在生物等效性研究中健康受試者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其防范策略

劉劍鋒，鐘 平，朱文玲，羅 茜，章秀錦

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1 肺科；2BE/I 期臨床試驗(yàn)研究中心，福建廈門(mén) 361022

相對(duì)于創(chuàng)新藥臨床試驗(yàn)Ⅰ期而言，在生物等效性（bioequivalence，BE）研究中試驗(yàn)藥物有完整的安全性數(shù)據(jù)，藥物本身的不確定因素較少；但健康受試者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的接受程度相對(duì)較低，一旦發(fā)生嚴(yán)重不良事件（serious adverse event，SAE）往往對(duì)其造成較大的生理和精神創(chuàng)傷，也會(huì)給研究者和申辦方帶來(lái)較大的損失[1]。隨著仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作的逐步推進(jìn)，近年來(lái)開(kāi)展BE 研究的臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)數(shù)量呈爆發(fā)式增長(zhǎng)。由于部分研究者缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)研究風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，加之相關(guān)健康人體藥物臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)報(bào)道較少，致使對(duì)BE 研究認(rèn)知出現(xiàn)缺憾。現(xiàn)通過(guò)回顧BE 試驗(yàn)中發(fā)生的嚴(yán)重（重要）不良事件，追本溯源、舉一反三，以提高研究者的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)并提出防范策略。

1 材料和方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性分析本研究中心2017 年3 月至2019年6 月BE 試驗(yàn)中發(fā)生的SAE 及重要不良事件。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

SAE 定義為臨床試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生需住院治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間、傷殘、影響工作能力、危及生命或死亡、導(dǎo)致先天畸形等事件。重要不良事件是指除SAE 外發(fā)生的任何需采用針對(duì)性醫(yī)療措施（如停藥、降低劑量和對(duì)癥治療）的不良事件和血液學(xué)或其他實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常[2]的指標(biāo)。

1.3 分析方法

對(duì)嚴(yán)重（重要）不良事件進(jìn)行歸納整理，并分析其發(fā)生原因及構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)的因素，追溯不良事件發(fā)生的根源，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分類(lèi)，提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制策略。

2 結(jié)果

在上述時(shí)間段中，共進(jìn)行了32 項(xiàng)BE 研究，發(fā)生SAE 5 例（2 例早孕并流產(chǎn)、1 例癲癇、1 例水痘、1 例急性闌尾炎）；重要不良事件2 例（1 例急性腎損傷、1 例泌尿系統(tǒng)結(jié)石）；上述受試者均痊愈。與受試藥物的關(guān)聯(lián)性為無(wú)關(guān)3 例，可能無(wú)關(guān)2 例，可能有關(guān)1 例，很可能有關(guān)1 例。

2.1 與藥物有關(guān)的病例

病例1，女性，21 歲，參加“鹽酸度洛西汀腸溶片（20 mg）健康人體BE 研究”，既往體健。篩選期：肌酐77 μmol·L-1（參考值53～97 μmol·L-1），尿素4.22 μmol·L-1，尿常規(guī)示尿潛血（±），鏡檢紅細(xì)胞0/HP。2017 年4 月2 日、9 日分別服用鹽酸度洛西汀腸溶片20mg，4 月12 日腎功能示：肌酐115μmol·L-1，該受試者無(wú)少尿、泡沫尿、浮腫等癥狀，繼而復(fù)查肌酐為130 μmol·L-1，完善相關(guān)檢查，排除基礎(chǔ)腎病可能。診斷：急性腎損傷。

腎內(nèi)科門(mén)診給予“開(kāi)同、尿毒清顆粒、碳酸氫鈉片、左卡尼汀口服液”治療，定期檢查腎功能及電解質(zhì)變化。4 月24 日檢查肌酐示95 μmol·L-1，恢復(fù)正常，5 月9 日再查肌酐示72 μmol·L-1，恢復(fù)至基線水平。該藥物有引起腎損害的報(bào)道，且無(wú)法用其他原因解釋?zhuān)芯空吲袛嗯c藥物的相關(guān)性為很可能有關(guān)。

2.2 與受試者篩選有關(guān)的病例

病例2，男性，26 歲，參加“鹽酸西那卡塞（25mg）健康人體BE 研究”，否認(rèn)既往病史。第一周期8 時(shí)許服西那卡塞25 mg，第二日午夜睡眠中突發(fā)四肢抽搐、口吐白沫、意識(shí)喪失，持續(xù)2～3 min，發(fā)作停止，意識(shí)漸恢復(fù)，不能回憶剛才發(fā)生的事情。診斷：癇性發(fā)作。退出試驗(yàn)，留觀。

受試者否認(rèn)既往發(fā)作史，于服藥第4 天、第5天再發(fā)上述癥狀，持續(xù)時(shí)間大致同前。研究者多次追問(wèn)，受試者回答近兩年曾發(fā)作過(guò)，未診治。診斷為癲癇。轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科住院，予丙戊酸鈉緩釋片0.5 g bid，未再發(fā)作，好轉(zhuǎn)出院。研究者電話隨訪3 個(gè)月，未再發(fā)作。

該藥說(shuō)明書(shū)“注意事項(xiàng)”提及有癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)或有癲癇既往史的患者慎用（國(guó)外臨床試驗(yàn)中，在癲癇既往史患者中可見(jiàn)發(fā)作的病例），受試者在篩選期隱瞞既往病史，研究者判斷該不良事件與試驗(yàn)用藥可能有關(guān)。

病例3，男性，24 歲，參加“鹽酸厄洛替尼片健康人體BE 研究”。第一周期無(wú)不良事件，第二周期入住當(dāng)天稍感畏冷，無(wú)其他異常，按計(jì)劃給藥。服藥后隔日出現(xiàn)散在皮疹，最初考慮藥疹，繼而出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39.4 ℃，請(qǐng)皮膚科、感染科會(huì)診，診斷：水痘并皮膚感染。轉(zhuǎn)感染科治療，痊愈出院。

水痘的潛伏期一般兩周左右，考慮受試者篩選期實(shí)已感染水痘-帶狀皰疹病毒，但處于潛伏期，未能識(shí)別。研究者判斷與藥物的相關(guān)性為無(wú)關(guān)。

病例4，男性，25 歲，參加“鹽酸度洛西汀腸溶膠囊（20 mg）健康人體BE 研究”，篩選期尿常規(guī)示尿潛血1+，鏡檢紅細(xì)胞0/HP，其余指標(biāo)均正常。考慮受試者無(wú)不適，無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病史，研究者判斷尿潛血1+屬NCS（異常無(wú)臨床意義）。

受試者入組，第一周期無(wú)不良事件，第二周期出現(xiàn)右下腹隱痛，程度輕、中度，改變體位后癥狀緩解，無(wú)其他癥狀，查體見(jiàn)右下腹局限性壓痛，無(wú)反跳痛。醫(yī)生考慮為“腹痛待查：闌尾炎？泌尿系結(jié)石？”完善輔助檢查，尿常規(guī)示尿潛血3+，鏡檢紅細(xì)胞滿視野，腹部CT 示腎和輸尿管多發(fā)結(jié)石。診斷為：泌尿系結(jié)石。

經(jīng)泌尿外科治療1 周后癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)示尿潛血陰性，予以出院。該泌尿系結(jié)石在篩選期未能識(shí)別，考慮與藥物的相關(guān)性為可能無(wú)關(guān)。

2.3 與試驗(yàn)步驟有關(guān)的病例

病例5，女性，22 歲，參加“鹽酸二甲雙胍緩釋片（0.5 g）健康人體BE 研究”。第一周期服藥后10 h出現(xiàn)下腹不適、解黃色稀糊便，此后腹部不適緩解，繼而又出現(xiàn)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。查體：腹軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，無(wú)反跳痛，考慮急性闌尾炎可能，行腹部CT 提示闌尾炎，轉(zhuǎn)診普外科。診斷：闌尾炎。即行手術(shù)治療，一周后痊愈出院。

研究者判斷與藥物的相關(guān)性為可能無(wú)關(guān)。與普外科醫(yī)生討論后認(rèn)為，該受試者急性闌尾炎的發(fā)生與進(jìn)食后攝入大量的葡萄糖溶液導(dǎo)致的腸腔壓力增高可能有關(guān)。

2.4 妊娠事件病例

病例6，女性，30 歲，已婚，參加“鹽酸西那卡塞（25 mg）健康人體BE 研究”。篩選期血HCG 正常，月經(jīng)無(wú)推遲，否認(rèn)妊娠或避孕失敗。出組時(shí)血HCG升高（409.12 IU·L-1），彩超檢查示早孕。受試者要求人工流產(chǎn)，遂行無(wú)痛人流術(shù)。

根據(jù)孕周推算，其受孕時(shí)機(jī)大約在清洗期，研究者判斷與藥物的相關(guān)性為無(wú)關(guān)。

病例7，女性，21 歲，未婚，參加“奧美拉唑碳酸氫鈉膠囊（20 mg）健康人體BE 研究”。篩選期血HCG 正常，月經(jīng)無(wú)推遲。出組時(shí)血HCG 升高（465.05 IU·L-1），受試者回憶在清洗期發(fā)生過(guò)性行為，可能存在避孕失敗。彩超檢查示早孕。受試者要求作人工流產(chǎn)，遂行無(wú)痛人流術(shù)。

研究者判斷與藥物的相關(guān)性為無(wú)關(guān)。

3 討論

3.1 與藥物不良反應(yīng)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及防范

病例1 具有代表性，健康受試者服用常規(guī)劑量的鹽酸度洛西汀后出現(xiàn)典型的藥物性腎損害，表現(xiàn)為因腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致的肌酐進(jìn)行性升高，同時(shí)合并腎小管酸中毒。研究者采取積極干預(yù)措施，受試者并未進(jìn)入更為嚴(yán)重和兇險(xiǎn)的進(jìn)展期和維持期，12 天后肌酐值降至正常范圍。

風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①方案設(shè)計(jì)時(shí)熟悉研究者手冊(cè)，根據(jù)藥物的不良反應(yīng)，除一般項(xiàng)目外，還需針對(duì)性地設(shè)計(jì)相應(yīng)檢查指標(biāo)，以免出現(xiàn)漏診。在執(zhí)行階段建立藥物特定不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)預(yù)案，如降糖藥導(dǎo)致的低血糖反應(yīng)，抗精神分裂癥藥物導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜，降壓藥導(dǎo)致的低血壓等[3]。預(yù)案應(yīng)在臨床試驗(yàn)執(zhí)行前予以完善，明確各崗位工作人員的職責(zé)和分工，以及出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)后的處置辦法。②篩選期避免將具有潛在高危因素（如肝、腎損害）受試者納入試驗(yàn)。

3.2 與受試者篩選相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及防范

與受試者篩選相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)主要包括兩種情況，一種是受試者存在潛在的未診斷的基礎(chǔ)疾病、特異性體質(zhì)（如過(guò)敏體質(zhì)）；另一種是短時(shí)間內(nèi)同時(shí)參加不同的試驗(yàn)或同時(shí)服用不同的藥物在篩選期未能識(shí)別導(dǎo)致的相關(guān)損害——這類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)屬于BE 研究中最為常見(jiàn)的嚴(yán)重（重要）不良事件。

經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖茉囌吆Y選體系，是有效地預(yù)防上述兩類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是第二類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的根本措施。首先，在篩選中嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行病史采集和體格檢查，可以排除一些具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的人群；但是在實(shí)際工作中，部分研究人員常常重視輔助檢查，對(duì)病史采集和體格檢查重視程度不夠，導(dǎo)致許多本應(yīng)該在上述環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題被忽視。部分受試者可能存在故意隱瞞個(gè)人信息的行為，包括吸煙、飲酒、既往病史。針對(duì)禁用或慎用研究藥物的一些疾病，要反復(fù)與受試者確認(rèn)，明確告知如存在相關(guān)疾病可能出現(xiàn)某些危害，以避免其主觀上隱瞞病史。其次，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)判斷有助于識(shí)別人群中的潛在疾病，從而降低“帶病入組”的風(fēng)險(xiǎn)。

在篩選過(guò)程中，多數(shù)受試者或多或少存在一個(gè)或多個(gè)指標(biāo)的異常[4，5]，如何界定是否為健康受試者，目前國(guó)內(nèi)并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。部分研究者對(duì)此存在誤區(qū)，認(rèn)為BE 試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)較低，把篩選指標(biāo)輕度異常但尚不能構(gòu)成某種疾病診斷或無(wú)需對(duì)癥處理者納入試驗(yàn)中。以病例4 而言，篩選期間單純尿潛血陽(yáng)性（鏡檢未見(jiàn)紅細(xì)胞），試驗(yàn)期間出現(xiàn)腹痛，經(jīng)檢查證實(shí)為泌尿系統(tǒng)結(jié)石。造成這一現(xiàn)象的原因是受試者有潛在的疾病，篩選手段較為粗略，未能發(fā)現(xiàn)或?qū)惓Ｖ蹬卸镹CS 而疏誤納入試驗(yàn)。2017 年德國(guó)臨床試驗(yàn)專(zhuān)業(yè)人員經(jīng)過(guò)討論后，對(duì)BE 研究中健康受試者的入選標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)[6]，這一共識(shí)充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)判斷的規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性，例如，將丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）≤1.1 倍的參考值設(shè)為上限、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≤1.2 倍的參考值設(shè)為上限、總膽紅素≤1.2 倍的參考值設(shè)為上限等。研究者應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)定指標(biāo)界限值，必要時(shí)復(fù)查或增加新的檢查項(xiàng)目。

3.3 與臨床試驗(yàn)步驟相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及防范

主要包括試驗(yàn)過(guò)程中對(duì)受試者進(jìn)行一定的操作或?qū)ζ浠顒?dòng)進(jìn)行管控后發(fā)生的不良事件。最常見(jiàn)的是穿刺采血時(shí)的“暈針”，一些操作也可能引起不良事件。以病例5 而言，二甲雙胍存在降低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)FDA 指南推薦在服藥的同時(shí)服用20%的葡萄糖溶液240 mL，然后每15 min 再服用20%的葡萄糖溶液60 mL，直至服藥后4 h，相當(dāng)于在進(jìn)食高脂餐后、4 h 內(nèi)又?jǐn)z入1200 mL 的20%的葡萄糖溶液。該試驗(yàn)方案，對(duì)體型碩大的歐美人群適用，但是對(duì)于亞洲人群、尤其是體型較小的女性受試者，是否適用值得商榷。大量的葡萄糖溶液使得胃腸道超負(fù)荷。病例5 身高148 cm，BMI 21.2 kg·m-2，日常食量并不大，進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)高脂餐后再攝入大量的葡萄糖溶液，勢(shì)必?cái)U(kuò)充其胃腸內(nèi)容量，從而增加腸腔壓力，加之受試者當(dāng)日未及時(shí)排便，在高腸腔壓力下有可能出現(xiàn)糞石梗阻或闌尾靜脈回流不暢，這些是構(gòu)成急性闌尾炎的誘發(fā)因素。為防范這類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范、個(gè)體化的操作是控制風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵：①對(duì)受試者執(zhí)行的操作尤其是侵入性操作（如靜脈留置針），操作者應(yīng)熟練掌握該操作可能的并發(fā)癥，確保流程規(guī)范且宜邊操作邊觀察，早期識(shí)別和處理與操作相關(guān)的并發(fā)癥。②對(duì)于額外增加胃腸道負(fù)荷的研究，應(yīng)盡量避免納入體型小、食量有限的受試者，如需納入則考慮制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膫€(gè)體化的操作方案，以減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.4 意外妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及防范

要考慮受試者是否嚴(yán)格避孕及避孕失敗的問(wèn)題。妊娠檢測(cè)存在時(shí)間窗，篩查結(jié)果陰性不能完全排除早孕，因此更為重要的是對(duì)受試者妊娠方面的健康教育。首先，研究者在設(shè)計(jì)知情同意書(shū)時(shí)應(yīng)充分體現(xiàn)妊娠告知的各個(gè)要素[7]，在知情同意實(shí)踐中要告知該受試藥物明確或者不明確的胚胎毒性，著重強(qiáng)調(diào)需在試驗(yàn)期間（如服藥前2 周內(nèi)以及服藥后3 個(gè)月）嚴(yán)格執(zhí)行可靠的避孕措施，使其充分理解妊娠事件的風(fēng)險(xiǎn)性，并主動(dòng)做好避孕措施，必要時(shí)共同告知其配偶。其次，研究者在問(wèn)診中應(yīng)詳細(xì)了解女性受試者的月經(jīng)周期以及近期性生活史，了解其是否存在經(jīng)期推遲、多個(gè)性伴侶以及避孕認(rèn)知水平低等妊娠高風(fēng)險(xiǎn)因素。一旦發(fā)現(xiàn)可能存在高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇入組人員，或入組后對(duì)其加強(qiáng)健康教育。最后，在臨床試驗(yàn)的各階段均應(yīng)對(duì)女性受試者進(jìn)行有效的妊娠事件宣教，提高其主動(dòng)防護(hù)意識(shí)。

4 小 結(jié)

綜上所述，受試者主要的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于藥物不良反應(yīng)、受試人篩選不嚴(yán)謹(jǐn)、臨床試驗(yàn)步驟不當(dāng)以及意外妊娠等，諸此在研究中均應(yīng)高度重視。總之，充分的知情、完善的設(shè)計(jì)方案及預(yù)案、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖茉囌吆Y選體系、規(guī)范個(gè)體化的操作以及出現(xiàn)不良事件后的正確診治和處置，是對(duì)受試者風(fēng)險(xiǎn)防范的最佳策略。