腦卒中后咽期吞咽障礙患者舌骨和頦舌骨肌的超聲評價研究

張新顏,劉莉,張戈,章潔,朱慧敏,吳桐,田麗

據統計，急性卒中后約76%的患者可并發一過性或持續性吞咽功能障礙[1]。吞咽障礙可引起吸入性肺炎、營養不良甚至窒息等多種并發癥，延長住院時間和增高病死率[1,2]。吞咽過程中，舌骨運動范圍的縮小與吞咽障礙中咽期的誤吸和殘留密切相關[3]。當食團進入口咽，舌骨的向上、向前運動和舌骨-喉的并攏有助于喉部抬高，這使得會厭向下折疊，保護氣道[4]。舌骨上肌群中的頦舌骨肌與舌骨的前向運動密切相關[3]。本研究對腦卒中后咽期吞咽障礙患者，使用超聲測量其頦舌骨肌和舌骨運動變化規律，探討B/M型超聲在咽期吞咽障礙嚴重程度評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月～2020年12月在南京醫科大學附屬腦科醫院住院治療的40例腦卒中伴咽期吞咽障礙的患者為研究對象。納入標準：符合1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實的腦卒中患者，年齡40～80歲，發病時間在2周～6個月；均經吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)證實為咽期吞咽障礙患者。排除標準：因嚴重失語、認知障礙、意識不清、精神異常等不能配合檢查者；生命體征不穩定的患者；頸部手術如氣管切開、頭頸部癌癥等導致局部組織結構改變的患者；同時合并有帕金森病、腦腫瘤等對吞咽功能有影響的患者。收集患者的年齡、性別、卒中分型、病變部位、入組病程等一般資料。共納入符合入組標準的腦卒中伴咽期吞咽障礙的患者40例，分為2組，輕度組25例，其視頻吞咽障礙分級量表(videofluoroscopic dysphagia scale，VDS)評分為16.40±7.68分；重度組15例，其VDS評分為39.57±9.03分。2組一般資料比較無統計學差異，見表1。本研究經本院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 于患者入院后72h內完善VFSS檢查和吞咽超聲功能評估，同時記錄患者管飼喂食情況。①DSA設備下的VFSS評估：參照VFSS檢查相關標準進行操作，采用數字減影血管造影儀，移動和變換“C”型臂，患者直立坐位或背靠輪椅坐位，讓患者依次吞咽3ml碘海醇注射液歐乃派克和舒食素S(使用日本NUTRI公司出品，黃原膠類增稠劑)調制作成的中稠(2.0%)、高稠(3.0%)液體和碘海醇原液[5]。采用VDS評價患者吞咽功能情況[6]，VDS評分共有14項，滿分100分，本研究選用VDS量表中涉及咽期吞咽障礙的7項指標進行評定，滿分為60分，得分越高表示患者吞咽障礙程度越嚴重，取每位患者上述3次檢查中最高得分納入分析。根據結果將患者分為<30分(輕度組)和≥30分(重度組)2組。②超聲檢查方法：采用GE LOGIQ E8彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率5～9MHz，低頻探頭頻率2～5MHz，圖像以22.5幀/s記錄。所有患者均采取坐位，背部緊靠在椅背上，下頜保持水平位，目視正前方，探頭放置在頦下區域的正中矢狀面，檢查時輕微加壓下頜骨以確保探頭在吞咽過程中不動。命令患者做空吞動作3次同時保持頭部穩定，每次間隔1～2min。低頻探頭重復上述指令，通過測量舌骨在靜息位置和吞咽過程中向上向前最大位移之間的距離為舌骨位移(圖1)[7]。重復測量3次取平均值。切換高頻探頭啟動M型超聲測量頦舌骨肌在吞咽過程中的最大位移及運動時間(圖2)[8]。

圖1 距離1、2代表舌骨靜止時相對于原點的位置，距離3代表從 圖2 頦舌骨肌運動距離及運動時間

2 結果

超聲檢測結果顯示輕度組舌骨位移和頦舌骨肌運動距離大于重度組(P<0.05)；輕度組顏舌骨肌運動時間小于重度組，但差異無統計學意義。2組管飼情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組各評價指標結果比較

靜止位置到向前向上最大位移的距離

3 討論

吞咽造影被認為是吞咽障礙檢查和診斷的“金標準”，但仍存在眾多不足之處，如受檢者要暴露于x線下、無法床邊操作[9]，且受儀器和軟件的限制，只有少數單位能夠進行吞咽造影定量分析。而超聲作為一項安全、易獲取、低成本的檢查手段，近些年來逐步用于評價吞咽功能。與VFSS比較，頦下超聲在測量舌骨位移方面具有良好的準確性[9]。同時它可以觀察到VFSS檢查中無法檢測到的一些吞咽肌肉的情況，研究表明頦下超聲可以清晰顯示頦舌骨肌[8]。

舌骨作為口腔底部、舌和喉的肌肉組織和非肌肉組織的附著點，是吞咽過程中重要的高度移動性的生物力學標志點[10]。各種疾病狀態下，舌骨運動的延遲和幅度減少是誤吸和咽期食物滯留的重要因素[3]。2014年Hsiao 等[11]利用超聲和VFSS觀察健康人和腦卒中吞咽障礙患者舌骨位移的變化。他們研究認為吞咽過程中舌骨移位<1.5 cm者更適合管飼飲食。我們的研究顯示重度組患者均為管飼患者，他們的舌骨平均位移<1.5 cm，研究結果與Hsiao等[11]相似。而絕大多數使用管飼喂食的輕度組患者，使用食物增稠劑調整食物性狀后，即可去除管飼，恢復經口進食。未能去除管飼者主要與患者存在認知障礙[12]、協調障礙[2]、聲帶閉合不全等因素有關[13]。

舌骨上肌群在舌骨向上向前運動中起重要作用[14-15]。在這群肌肉中，頦舌骨肌是舌骨前向運動的最有潛力的肌肉[15]。它的收縮主要引起舌骨向前運動從而及時開放食管上括約肌，保證食物順利進入食管[3、15]。國內李延芳等[16]選取在3個月內恢復正常的患者，分析治療前、治療3周、痊愈后吞咽過程中頦舌骨肌的運動，發現頦舌骨肌運動距離、平均運動速度均隨治療時間延長而增加，運動時間隨治療時間延長而減少。我們的研究顯示，輕度組頦舌骨肌運動波幅較重度組高，而運動時間較重度組減少，與上述研究有相似之處。但僅頦舌骨肌運動波幅存在統計學差異，而運動時間無明顯差異。這可能與吞咽的肌肉系統中II型肌纖維總體比例較高，失用型肌萎縮時II型纖維的體積減少明顯[2]。我們這組患者中，重度組吞咽障礙均較重，不乏發病3個月后方到我科治療的患者，且長時間管飼、治療恢復慢，周期長，較輕度組更容易出現肌肉萎縮。相對于運動總時間，我們的研究顯示運動的波幅更能反映不同程度吞咽困難患者頦舌骨肌的變化。

由于研究中納入了一些嚴重吞咽障礙患者，這些患者即使飲用極小量水亦會導致嚴重的嗆咳，故研究中采用患者空吞咽狀態下測量上述各值。但干吞咽相對于口腔里有食物、液體或者唾液誘發咽期啟動困難[13]，檢測中一方面我們采取反復多次取平均值，此外在發現患者吞咽啟動困難時，給予患者飲用極小量水和素食素S調制成的高稠液體[17]，促進患者誘發吞咽動作，盡量減少因吞咽啟動困難導致的誤差。對于預防嚴重的誤吸和劇烈嗆咳影響檢查亦有益處[17]。

樣本量偏少且為橫斷面研究，未能對舌骨最大位移及運動時間做出進一步分解，即分為垂直和水平方向位移時間分別進行分析，以及舌骨位移未能與金標準VFSS下的測量進行比較等是本研究的不足。

總之，超聲可以直接測量運動參數(如運動時間、位移等)，從而更客觀地對一些結構的運動進行評估。通過超聲對舌骨和頦舌骨肌等運動規律的綜合分析，有助于對咽期吞咽障礙患者功能嚴重程度的分析,為臨床康復治療提供量化指標。