住院糖尿病患者精準化藥學服務模式的構建與實施*

吳 萍，萬 慧，夏宗玲，王莉英**

常州市第一人民醫院 1 藥學部；2 內分泌代謝科，常州 213003

服務精細化是指利用數據化、標準化、程序化的手段，促使各組織單元持續、精準、高效運行[1]，近年來逐漸被衍化到醫院各個領域。藥物是糖尿病治療的要素之一，藥物治療管理是藥師對患者提供用藥教育、用藥咨詢等的專業化服務，從而提高患者用藥管理水平，以提高療效。這一管理方式20 世紀90 年代美國藥師就開始在病人中實施[2]。

本文從臨床藥師的角度，探討如何結合藥物治療管理理念，對住院糖尿病患者建立精細化藥學服務的工作模式，同時結合具體案例分析藥學監護的重點和方向，以期為糖尿病患者提供更優質的藥學服務。

1 藥學服務的流程與路徑

臨床藥師通過入院首日、住院期間、出院及院外3 個環節對住院糖尿病患者實施精細化藥學服務，在每個環節中建立標準流程（見圖1），方便醫患參與到其中。

1.1 入院首日藥學服務

圖1 臨床藥師提供精細化藥學服務的標準流程圖

患者入院當日，對患者進行藥學問診，收集患者基本信息，了解其既往用藥史、過敏史，評估藥物治療中的用藥風險。對存在用藥風險的患者，制訂適宜的藥學監護計劃，并向臨床提供合理用藥提醒，如有磺胺類藥物過敏史的患者，避免使用磺脲類降糖藥物。整合患者的所有用藥，包括處方藥、非處方藥、中草藥及補充劑等，為患者建立個人用藥記錄。采用Morisky 服藥依從性問卷，評估患者用藥依從性，對用藥依從性差的患者列入重點用藥教育對象。對醫生24 小時所開醫囑進行藥物重整，梳理患者的用藥問題，發現問題納入優先級解決順序，及時反饋臨床，其中以老年、用藥品種多者為重點監護人群[3]。

1.2 住院期間藥學服務

住院期間，按照患者病情輕重、用藥特點，建立三級藥學查房制度，見表1。

根據病情轉歸，及時轉換監護級別，調整監護計劃。通過藥學查房，對患者進行用藥教育，獲知患者藥學服務需求，糾正不正確用藥觀念，評價藥物治療效果，監測藥物不良反應。

醫學查房時對醫生提出的用藥問題及時解答，每日進行醫囑審核，審核處方藥物的適應癥、禁忌癥、用法用量、藥物間有無相互作用等，整理填寫藥物相關問題列表，向臨床提出干預措施或用藥建議。

1.3 出院及院外藥學服務

表1 三級藥學查房分級依據

出院日對患者再次進行用藥宣教。對特定患者進行用藥隨訪，納入對象為用藥依從性差、用藥品種超過10 種、肝腎功能不全的患者。隨訪的方式包括線下的藥物咨詢門診和線上的慢病管理平臺，每次詳細記錄患者的體征和癥狀、核查實驗室指標、藥物治療效果、用藥依從性等，跟蹤患者出院后情況，提高其院外血糖管理效果。

2 藥學服務案例剖析

2.1 藥學問診發現用藥問題

例1男，78 歲，入院診斷：低血糖昏迷、2 型糖尿病。患者既往糖尿病病史20 余年，使用二甲雙胍、格列美脲、甘精胰島素降糖，入院血糖1.7 mmol·L-1。

藥學服務：藥師行藥學問診，發現患者入院前1周開始自行服用保健品淫羊藿片，據稱該藥具有補腎陽、強筋骨、祛風濕的作用，除此之外，臨床應用發現它還能降低血糖[4]。追問患者近日生活、用藥無異常，但卻發生了低血糖，基本可以確定是服用淫羊藿片所致。藥師對患者進行用藥教育，告知服用中藥或保健品時應關注該藥成分，對于中藥或保健品的使用也需特別慎重。

2.2 醫學查房解答用藥問題

例2男，54 歲，體重指數23.0 kg·m-2。入院診斷：2 型糖尿病、糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、高血壓。住院后予阿卡波糖、地特胰島素降糖，厄貝沙坦降壓。查尿肌酐＞183.7 mg·d-1（0～22.0），24 小時尿蛋白0.69（0.04～0.23 g/天），醫生和藥師商討降糖治療方案。

藥學服務：SGLT-2 抑制劑達格列凈除了降糖之外，還能減輕體重，減少蛋白尿排泄，改善腎臟結局；低血糖風險方面，單用達格列凈治療的低血糖事件發生率為0.3%，與其他降糖藥聯用的低血糖事件發生率為3%[5-7]。《2020 改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）臨床實踐指南》指出：對于慢性腎臟病的糖尿病患者，二甲雙胍和SGLT-2 抑制劑為一線治療藥物[8]。另有研究表明，達格列凈在使用ARB/ACEI 的基礎上可進一步降低微量蛋白尿28.3%[9]。患者有糖尿病視網膜病變，體檢發現微量蛋白尿，故藥師建議選用達格列凈降糖，臨床采納。

2.3 醫囑審核發現用藥問題

例3男，26 歲，體重指數29.0 kg·m-2，入院診斷：2 型糖尿病、肝功能損害。既往有胰腺炎病史。入院后降糖治療方案：利拉魯肽注射液+重組人甘精胰島素注射液。血脂：總膽固醇16.89 mmol·L-1（＜5.2），三酰甘油11.70 mmol·L-1（＜1.7），低密度脂蛋白膽固醇9.36 mmol·L-1（＜3.36）。

藥學服務：患者體重指數29.0 kg·m-2，屬于肥胖型，利拉魯肽除了降糖，在降低體重、減少內臟脂肪方面具有明顯優勢，故患者適合應用此藥。雖有報道稱，既往發生過胰腺炎的患者，GLP-1 受體激動劑并不增加再發生胰腺炎的風險[10]；但循證醫學證據：利拉魯肽用后曾發生過急性胰腺炎[11]；又，當三酰甘油≥11.3 mmol·L-1時，極易誘發急性胰腺炎[12]。患者三酰甘油11.70 mmol·L-1，是急性胰腺炎的高風險人群。故藥師權衡利弊，建議停用利拉魯肽注射液，臨床采納。

2.4 藥學監護發現藥物不良反應

例435 歲，體重指數31.0 kg·m-2，入院診斷：2型糖尿病。入院前口服達格列凈片10 mg qd。當天靜脈血血糖6.55 mmol·L-1，尿常規：酮體陽性,尿葡萄糖3+，尿潛血3+，尿白細胞酯酶3+，尿白細胞173.0 u·L-1。B 超提示左腎結石伴腎積水。

藥學服務：達格列凈常見不良反應為泌尿生殖道感染和酮癥酸中毒[13]。經典的酮癥酸中毒致血糖顯著升高，達格列凈相關酮癥酸中毒、血糖常低于13.9 mmol·L-1[14，15]。患者入院當天靜脈血血糖6.55 mmol·L-1，但尿酮體卻陽性、且尿常規中白細胞計數異常，需警惕達格列凈相關酮癥酸中毒和尿路感染。藥師建議臨床停用達格列凈，根據《中國2 型糖尿病防治指南》[16]所示：二甲雙胍是2 型糖尿病患者的一線用藥，不僅降糖作用明確，還有明顯的成本效果優勢，應優先選用。臨床采納，停藥兩天患者酮癥轉陰。

3 小 結

本研究初步建立了住院糖尿病患者精細化藥學服務的工作模式，通過個人藥物記錄、藥物相關計劃、藥學監護及跟蹤隨訪，形成標準、規范、系統的工作流程，提高了臨床藥師對該病工作的規范性和可操作性。