政府得民心的多贏局面。

（二）多措并舉，加大監管力度

第一，完善醫保基金監管制度措施。防范打擊欺詐騙保，維護醫保基金安全是醫保系統的一項長期任務。建立打擊欺詐騙保長效機制，持續開展專項行動，繼續建機制、廣宣傳、堵盲點、重處罰，出真招、用實招、放大招，層層簽訂責任狀，壓實監管責任，對騙取套取醫保基金行為露頭就打，從嚴從重查處，發現一起處理一起，守好“責任田”，讓違法違規者無處遁形。

第二，做好輿論宣傳，擴展群眾參與度。通過微信、電臺、電視臺、報紙等媒介平臺廣泛宣傳醫療保險的政策法規，對新出臺的《醫療保障基金使用監督管理條例》進行重點宣傳，暢通投訴舉報渠道，建立舉報獎勵機制，明確舉報獎勵辦法，曝光騙保典型案件，發動打擊欺詐騙保的“人民戰爭”，引入誠信機制，促進各定點醫藥機構提高履約意識、守法意識，強化參保群眾維權意識和法治觀念，深化打擊欺詐騙保高壓態勢，在全社會營造維護醫保基金安全的良好氛圍。

第三，拓展監管方式，對定點機構進行全方位監管。完善醫保基金監管制度，建立分級分類管理制度，按照醫療費用支出分為重點監察、普通監察和常規監察三級監察體系，按照醫保類型（職工醫保、居民醫保）、定點機構、醫療類別、病種類別等方面全方位監管。針對住院費用較高的情況進行專項核查，從人員身份、診療項目、藥品使用、耗材管理、手術層級、收費標準等方面詳細核實；針對單病種住院費用，重點核查其是否符合診斷標準，病種上傳是否正確；針對非病種住院費用，重點核實其住院標準是否符合、用藥配伍是否合理；針對個人賬戶使用情況，重點核查其是否串換藥品。可引用第三方監管，采用政府購買服務的方式，拓展監管廣度，增加監管深度，將監管的觸角延伸到醫療服務行為的全過程。

五、結語

醫保基金管理要實現更多依靠醫院自我管理和約束、更少使用行政監管這一目標并非一朝一夕，還需要一個漫長的系統性改革過程，任重道遠。在相當長的時期內，醫藥服務領域價格扭曲、行為失范、資源配置失衡、分配機制僵化等問題將仍然存在，醫保部門要牢牢牽住支付方式改革和基金監管這兩條主線，將兩者有機結合，在實踐中不斷探索創新，不斷提高基本醫療保障水平，逐步推動我國醫療保險事業高質量發展。