神經重癥醫學醫師臨床實踐的培訓現狀與思考

馮婭，桂雅星，王國棟，馮軼，吳云成

重癥醫學是研究各種損傷或疾病所致機體向死亡發展過程的特點及規律，并根據這些特點和規律對重癥患者進行治療的學科。重癥醫學科集中管理多學科危重癥患者，具有多學科交叉特點[1]。神經重癥醫學融合神經內外科及重癥醫學科危重疾病的臨床特點，神經重癥監護病房（neurointensive care unit，NICU）收治重癥腦血管病在內的神經危重癥患者[2]。如何規范神經重癥醫學醫師培訓，提高相關人員的臨床實踐能力，對于提升神經重癥醫學人才建設具有重要意義。本文以我國腦血管病相關神經重癥醫學專業醫師培訓為出發點，提出了現有培訓模式存在的主要問題及相應的思考。

1 神經重癥醫學

重癥醫學教育歷經60余年發展歷程，在危重癥患者救治中發揮重要作用，其學科地位愈發受到重視[3]。全球首個NICU成立于1977年，由神經內科Allan Ropper、神經外科Nicholas Zervas及麻醉科Sean Kennedy醫師于哈佛醫學院麻省總醫院創立[2]。NICU將神經病學與重癥醫學相結合，為復雜高危的神經系統疾病患者提供了全面有效的救治。發展初期，神經重癥醫學僅為神經外科術后患者提供監護治療。隨著卒中患者數量劇增，溶栓與介入治療技術快速發展，神經重癥中腦血管病患者的監護需求與日俱增[2]。神經重癥在重癥監護基礎上，更加關注重癥腦血管病患者的癥狀體征、影像學變化及顱內壓監測，重視神經系統與其他臟器的相互聯系，為提供腦康復為中心的治療方案奠定基礎[4]。

2 我國神經重癥醫學理論課程教育現狀

我國重癥醫學課程的開設，從最初作為選修課或麻醉學專業必修課，經過數十年實踐，目前已被納入高等醫學教育體系獨立二級學科[5]。隨著醫學發展及國家教育體系制度的完善，重癥醫學理論課程的構建逐步成熟。以“器官和系統為中心”的教學模式已在各大院校逐步開展，有利于醫師將基礎理論與臨床知識有效結合，培養臨床邏輯思維[6]。而規范合理的配套教材有助于醫師掌握危重病的特點和基本理論、常用檢測技術和治療手段，培養醫師綜合分析和問題處理能力。

然而，目前尚缺乏針對神經重癥醫學的理論課程。臨床醫師主要通過文獻、指南及學術會議掌握最新研究進展。此外，人員配置、教材、培訓資料的差異，造成培訓質量參差不齊、缺乏規范化及專業性。師資隊伍建設也是制約課程發展的關鍵因素，目前可通過學術會議、神經重癥專業機構組織師資培訓[如中國重癥醫學專科資質培訓（Chinese Critical Care Certified Course，5C）]更新知識體系，掌握神經重癥醫學最新理念[7-8]。神經重癥醫學專業性強，且具有獨特理論、技術和研究體系；重癥醫學涵蓋范圍廣，包括醫學、心理、倫理等學科交叉。未來發展趨勢是專科重癥和綜合重癥共同發展，不同院校神經重癥醫學課程、教材、師資逐步統一完善，為神經重癥醫學發展奠定基礎。

3 我國神經重癥醫學臨床實踐培訓

3.1 神經重癥醫學臨床實踐培訓現狀 由于醫學院課程設置不一，本科生臨床實習階段未將重癥醫學課程（如神經重癥等）列入培訓計劃。醫學生招生數量多，但是缺乏重癥腦血管病等專科神經重癥的臨床帶教基地，神經重癥患者病情復雜多變進一步限制了醫師的臨床實踐訓練[5，9]。由于神經重癥醫學的特殊性，要求醫師具備內科及神經重癥基本操作技能。此外，神經重癥醫學醫師多來自神經內科，缺少系統規范的重癥醫學臨床技能操作訓練，因此限制了臨床工作的開展[10]。

醫學教育模式改變促使目前醫學教育更加注重理論與臨床實踐的結合，重視臨床能力培養。住院醫師規范化培訓是國家教育理念轉變的重要體現，而專科醫師規范化培訓是專科醫師繼續教育培訓的必要途徑。神經重癥醫學作為新興學科，如何進行高質量專科醫師培訓是現階段臨床實踐培訓的關鍵[11-12]。

3.2 神經重癥醫學臨床實踐培訓的思考和建議

3.2.1 制定培訓細則，完善理論體系 神經重癥醫學作為重癥醫學新興亞專科，目前尚缺乏完善的培訓實施細則，可借鑒綜合重癥監護培養方案。神經重癥醫學專科醫師培訓時間建議為2～4年。要求通過專業化培養，掌握神經重癥基礎理論、基本知識與基本技能。經過培訓，神經重癥醫學專科醫師需掌握腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦靜脈竇血栓形成等常見疾病的臨床診斷及病情分級，并結合神經系統體格檢查及腦血流、腦電圖等輔助檢查方法，積極對患者病情進行評估并給予治療。

3.2.2 加強神經重癥醫學資質培訓 由中華醫學會重癥醫學分會開展神經重癥醫學專科師資培訓及專科會員隊伍建設，在系統、規范、高質量重癥醫學專科資質培訓工作基礎上，建設高素質重癥醫學從業人員隊伍。2009年7月出版了《重癥醫學基本理論與基礎技能培訓教材》，結合國內外重癥醫學的發展，定期修訂、更新及完善。5C培訓以上述教材為基礎，開設了人工氣道建立和機械通氣、血管導管放置與血流動力學監測等技能培訓。5C培訓開展規范了重癥醫學專業領域培訓，提高了重癥醫學專科人員的專業素質，進而保證醫療質量和醫療安全。針對基層醫院危重癥醫學科的人才匱乏問題，應積極開展繼續教育，鼓勵基層醫師前往省市級三甲醫院進修學習，以不斷提升基層醫療機構青年骨干的專業技能。通過理論-臨床-專業拓展一體化教學模式促進醫師專業技術和臨床能力的提升，對推動基層重癥醫學的發展具有重要意義。

2014年發布的《神經重癥監護病房建設中國專家共識》對NICU醫護人員資質提出要求：NICU醫師須獲得醫師資格證并注冊；完成5年神經專科住院醫師培訓；接受2年神經重癥專科醫師培訓，其中包括在NICU一線工作至少1年[13]。在培訓工作中，須注意建立整體臨床思維模式，培養醫師多學科綜合分析能力。以大面積腦梗死患者為例，發病后可能伴發肺部感染、應激性消化道出血、急性左心衰等多器官功能障礙；同樣，其他器官損傷也可能以神經系統為首發癥狀或伴發神經系統危重癥狀，如慢性阻塞性肺疾病低通氣導致頭痛、意識障礙、癲癇等神經系統癥狀。NICU醫師需盡早識別上述癥狀，并對疾病診斷和鑒別診斷做出正確判斷。針對復雜病例，NICU醫師可通過危重疑難病例討論、多學科會診等方式拓展神經重癥相關專業理論知識，形成理論-臨床-專業拓展一體化的模式。

除上述NICU醫師要求外，NICU護理人員也必須獲得護士資格證并注冊；接受2年神經科護理專業知識和操作技能培訓；接受至少半年NICU護理專業知識和技能培訓。NICU護士長須由神經重癥專科護士擔任。

3.2.3 強化實踐教學與基地建設 臨床見習和實習是將理論知識運用到臨床實踐的體現途徑，也是對神經重癥專科臨床技能進行直觀學習和操作的重要形式。建議在本科生見習、實習階段，即開設NICU學習課程。在保證醫療安全的前提下，盡可能給予醫師更多見習和實習機會，提高醫師對神經重癥常見疾病，如腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等的認識，并熟悉氣管插管、呼吸機使用、腰椎穿刺等基本操作規范。

住院醫師規范化培訓及專科醫師規范化培訓階段，神經重癥醫學專科醫師培訓的基本要求是：掌握重癥腦血管病患者，尤其對于溶栓或介入治療患者圍手術期的監測和治療及其重癥監護與處理方法，顱內高壓患者診治措施、癲癇持續狀態急救處理，并熟悉腦死亡評價方法等。臨床技能操作培訓要求獨立完成重癥監護室常見有創操作，如腰椎穿刺、深靜脈穿刺、氣管插管及氣管切開等。神經內科重癥監護培訓在綜合重癥培訓基礎上，強調神經重癥特色，如意識障礙評估、顱內壓監測、腦血流評價、神經電生理評估等神經專業知識[4]。

臨床模擬教學作為實踐教學的新形式，在一定程度上可緩解實習基地壓力，對醫師臨床思維和技能培訓發揮重要作用。高仿真模具上設立NICU場景和病例，能給予醫師臨床工作情景體驗，培養醫師面對危重癥患者的臨床思維和團隊協作能力，為將來進入臨床奠定基礎。

3.2.4 完善教學評價與團隊激勵計劃 教學評價體系的建立是教學活動重要組成部分，可以提高醫師的參與度與能動性，充分發揮醫師對帶教老師的監督、激勵和導向作用。全方位反饋評價法，又稱為360度評價法，是指被測評醫師完成自我評價，同時部門主管、上級醫師、同事及規范化培訓醫師等對其進行評價避免單一評價的主體片面性[14]。將該評價方法運用于重癥醫學醫師的臨床實踐培訓過程中，可進一步完善帶教評價體系。

目前臨床醫師參與教學活動的積極性不足，與臨床任務繁重、帶教價值無法體現等因素有關。如何使更多優秀臨床醫師積極參與到臨床教學中，需制定相關激勵政策。如對于參加臨床帶教工作的醫師給予相應績效獎勵，將醫師的帶教工作納入職稱晉升工作評估的一部分，開展一系列教學評比競賽活動，以提高臨床醫師參與帶教工作的積極性。

綜上所述，重癥醫學科目前正處于蓬勃發展時期，對包括神經重癥醫學在內的重癥醫學專業人才的需求與日俱增。完善的理論教育體系、合理的師資隊伍發展及系統規范的臨床實踐培訓是促進神經重癥醫學發展的三大基石。抓住以“器官和系統為中心”的教學變革契機，設置教學團隊激勵計劃，創造更多實踐培訓機會，促進神經重癥醫學學科向更成熟、更專業的方向發展。