“補片懸吊法”與“懸吊法”在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓中的應用

侯前亮 牛 俊 王金增 劉長青

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛首選微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD），治療效果好、安全、術(shù)后復發(fā)率低，術(shù)后能夠完整保瘤三叉神經(jīng)功能[1～3]。然而，術(shù)中游離責任血管后，部分責任血管迂曲、硬化、粗大、變長，使用Telfon棉不能找到有效支點來固定責任血管，影響減壓效果。針對這種情況，我們使用“補片懸吊法”、“懸吊法”對責任血管進行處理，結(jié)果較為滿意。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2007年1月至2020年1月MVD治療的107例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床資料，術(shù)中采用“補片懸吊法”61例，采用“懸吊法”46例?！把a片懸吊法”61例中，男30例，女31例；年齡34～65歲，平均（46.5 ±4.2 ）歲；左側(cè)37例，右側(cè)23例；第一支5例，第二支7例，第三支15例，第一、二支分9例，第二、三支20例，第一、二、三支5例；病程1～26年，平均（12.0 ±3.6 ）年?！皯业醴ā?6例中，男19例，女27例；年齡36～67歲，平均（48.7 ±5.3 ）歲；左側(cè)20例，右側(cè)26例；第一支3例，第二支9例，第三支18例，第一、二支4例，第二、三支10例，第一、二、三支2例；病程2～23年，平均（10.2 ±2.8 ）年。所有病人均有服用卡馬西平藥物史，部分病人有射頻消融術(shù)、三叉神經(jīng)半月結(jié)甘油阻滯術(shù)、三叉神經(jīng)周圍神經(jīng)支撕脫術(shù)、伽瑪?shù)吨委熓?，療效差或無效。術(shù)前常規(guī)行頭部MRI檢查，排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，并了解三叉神經(jīng)及其周圍血管的關(guān)系。

1.2 治療方法 采用患側(cè)乙狀竇后入路，充分暴露三叉神經(jīng)根部及腦池段全程，找到責任血管并充分游離。補片懸吊法：用不可吸收的人工腦膜補片，修剪成寬1.5 ～2 mm、長約3 cm的長條，將其從責任血管下方穿過，用雙擊電凝將選取的附著點燒灼，使其表面粗糙，用耳腦膠將補片條的兩端固定于附著點上，使三叉神經(jīng)完全減壓。懸吊法：將責任血管推向就近的顱底硬腦或小腦幕上，選擇合適的附著點，電凝附著點使其表面粗糙，用耳腦膠將責任血管固定于附著點上，使三叉神經(jīng)完全減壓。判斷三叉神經(jīng)減壓徹底后，嚴密縫合硬腦膜。

1.3 療效評價標準 采用Brisman標準評價評價[4]：治愈，術(shù)后面部疼痛完全消失；顯效，術(shù)后面部疼痛緩解＞90%，需要偶爾服藥；有效，術(shù)后面部疼痛減輕，但仍需要服藥；無效，術(shù)后面部疼痛未見緩解。

2 結(jié)果

“補片懸吊法”治療61例中：出院時治愈54例，顯效7例；術(shù)后隨訪3～36個月，61例全部治愈，隨訪期間無復發(fā)；術(shù)后面部出現(xiàn)皰疹病毒感染5例，頭痛、頭暈9例，面部麻木4例，治療后均治愈；未出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。

“懸吊法”治療46例中：出院時治愈40例，顯效6例；術(shù)后隨訪3～36個月，46例全部治愈，隨訪期間無復發(fā)；術(shù)后面部出現(xiàn)皰疹病毒感染3例，頭痛、頭暈7例，面部麻木3例，治療后均治愈；未出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。

3 討論

目前，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)生機制尚無定論[5，6]，但血管壓迫理論已得到廣泛接受。MVD從根本上解除病因，有效緩解疼痛，目前已經(jīng)成為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的最有效方法[7，8]。術(shù)中將責任血管完全游離后，多數(shù)情況下可以找到有效的支點，用Telfon棉將責任血管墊開并固定，使三叉神經(jīng)完全減壓。但有時責任血管由于迂曲、硬化、粗大、變長等原因，不能找到有效支點，無法使用Teflon棉將責任血管推離、固定。有學者采用“懸吊法”，將責任血管游離后，使用耳腦膠將其懸吊在顱底或小腦幕合適的附著點上[9，10]。然而，在使用“懸吊法”處理責任血管時，有的責任血管由于操作空間小、血管穿支多且短，無法推移到附近的顱底或小腦幕，“懸吊法”無法進行。我們將“懸吊法”改為“補片懸吊法”，將責任血管完全游離后，用不可吸收的人工腦膜補片修剪成寬1.5 ～2 mm、長約3 cm的長條，將其從責任血管下方穿過，用雙擊電凝將選取的附著點燒灼使其表面粗糙，用耳腦膠將補片條的兩端固定于附著點上使責任血管完全離開三叉神經(jīng)，使其完全減壓。“懸吊法”和“補片懸吊法”都能很好地處理責任血管，使三叉神經(jīng)可以充分的減壓，效果良好。術(shù)后責任血管不會對三叉神經(jīng)形成新的壓迫，局部形成粘連也不會形成新的壓迫，可以避免相關(guān)原因引起的復發(fā)問題[11]。

我們采用“懸吊法”的體會：①由于責任血管的長度、穿支血管、操作空間等因素的影響，“懸吊法”可選擇的附著點往往較少；②可沿責任血管走形的方向增加附著點的面積，使粘連緊密，責任血管固定牢固；③使用耳腦膠時，由于虹吸作用，膠的用量不好控制，多出的的耳腦膠由于操作空間狹小，周圍血管神經(jīng)多等原因，無法及時清除就會發(fā)生逸散，本文16例發(fā)生逸散；④附著點距血管神經(jīng)較近時，逸散的耳腦膠會粘連上周圍的血管、神經(jīng)，甚至操作器械，為手術(shù)帶來預期外的麻煩，本文9例發(fā)生粘附血管、神經(jīng)；⑤附著點的操作空間深，周圍多有血管神經(jīng)，操作空間小，操作難度很大；⑥在使用耳腦膠粘附后，責任血管發(fā)生局部硬化，彈性消失，對病人是否有遠期的影響尚未可知。

我們采用“補片懸吊法”的體會：①將補片由責任血管下穿過及懸吊時，操作要輕柔，不要損傷責任血管及其穿支；②操作時，需要粘附的是腦膜補片條的兩端，其有較長的距離且兩端是完全游離的狀態(tài)，可選擇附著點就很多，可以根據(jù)需要選擇遠離血管神經(jīng)的附著點；③骨窗緣到附著點的操作距離變淺[“補片懸吊法”、“懸吊法”骨窗緣到附著點的距離分別為（3.4 ±0.51 ）cm、（5.6 ±0.48 ）cm]，所選擇附著點周圍沒有血管神經(jīng)，操作難度明顯降低；④附著點周圍沒有其他組織干擾，多出的耳腦膠方便及時清除有效地減少逸散，即使有少量逸散也不會粘附血管神經(jīng)，本文3例發(fā)生逸散，均及時清除；⑤對于粗大的責任血管，如椎-基底動脈，補片條難以由責任血管下方穿過，且腦膜補片條兩端粘附強度也不足以固定椎-基底動脈，不能使用“補片懸吊法”，本文4例責任血管為椎-基底動脈，使用“懸吊法”處理；⑥懸吊過程中，不要過度牽拉責任血管，不要使責任血管成交，以責任血管完全離開三叉神經(jīng)且不會復位為宜。

術(shù)前MRI T2W-2D-DRIVE序列可以清晰顯示三叉神經(jīng)及其周圍的血管，通過對需要懸吊處理責任血管的MRI分析，總結(jié)其特點為：責任血管對三叉神經(jīng)壓迫明顯；責任血管對三叉神經(jīng)的壓迫往往在腦池段；責任血管迂曲且較長；責任血管十分粗大。如果術(shù)前MRI顯示責任血管有以上特點，我們就會做好術(shù)中懸吊的準備，再根據(jù)術(shù)中責任血管的具體情況選擇使用“補片懸吊法”或“懸吊法”。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛行MVD的本質(zhì)就是使用物理的方法使責任血管遠離三叉神經(jīng)，解除壓迫，“補片懸吊法”和“懸吊法”都可以很好地達成目的?！把a片懸吊法”較“懸吊法”可以處理無法推移到附近硬腦膜的責任血管，且具有附著點多選，操作難度低，避免耳腦膠逸散及附著點血管硬化等優(yōu)點，但“補片懸吊法”無法處理椎-基底動脈等粗大責任動脈的情況。MVD中，可能會碰見責任血管為基底動脈和小腦上動脈、小腦前下動脈共同壓迫的情況，先用“懸吊法”將基底動脈固定于顱底硬膜，此時如果小腦上動脈或小腦前下動脈仍對三叉神經(jīng)有壓迫，再用“補片懸吊法”將其吊離三叉神經(jīng)，到達充分減壓的目的。

總之，“補片懸吊法”和“懸吊法”都是常規(guī)MVD的有效補充，當責任血管為小腦上動脈、小腦前下動脈等較細血管時，建議使用“補片懸吊法”進行處理；當責任血管為基底動脈等粗大時，建議使用“懸吊法”進行處理；當粗、細血管存在共同壓迫時，可以兩種懸吊法同時使用。