磁共振液體衰減反轉恢復序列高信號血管征在急性缺血性卒中診療中的應用價值

陸平，趙性泉，2，3

FLAIR序列作為一種常規MRI成像技術，最初主要用于輔助腦炎、多發性硬化、腦腫瘤及蛛網膜下腔出血等疾病的診斷，通過抑制T2WI序列中腦脊液的高信號，從而突出顯示病灶[1]。近來有研究表明，FLAIR序列上顯示的高信號血管征（hyperintense vessel sign，HVS）在一定程度上可反映腦動脈的閉塞或狹窄程度、評估側支循環狀態，以及預測急性缺血性卒中患者的轉歸。基于此，本文對FLAIR序列上HVS的影像特點、相關病理生理學機制及其在急性缺血性卒中患者中的臨床應用等方面的研究進展進行歸納綜述。

1 高信號血管征的成像機制

FLAIR序列是通過前置的180度反轉脈沖，抑制MRI T2WI序列上蛛網膜下腔和腦室系統內腦脊液的高信號，突出蛛網膜下腔和腦組織內病灶在影像上的顯示[1]。FLAIR序列上顯示的HVS主要與大腦的側支循環有關，腦側支循環主要分為三級，分別是Willis環、小血管吻合支和新生血管[2]，既往研究者認為HVS主要與血管內血栓形成有關，但近年來多數學者認為其與腦二級側支循環中的軟腦膜內吻合支相關[3]。當顱內供血動脈嚴重狹窄或閉塞引起腦組織灌注不足時，受到局部血流動力學、腦組織新陳代謝及神經體液調節等多種因素的影響，軟腦膜內側吻合支的血流緩慢順向或逆向流動，在T2WI序列和FLAIR序列上表現為高密度影，即為HVS，而正常腦動脈在這兩個序列上均表現為流空的低信號影[4]。

2 高信號血管征的定義和半定量評估

2.1 高信號血管征的定義 目前對血管在FLAIR序列上表現出的高信號命名尚不統一，常見的命名包括HVS、FLAIR序列血管高信號（FLAIR vascular hyperintensity，FVH）、高信號血管（hyperintense vessel，HV）等，因為其形狀如同爬行于墻壁的常春藤，有研究者也稱其為“常春藤征”。

根據在影像上出現的部位，HVS可分為近端HVS和遠端HVS。近端HVS指大腦中動脈近端的點狀或條狀的FLAIR序列高信號；遠端HVS為位于外側裂遠端的FLAIR序列高信號，表現為在外側裂遠端呈線形或蛇形沿著皮質溝和蛛網膜下腔行進的高信號，在T2WI序列上出現相對應的流空信號影[5]。目前學者認為近端HVS形成與血管狹窄、閉塞后緩慢的順向血流相關，而遠端HVS形成與腦組織低灌注后側支循環的建立及軟腦膜吻合支內血液逆向流動有關[4]。

2.2 高信號血管征的半定量評估 目前對HVS的分級標準尚未統一，主要有三種方法評估和比較HVS的顯像程度。①Lee評分法：對大腦中動脈近端（M1段、M2段）的HVS，按照有或無分為兩級；對于遠端大腦中動脈供血區（顳葉、島葉、外側裂池）的HVS，將其分為無、微妙、突出3級。微妙定義為小于1/3大腦中動脈供血區的高信號；突出定義為蔓延整個大腦中動脈供血區（頂葉、額葉）的高信號[5]。②Olindo評分法：以大腦中動脈M1段起始處為標志，將FLAIR圖像分為10個層面。任何層面均無HVS，記為0分；一個層面存在HVS，記為1分，以此類推，總分為10分。根據總分將HVS分為輕度（1～4分）、中度（5～6分）和高度（7～10分）3級[6]。③改良ASPECTS評分：依據ASPCETS改良評分，將FLAIR圖像以大腦中動脈供血區分為7個區域，每個區域存在HVS則記為1分。根據總分分為輕度（1～2分）、中度（3～4分）和高度（≥5分）3級[7]。有學者對這3種方法進行了總結和比較，認為Lee評分法的一致性優于Olindo和ASPECTS評分法[8]。在臨床中可根據具體情況采用上述不同的HVS評定方法。

3 高信號血管征在急性缺血性卒中患者中的應用

3.1 評估血管狹窄程度及側支循環情況 HVS多見于顱內大血管嚴重狹窄（≥70%）或閉塞的患者，可以作為判斷腦動脈嚴重狹窄或閉塞的影像標志物[9-10]。Cosnard等[11]發現HVS與TOF-MRA對大血管閉塞的診斷能力相比，不僅敏感性和特異性相當，而且能更好地預測缺血區，93%的HVS陽性患者在后續檢查中出現對應的梗死區。Bourcier等[10]同樣發現HVS對腦部大血管閉塞具有良好的診斷能力，且重復性好，敏感度和特異度分別為0.98（95%CI0.94～1.00）和0.86（95%CI0.79～0.96），另外，HVS判斷大腦中動脈M1段和M2段與頸內動脈閉塞部位的準確性也較高。作者認為這主要是因為TOF-MRA和FLAIR序列的顯像均與血液流動速度有關。HVS顯像基于軟腦膜內側吻合支的血液緩慢順向或逆向流動，同樣，當血流緩慢時，血管在TOF-MRA上通常難以顯影，因此大血管閉塞處TOF-MRA的血流信號消失。基于此，HVS陽性的急性缺血性卒中患者在經過謹慎評估后，可盡早進行藥物和手術干預，不必等待MRA結果，從而減少檢查的等待時間，避免延誤治療時機。

有效的側支循環可通過減少核心腦梗死體積，間接地改善神經功能的恢復和臨床預后。DSA是評價腦側支循環的金標準，但有創性和昂貴的價格限制了其普遍應用。尋求其他可快速、便捷地評價腦側支循環的無創性檢查方法受到廣泛關注。遠端HVS提示嚴重狹窄或閉塞的血管遠端存在軟腦膜吻合支，故遠端HVS可用于評估急性缺血性卒中患者的側支循環[12-14]。有學者發現，在患有頸內或大腦中動脈狹窄的無癥狀、短暫性或輕微致殘性缺血性腦卒中患者中，遠端HVS與眼動脈-軟腦膜吻合支密切相關[3]。Mahdjoub等[13]發現在符合再灌注治療條件的急性缺血性卒中患者中，較強顯影程度的HVS與良好的側支循環相關。有學者選取了近端動脈（頸內動脈、大腦中動脈M1和M2段）閉塞的急性缺血性卒中患者，依據入院時CTA對軟腦膜側支血流進行評分，同時進行HVS分級，發現HVS分級與較好的側支循環評分正相關，認為FLAIR-HVS評分可作為急性缺血性卒中患者側支循環的評價指標[14]。

綜上所述，HVS可以作為判斷腦大血管閉塞的影像標志物，且遠端HVS對評估腦側支循環有快速、便捷、無創等優點，在急診或門診需要快速診斷病情、做出治療決策的情況下，可能是TOF-MRA和DSA的有效替代方法。

3.2 再灌注治療評估 缺血性卒中血管再通治療實現的基礎是患者具有良好的缺血半暗帶。CTP是評估缺血半暗帶的常見方法，但其需要靜脈注射造影劑，故臨床應用限制較多。研究提示HVS可能是CTP的替代方法，在評估缺血半暗帶和判斷再灌注治療的療效方面都有潛在的應用價值。

既往研究表明，在發生急性缺血性卒中后，MRI DWI序列上梗死灶之外出現HVS（即“HVS-DWI不匹配”）往往提示明顯的灌注異常，可作為判斷患者存在缺血半暗帶的依據[15]。Kufner等[16]發現在超急性缺血性卒中患者中，HVS與腦組織低灌注區域存在良好一致性。同時有針對TIA患者的研究發現，HVS的存在提示腦血流灌注不足，且是TIA患者早期缺血性卒中復發的獨立預測因素[17]。Inatomi等[18]報道了1例部分癇性發作的患者，發作3 h內MRI DWI序列和MRA未顯示任何腦缺血跡象，但右側大腦中動脈供血區域出現HVS，24 h后DWI序列上發現了右側島狀皮層的新發梗死灶。該病例報道提示，即使DWI序列未見明顯擴散受限，若患者癥狀明顯且HVS陽性，應完善腦灌注檢查以預防可能發生的腦組織損傷。未來通過HVS早期發現潛在的腦部低灌注狀態，可能有助于超急性缺血性卒中患者選擇血管再通的治療方式，改善臨床結局，進一步減少與卒中相關的負擔。

HVS還可用于快速識別可能從再灌注治療中獲益的患者[13，19-21]。Jeong等[19]以50例缺血性卒中溶栓患者作為研究對象，根據是否存在HVS分組，結果顯示，HVS顯影突出的患者溶栓后獲益更大，更有可能獲得良好的預后。Zhou等[22]納入36項研究進行薈萃分析，發現HVS與血管早期再通相關；且在進行血管內治療的患者中，HVS與良好的功能預后相關。另有研究表明HVS-DWI不匹配與入院時較小的DWI體積和較慢的核心梗死增長速度相關，這部分患者更能從再灌注治療中受益[20-21]。Aoki等[23]的研究也表明HVS陰性是再灌注治療的缺血性卒中患者住院期間血管低再通率的獨立危險因素。

3.3 評估未再灌注治療患者的預后 既往有研究認為，在缺血性卒中患者中，HVS可能與更小的核心梗死灶、更慢的梗死進展及更好的臨床預后有關[6，12，24-26]。Song等[24]以114例大腦中動脈（M1段）完全閉塞的缺血性卒中患者為研究對象，發現腦島葉未受累患者的遠端HVS顯影程度高于腦島葉梗死患者（P=0.026），提示遠端HSV是前循環大血管閉塞卒中患者島葉梗死的保護性因素。Haussen等[4]以49例前循環缺血性卒中患者為研究對象，發現HVS-DWI不匹配與良好的預后相關。Dong等[26]發現在側支循環良好的情況下，HVS可能是前循環缺血性卒中患者90 d預后良好的預測因子。在針對后循環梗死的研究中，Olindo等[6]研究發現遠端HVS可作為大腦后動脈供血區梗死患者臨床預后較好的標志。

與上述結論相反，也有研究者認為HVS與未再灌注治療缺血性卒中患者的不良預后相關[16，27-29]。有研究顯示，在存在血管閉塞或狹窄，超再灌注治療時間窗且接受雙重抗血小板治療的缺血性卒中患者中，HVS可作為患者早期神經系統惡化（NIHSS評分增加≥2分）和90 d不良預后（mRS評分＞2分）的預測因子[29]。Nam等[27]以325例大腦中動脈M1和M2段或頸內動脈閉塞或嚴重狹窄（≥70%）的患者為研究對象，發現遠端HVS可能反映局部嚴重的缺血狀態，并導致更多的不良事件。另外，還有學者認為HVS評分與缺血性卒中患者90 d功能預后無關，也不能作為短期臨床預后的獨立預測指標[30]。有研究認為大腦中動脈梗死急性期、亞急性期和慢性期HVS評分與患者預后的關系受腦白質疏松程度的影響，只有在腦白質疏松范圍更廣的患者中，HVS才能獨立預測臨床結局[31]。

上述研究納入的卒中人群存在異質性，對HVS判斷和分級的標準也不一致，可能是結果和結論不一致的原因。因此，未來需要多中心、大樣本量、在更多類型卒中患者中進行HVS與預后關系的研究，以明確HVS對預測患者神經功能結局和社會功能恢復的價值。

4 影響高信號血管征顯像的相關因素

既往研究認為年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙等血管危險因素可能通過影響腦側支循環的開放及新生血管形成，間接影響HVS的形成[32-33]。然而最新的薈萃分析表明只有心房顫動、大血管閉塞是HVS形成的決定性因素[22]。另外，急性缺血性卒中發病后的不同時期，HVS的顯像程度也存在差異。有學者納入27例較大面積大腦中動脈供血區缺血性卒中患者，比較發病后不同時間段HVS的顯像特點，發現發病24 h內HVS陽性率達100%，5～9 d時陽性率降低到18%[34]。Lee等[5]發現發病3 h內的超急性缺血性卒中患者遠端HVS陽性率為77%，近端HVS陽性率為73%。HVS在缺血性卒中超急性期發生率較高，最早可見于發病后35 min[35]。因此，在評估HVS的臨床價值時，應考慮其他臨床因素對其顯像的影響。

綜上所述，HVS對缺血性卒中臨床診療決策的意義在于：預測患者的預后和結局；判斷急性期缺血半暗帶的范圍；輔助早期干預的實施，提高患者的治療效果；評估患者能否從再灌注治療中獲益，更準確地篩選患者；發現潛在的腦部低灌注狀態，早期進行干預等。目前，HVS與缺血性卒中患者預后的對應關系尚未得到大規模研究的證實，且現有的研究結論存在較大分歧。為進一步證實HVS與預后的對應關系，需開展大樣本、多中心、標準統一的臨床研究。通過MRI實現方便、準確、快速判斷預后或許是未來急性缺血性卒中大血管閉塞患者新的福音。

【點睛】我國急性缺血性卒中負擔逐漸增加，通過頭顱MRI常規序列FLAIR上HVS的特點輔助診療有助于對患者進行精準的個體化干預，減輕患者家庭和社會的經濟負擔。