對比劑腦病1例并文獻復習

姜花花，宋文鋒

1 病例介紹

患者男性，76歲，以“間斷頭昏2年”于2019年7月23日入院。2年前無明顯誘因感頭昏，無視物旋轉、行走不穩，無頭痛、惡心、嘔吐等不適，休息后癥狀稍減輕，在外院就診行頸部血管超聲檢查提示右側頸動脈狹窄（狹窄率70%～99%），同期住院期間行DSA檢查及右側頸動脈支架成形術（對比劑為碘佛醇）。術后長期口服阿司匹林、氯吡格雷治療，頭昏偶有發作。1周前復查頸部血管超聲提示“雙側頸動脈粥樣硬化斑塊形成，左側頸內動脈狹窄率50%～69%”。

既往史：高血壓病史20余年，血壓最高達170/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），間斷口服樂卡地平、纈沙坦，血壓控制尚可。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏71次/分，呼吸20次/分，血壓136/74 mm Hg。心肺腹未見明顯異常。神經系統查體：意識清楚，言語流利，問答切題，智能粗測大致正常。額紋對稱，雙眼閉目緊。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，眼球運動自如，無眼震。雙側鼻唇溝對稱等深，口角無歪斜，伸舌居中。四肢肌力5級，四肢肌張力正常。四肢腱反射對稱活躍。四肢深淺感覺及共濟運動對稱正常。雙側Babinski征陰性。腦膜刺激征陰性。NIHSS評分0分。

輔助檢查：入院前實驗室檢查（2019-07-17）示：肝功能、腎功能、電解質無異常；頸部血管超聲（2019-07-17）示：雙側頸總動脈內中膜增厚，雙側頸動脈及右側鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊形成，右側頸總動脈遠端支架處低回聲斑塊形成，雙側頸外動脈及左側頸內動脈起始段管腔狹窄（右側頸外動脈狹窄率70%～99%，左側頸內、外動脈狹窄率50%～69%）；頭顱CTA（2019-07-22）示：①雙側頸內動脈虹吸部鈣化斑塊；②左側大腦前動脈A1段管腔稍纖細、迂曲。

入院后行頭顱CT檢查（2019-07-23）示：腦溝、腦裂增寬，雙側基底節區多發點狀低密度影（圖1），提示多發腔隙性腦梗死、腦萎縮。實驗室檢查（2019-07-24）示：血常規、尿常規、便常規、凝血四項、糖化血紅蛋白未見異常；紅細胞沉降率28 mm/1 h；傳染性指標八項中，梅毒螺旋體特異抗體陽性，快速血漿反應素試驗陰性。心電圖（2019-07-24）示：竇性心律，大致正常心電圖。

圖1 顱內外血管造影術前頭顱CT檢查結果

入院診斷：

多發腔隙性腦梗死

原發性高血壓3級（很高危）

右頸動脈支架置入術后

診療經過：給予阿司匹林100 mg 1次/日、氯吡格雷75 mg 1次/日雙聯抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣10 mg 1次/日調脂穩斑，硝苯地平控釋片30 mg 1次/日降壓等治療，同時準備經右側股動脈穿刺置管造影評估顱內外血管。2019年7月25日15：21行血管造影術，結果顯示：右頸動脈支架血流通暢，左頸動脈輕度狹窄；右椎動脈中度狹窄，左椎動脈重度狹窄（狹窄率約80%），右腎動脈重度狹窄（狹窄率約75%）。評估后進行了左椎動脈及右腎動脈支架置入術（圖2），術后左椎動脈和右腎動脈完全暢通。術中共使用對比劑碘克沙醇300 mL。17：05結束手術，術后血壓152/86 mm Hg，安返病房。約18：38患者出現言語不能，無聽理解障礙，即時血壓161/70 mm Hg。神經系統查體：NIHSS評分3分，意識清楚，不能言語，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射存在，伸舌右偏，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力正常，雙側Babinski征未引出。立即給予烏拉地爾25 mg降壓、20%甘露醇125 mL脫水降顱壓后癥狀無明顯改善。隨后復查頭顱CT示：左側大腦半球稍腫脹，腦溝內可見高密度影（圖3A）。建議結合臨床，必要時行能譜CT排除蛛網膜下腔出血。22：14癥狀加重，仍言語不能，左上肢肌力恢復正常，右上肢肌力1級，雙下肢肌力正常，病理反射未引出，NIHSS評分6分。繼續給予脫水降顱壓（20%甘露醇125 mL 6小時1次和甘油果糖氯化鈉250 mL 12小時1次）、控制血壓（烏拉地爾25 mg持續泵入）、抗炎（地塞米松5 mg 1次/日）等治療。

圖2 左椎動脈和右腎動脈血管造影結果

術后第2天，患者言語不利較前緩解。查體：血壓124/71 mm Hg，右上肢肌力2級，病理反射未引出，NIHSS評分5分。復查頭顱CT示：多發腔隙性腦梗死，腦白質輕度脫髓鞘，腦萎縮，未見高密度影（圖3B～C）。在原有治療方案基礎上加用白蛋白10 g、呋塞米20 mg加強脫水降顱壓，尼莫地平預防腦血管痙攣治療。

圖3 術后頭顱CT檢查結果

術后第3天，患者言語稍顯笨拙，右上肢肌力較前明顯改善，余無特殊不適。查體：血壓125/74 mm Hg，右上肢肌力4級，余肢體肌力、肌張力正常，NIHSS評分2分。方案調整為甘露醇125 mL 12小時1次，甘油果糖氯化鈉250 mL 1次/日，地塞米松5 mg 1次/日。

術后第4天，患者言語稍笨拙，余無不適。方案調整為甘露醇125 mL 1次/日，甘油果糖氯化鈉250 mL 1次/日，地塞米松5 mg 1次/日。

術后第5天，患者癥狀完全緩解，神經系統查體無陽性體征。患者在注射對比劑碘克沙醇后3 h內出現神經功能缺損癥狀，腦膜刺激征陰性，頭顱CT示左側大腦半球腦溝內高密度影，24 h內復查頭顱CT示高密度影完全消失，且患者癥狀在5 d內完全緩解，新發局灶性神經系統定位體征不在支架置入血管系統，可排除顱內出血或腦高灌注綜合征，故診斷為“對比劑腦病”，停用甘露醇。

最終診斷：

多發腔隙性腦梗死

對比劑腦病

原發性高血壓3級（很高危）

右頸動脈支架置入術后

出院及隨訪：術后第6天，停甘油果糖氯化鈉和地塞米松，并出院。出院后維持阿司匹林100 mg 1次/日、氯吡格雷75 mg 1次/日和瑞舒伐他汀鈣10 mg 1次/日及硝苯地平控釋片30 mg 1次/日治療。1年后復查頸動脈超聲（2020-07-16）示：右側頸動脈、左側椎動脈支架術后，支架內血流通暢，右側頸動脈內支架內新生內膜增生，雙側頸動脈、右側椎動脈、右側鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊形成，右側鎖骨下動脈起始段內徑狹窄率約79%，右側椎動脈起始段內徑狹窄率約62%，右側頸膨大、頸內動脈起始段、頸總動脈遠端狹窄率（面積狹窄率）分別約51%、61%、56%，右側頸外動脈起始段面積狹窄率約52%。腎動脈超聲（2020-07-16）示：右腎動脈起始部支架術后，支架內血流通暢；雙側腎動脈起始段、雙側腎門處血流阻力指數增高。隨訪1年患者預后良好，mRS評分0分。

2 討論

對比劑腦病是一種發生在各種血管造影術使用碘對比劑檢查過程中或之后的罕見神經系統并發癥[1]。既往報道與腦血管和冠狀動脈造影術相關的腦血管并發癥的發生率＜1%，當使用高滲性碘對比劑時其發生率可達4%[2]。

目前關于對比劑腦病的發病機制主要有以下學說：①血-腦屏障受損。主要與對比劑的化學或物理性質有關，如滲透性、脂溶性和電離性。高滲對比劑可引起細胞收縮，導致血腦屏障細胞間緊密連接分離，從而破壞血腦屏障。離子型比非離子型物質更易破壞血腦屏障[3]。然而，滲透濃度和電離性并不是血腦屏障損害的基本要素，既往有報道等滲性非離子型對比劑碘克沙醇也可引起腦病[4-5]，本案例也印證了這一點。對比劑的其他化學或物理性質如脂溶性也可促進血腦屏障的損傷[3]。②局部腦血管痙攣引起短暫性缺血癥狀。快速注入對比劑引起的血流動力學改變可引起腦血管痙攣，導致神經功能缺損，此現象在枕葉皮質區域更常見。

對比劑腦病發生的危險因素主要有高血壓和腎功能不全[5]，另外還有糖尿病、既往對比劑不良反應和大量碘對比劑使用等。慢性高血壓可使腦血管自身調節能力及血腦屏障受損，被認為是對比劑腦病最重要的危險因素，既往報道中，50%的對比劑腦病患者患有高血壓[2-3，5]。本例患者高血壓病史多年，未進行規范治療，且有腔隙性腦梗死，很可能腦血管自身調節能力和血腦屏障已受損，因此對于此類人群必須嚴格控制血壓，減輕血腦屏障損傷。文獻報道，對比劑腦病患者對比劑應用劑量多在80～400 mL，認為其神經功能缺損發生的時機與對比劑劑量呈正比[6]。本例患者共使用碘克沙醇300 mL行全腦血管造影并行左椎動脈及右腎動脈支架置入術，對比劑劑量較大且手術過程較久，其對比劑腦病的發生可能與對比劑劑量大和操作時間長相關。另有報道發現對比劑劑量＜40 mL也可引起神經毒性[2，5]，提示對比劑腦病可能是患者對對比劑的一種特質性反應，而不呈劑量相關性，但仍需進一步驗證。

對比劑腦病臨床可表現為皮質盲、癲癇、意識障礙、神經功能缺損及精神癥狀等[3，5]，多發生于注射對比劑后數分鐘至數小時內，癥狀多為可逆性，多在48～72 h內完全緩解，中位緩解時間為2.5（0.2～30）d，極少數出現持續的神經功能缺損[4]。本例患者在注射對比劑后3 h內出現神經功能缺損癥狀，5 d內癥狀完全緩解，與文獻報道一致。

典型的對比劑腦病影像學表現為：頭顱CT示皮層和皮層下對比度增強、腦水腫、蛛網膜下腔對比度增強以及紋狀體對比度增強[2，5]；MRI成像序列中，T2、FLAIR和DWI呈高信號，ADC呈正常信號[3，5]，DWI和ADC主要排除腦梗死，新發腦梗死ADC為低信號。本例患者結合臨床過程和頭顱CT復查結果排除急性腦梗死或腦高灌注綜合征，因此未進一步行頭顱MRI檢查。頭顱CT檢查結果與既往報道一致，且24 h后復查頭顱CT腦水腫明顯減輕，未見梗死及出血病灶。但是新發癥狀出現早期，頭顱CT顯示多發腦溝內高密度影，加之介入診療中全身肝素化，需要與蛛網膜下腔出血（尤其是大腦凸面蛛網膜下腔出血）鑒別，雙能CT或SWI可能是有用的工具。本例患者因癥狀快速好轉，且臨床不支持顱內出血診斷，未進一步行雙能CT或SWI證實。

對比劑腦病的診斷主要依靠臨床表現和神經系統查體：①造影注射碘對比劑后數分鐘至數小時出現癥狀；②通常48～72 h內可完全恢復，也可數天內；③影像學檢查排除急性卒中和腦高灌注綜合征等疾病[4-5]。本例患者在注射對比劑3 h左右出現神經功能缺損癥狀，不在支架置入血管系統，頭顱CT檢查排除其他并發癥，且癥狀在5 d內完全緩解，臨床表現符合對比劑腦病的診斷。但臨床上發生局灶性神經功能缺損、皮質盲、癲癇等癥狀時，須與以下疾病鑒別：①腦栓塞。血管造影時管腔內有充盈缺損，頭顱CT早期無明顯腦水腫，且大多24 h后可出現低密度影。②蛛網膜下腔出血。神經功能缺損癥狀不會快速恢復，且24～72 h內頭顱CT檢查異常密度影大多不會完全消失。③腦高灌注綜合征。頭顱CT顯示彌漫性水腫、腦溝消失，腦損傷僅局限于治療的腦動脈支配的大腦區域[2，4]。不同并發癥的治療和預后不同，臨床必須行神經影像學檢查加以鑒別。

對比劑腦病目前沒有明確的預防和治療方案。術前注意評估控制危險因素，術中注意對比劑注射劑量、注射速度，發生對比劑腦病后，綜合評估病情后給予充分水化，利尿劑促進對比劑排泄，脫水降顱壓減輕腦水腫，激素抑制炎癥反應，并控制血壓、防止腦血管痙攣等可改善癥狀，患者一般預后較好。

對比劑腦病是一種罕見的血管介入并發癥，各類型碘對比劑均可發生，等滲對比劑少見。診斷對比劑腦病必須排除其他更嚴重的并發癥，嚴格控制其危險因素可減少其發生。