Solitaire FR支架取栓治療急性腦動脈閉塞25例

代永慶 周林裕 于 泓 柏建兵

血管內機械取栓已成為大血管閉塞性急性缺血性腦卒中（acute cerebral ischemic stroke，AIS）的標準治療方法，首要目標是實現血管再通，與預后密切相關[1]。目前，臨床上已出現多種機械取栓方式和取栓裝置[2]，各有優缺點。2019年1月至2020年12月應用Solitaire FR支架取栓治療25例AIS，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：顱內大血管近端閉塞，包括大腦中動脈、頸內動脈或基底動脈；前循環時間窗＜6 h，后循環時間窗＜24 h；急診入院。排除標準：美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分＜8分[3]；廣泛的腦干受累；NIHSS評分自行改善。

1.2 研究對象25例中，男16例，女9例；年齡34～87歲，中位年齡62.5 歲。大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）閉塞13例，頸內動脈（internal carotid artery，ICA）閉塞7例[包括累及顱內頸動脈分叉（頸內動脈T型閉塞）4例，同時累及顱內頸動脈分叉或MCA（串聯閉塞）3例]；基底動脈（basilar artery，BA）閉塞5例。術前腦梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分級0級。術前GCS評分3～15分，中位值9分。術前NIHSS評分8～26分，中位值18分。發病到急診時間40～650 min，中位值145 min。急診至血管造影時間40～360 min，中位值105 min。1.3 影像學評估CT排除顱內出血后，進一步行MRI、彌 散 加 權 成 像（diffusion weighted imaging，DWI）、MRA、灌注成像等。使用Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）評估缺血核心區[4]，ASPECTS≥6分符合指南推薦的時間窗及影像標準者接受Solitaire FR雙支架并聯取栓術[5]。

1.4 治療方法

1.4.1 制定方案 癥狀出現后4.5 h內，MCA M1段或功能性M1段閉塞，先用靜脈纖溶治療（rt-PA 0.9 mg/kg），60 min內臨床癥狀沒有改善（NIHSS評分改善至少4分），則采用機械取栓術作為搶救治療。如果4.5 h內出現ICA閉塞或串聯閉塞，當符合靜脈rt-PA溶栓標準時，接受靜脈溶栓治療，同時直接橋接機械取栓治療。發病4.5 ～6 h前循環卒中，則單純行機械取栓術。

1.4.2 手術操作 全麻下經股動脈穿刺。對于前循環，8 Fr或9 FrMerci球囊引導導管送入頸動脈適當的位置。對于后循環，6 Fr引導導管放置在椎動脈上。將Cordis或Vasco微型導管導航至阻塞血管遠端，進行全腦血管造影，明確栓子遠端的血管構造。然后通過微導管和穿過封堵血栓的裝置引入Solitaire FR裝置血流重建裝置，此時靜脈注射1 000 IU肝素，在栓子處釋放Solitaire FR支架。利用血管造影評估正確的位置和擴展的方向。恢復血流后，利用支架張力將微導管輕輕拉回M1段栓子近端。Solitaire FR支架保持在適當的位置3～7 min后，將完全展開的Solitaire FR裝置和微導管被輕輕地拉回到一起，并通過引導導管恢復。取出時充氣氣囊導管懸吊順行血流。用50 m l注射器通過止血閥手動抽吸，以逆轉血流，并最終吸出在導管腔內的血塊碎片。取栓后即刻行DSA檢查以觀察血管再通情況，如有需要，可多次取栓，最多進行5次，每次都要檢查支架完整性。

1.4.3 術后處理 術后嚴格控制收縮壓在110～140 mmHg。術后立即進行頭顱CT檢查排除出血情況后，口服阿司匹林（100 mg/d）及氯吡格雷片（75 mg/d）抗血小板治療，皮下注射低分子肝素鈣輔助抗凝。支架取栓后血管不通或再通不理想時，酌情靜脈泵入替羅非班（8μg/kg負荷劑量3 min，隨后繼續靜脈泵注0.1 μg/kg持續24 h）。

1.5 療效評估 術后即刻造影評估血管再通，TICI分級≥2b級為血管再通。出院時，采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預后。

2 結果

2.1 取栓成功率 術后即刻造影顯示TICI分級≥2b級23例，2a級1例，0級1例。取栓成功率為92.0%（23/25）。

2.2 并發癥 術后發生并發癥3例，總發生率為12.0%（3/25）。1例BA發生血栓栓塞事件，1例頸內動脈T型閉塞發生血栓栓塞事件，1例BA發生與手術相關但無癥狀的蛛網膜下腔出血。出院時，mRS評分≤2分12例，3～5分11例，6分2例。

3 討論

靜脈溶栓是早期治療AIS的有效措施之一，但時間窗窄，大血管閉塞的血管再通率低[5]。隨著機械治療裝置發展，血管內取栓治療逐漸體現出優越性[6，7]。Solitaire FR血流重建裝置是一種以支架為基礎的血栓清除系統，具有閉合單元結構和縱向分裂切片，具有雙重功能：首先，作為一個臨時性的顱內旁路，提供通過血栓的即時血流恢復；其次，作為一個血栓回收器，捕獲血栓進入其細胞允許血栓清除。本文病例血管再通率為92.0%（TICI分級≥2b級），其中MCA閉塞全部再通。

從技術層面分析，Solitaire FR支架可以很容易地導航到閉塞點，且沒有記錄到任何裝置折損情況。雖然支架展開是造成血管損傷的危險因素，但是我們并沒有遇到血管壁剝離病例，不過有1例出現無癥狀蛛網膜下腔出血。在多數情況下，栓子多出現在人工抽吸的50 m l注射器中，而支架可能只是通過置換和移動血栓來促進凝血塊的取出。此外，Solitaire FR取栓器不需要插入其他設備，可以顯著減少手術時間，而且也縮短了發生癥狀至再灌注的時間間隔，這也可能是其減少圍手術期并發癥風險的重要原因。Solitaire FR取栓裝置的另一個優勢在于它可以在臨時安置期間評估血管的通暢性。在臨時放置單支架時，如果恢復順行血流，目標血管腔明顯，但支架取出后出現反復閉塞，可選擇永久性單支架隔膜脫離。與其他顱內支架一樣，雙重抗血栓治療也被推薦用于預防支架內延遲性血栓形成。但是在選擇靜脈溶栓治療時，建議推遲抗血小板藥物使用時間（至少24 h），以減少癥狀性顱內出血的風險。

總之，我們認為Solitaire FR支架取栓術是治療AIS的有效方法，動脈再通率高，并發癥發生率低。