《非結核分枝桿菌病診斷》解讀

羅雪嬌 沙巍

非結核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)是分枝桿菌屬內除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱。迄今為止，共發現NTM菌種近200種，14個亞種，其中140種對人或動物致病[1]。NTM廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環境中，其中大部分為寄生菌，僅少部分對人體致病，屬于條件致病菌。NTM肺病的危險因素包括宿主因素、藥物因素和環境因素。宿主因素中易感人群主要是指患有肺部基礎疾病的人群[2-3]及免疫受損人群(如糖尿病、HIV感染、艾滋病、自身免疫性疾病患者等)[3-4]。目前，隨著NTM肺病易感人群的增長、環境的變化、細菌學和分子生物學鑒定技術的發展，NTM肺病呈快速增長趨勢。而我國在NTM肺病的基礎研究方面比較薄弱，流行病學資料與數據缺乏，不同地區或醫院采取的菌種鑒定方法不一致，診斷標準也不一致。由于NTM肺病的準確診斷對于NTM肺病的治療至關重要，因此亟需制定一部對NTM肺病進行規范診斷的行業內標準。中國防癆協會于2020年7月7日發布了《非結核分枝桿菌病診斷》[5]團體標準(以下簡稱“標準”)，并于當日起實施。筆者就標準的制定背景和主要內容進行解讀，以供廣大醫務工作者參考，進一步提高對NTM肺病的認識和診斷水平。

一、標準制定的背景和意義

近年來，隨著結核病疫情的逐漸下降，全球范圍內NTM肺病疫情逐漸上升，并已成為威脅人類健康的重要公共衛生問題[6]。當前，隨著分子檢測技術的快速發展，如直接同源基因或序列比較方法、間接同源基因或序列比較方法、二代測序技術及基質輔助激光解析電離化/飛行時間質譜技術，NTM的檢出率逐步提高，特別是在多次涂片陽性但同時送檢的培養為陰性的標本中。雖然NTM檢出率提高了，但在實際工作中，對NTM肺病的準確診斷不僅僅是依靠實驗室菌種鑒定的檢測，還要根據流行病學、臨床表現及影像學表現進行綜合判斷。比如，NTM廣泛存在于自然環境中，屬于條件致病菌，對痰液、支氣管肺泡灌洗液等呼吸道標本分離的NTM要排除標本污染或呼吸道定植的可能。其次，NTM肺病常與肺結核、支氣管擴張、囊性纖維化、慢性阻塞性肺疾病、間質性肺病等并存。在無菌種鑒定的情況下，NTM肺病可長期被誤診。再者，對疑似NTM肺病進行明確診斷，特別是在無病原學結果的情況下，綜合分析判斷顯得尤為重要。但是現有的規范和指南缺乏對NTM肺病診斷的細節要求及多學科交叉，在實際操作中仍存在許多困惑。鑒于全國各地結核病定點醫院或非定點綜合性醫院醫護人員對NTM肺病的認知、檢驗科的檢測能力差異化十分顯著，以及NTM肺病自身的復雜性，因此對NTM肺病的診斷制訂行業內的標準尤為重要。筆者與全國數十名NTM領域內的專家共同討論，參考了《非結核分枝桿菌病的診斷、治療和預防指南》[7]、《英國胸科學會非結核分枝桿菌肺病管理指南》[8]等國外指南，以及中華醫學會結核病學分會2000年制訂的《非結核分支桿菌病診斷與處理指南》[9]，2012年《非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》[10]，2016年《非結核分枝桿菌病實驗室診斷專家共識》[11]和2018年《分枝桿菌菌種中文譯名原則專家共識》[12]等國內指南性文獻，歷時一年余，反復斟酌修改，并由中國防癆協會組織多次專家評審，終于完成《非結核分枝桿菌病診斷》[5]團體標準，并發布實施。

本次制訂的《非結核分枝桿菌病診斷》團體標準于2019年1月22日立項，由同濟大學附屬上海市肺科醫院、首都醫科大學附屬北京胸科醫院和廣州市胸科醫院為主編單位，編制組專家來自國內多家結核病定點醫院和省疾病預防控制中心，包括結核科、呼吸科、感染科、檢驗科、影像科、病理科及結核病防控機構共計26位專家組成。在確定制訂原則、框架及分工后，將各位專家起草的診斷標準各部分初稿匯總、編輯，按照中國防癆協會標準專業委員會的要求將修訂后的《非結核分枝桿菌病診斷》初稿以電子郵件方式發給包含綜合醫院呼吸科、專科醫院、基層結核病防治機構等共計20名專家征求意見，共收集44條修改建議，編制小組對每條建議和意見都進行認真整理、歸類和匯總，形成診斷標準(修訂稿)，經中國防癆協會標準化專業分會審查通過，《非結核分枝桿菌病診斷》于2020年7月7日起實施。

本團體標準旨在進一步規范NTM肺病的診斷，有利于對NTM肺病進行早期、準確診斷，對指導后續治療具有重要的意義。

二、標準的主要內容

本團體標準規定了NTM肺病的診斷依據、診斷原則、診斷和鑒別診斷，適用于疾病預防控制機構和醫療衛生機構人員對NTM肺病的診斷。

(一)術語與定義

在術語與定義中，根據標準制訂需要簡潔且高度針對性等要求，標準中僅對NTM、慢生長NTM、快生長NTM以及NTM肺病進行了定義。

(二)診斷依據

診斷依據這一節是本團體標準的核心內容，需要將NTM肺病特征性的臨床表現和相關的實驗室檢測過程和特點高度凝練和總結，為最終的疾病診斷提供精確的依據。

1.流行病學特點：所謂流行病學是以疾病的分布為起點來認識疾病的，即通過收集、整理并考察有關疾病在時間、空間和人群中的分布特征，以揭示疾病發生和發展的規律。在本團體標準中強調了NTM肺病流行病學特點在于NTM是機會感染病原，因此其患病人群常常并發有免疫缺陷，或肺部結構缺陷，或有外傷和醫源性感染等特殊原因，便于臨床醫生在患者就診之時進行甄別。

2.臨床表現：NTM肺病可累及肺部及肺外臟器，以及播散性病變，因此，臨床癥狀和體征多樣且缺乏特異性表現。在本團體標準中主要是對癥狀和體征進行了羅列，例如肺部疾病患者可能無癥狀，也可能以原發疾病加重為主要表現；肺外疾病以局部膿腫形成、潰破為主要特征；播散性病變則以全身中毒癥狀為特征。特別要提出的是，一些少見的肺外病變，如消化系統和泌尿系統的NTM肺病由于發病率極低，文獻報道罕見，故未納入到本團體標準中。

3.胸部影像學表現：NTM肺病的影像學表現具有和肺結核不一樣的特點，本團體標準基于國外的指南和相關文獻[7-8,13]，將NTM根據影像學進行分型，最常見的類型包括纖維空洞型和結節支氣管擴張型，前者常見于男性吸煙者或者并發慢性阻塞性肺疾病的患者，其病灶改變與肺結核類似；后者常見于中老年女性，一般并發右中葉和左舌段支氣管擴張，病原以鳥-胞內分枝桿菌為主，被稱為“Lady Windermere 綜合征”，又稱“溫夫人綜合征”。疾病如持續進展，會出現兼有以上兩種特點的影像學改變的“混合型”。此外，本團體標準也列舉了一些少見的類型供醫務工作者參考，包括熱浴肺病、單發或多發實變、孤立結節、彌漫性粟點影和胸腔積液，有的類型國內甚至未見相關報道。影像學分型在我國的既往指南中并未單獨列出，此次在標準中強調，這是由于目前影像學改變在NTM肺病診斷中必不可少，不同影像學類型的NTM肺病在治療措施和疾病預后也各有特點。因此，掌握NTM肺病影像學表現是臨床醫生開展進一步的確診性診斷流程的關鍵所在。

4.病原學檢查：NTM與結核分枝桿菌同屬于分枝桿菌屬，因此其病原學檢查過程和結核分枝桿菌基本相同，包括涂片、培養和菌種鑒定。結核分枝桿菌與NTM的初步鑒定通過對硝基苯甲酸培養基鑒定和MPB64抗原檢測法，前者是經典的方法，后者是快速檢測方法。結核分枝桿菌分泌蛋白MPB64是結核分枝桿菌復合群中致病菌(結核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌)所分泌的特異性蛋白，NTM培養濾液中多不存在此分泌蛋白，既往的研究表明其檢測的敏感度和特異度可達95%以上，但是也會有假陰性的結果[14]。因此，在本團體標準中指出如果MPB64為陰性，NTM可能性較大，但不確定一定為NTM。此外，病原學檢測中強調了菌種鑒定是診斷的必要程序之一，指出基于同源或序列比較的分子生物學方法是目前分枝桿菌菌種鑒定的“金標準”。值得關注的是，即使目前分子生物學技術用于檢測分枝桿菌菌種鑒定已非常普遍與成熟，但是分子檢測僅僅是用于菌種鑒定的方法，而不是NTM肺病確診的技術手段，呼吸道樣本的培養和組織病理學診斷仍然是目前應用較多的確診手段。這是因為自然界中NTM廣泛存在，在進行分子檢測的過程中無論是來源于患者還是來源于檢測過程的污染都會造成一定比例的假陽性結果，對于分子生物學檢測結果的解讀必須慎重。

5.細菌學診斷依據：在既往的指南中，確診病例的細菌學依據是融入到診斷標準里，以條款的形式呈現給讀者。在本指南中，將其單獨列出，有以下原因：(1)根據標準書寫的慣例，便于在下文中羅列確診標準；(2)進一步強調了細菌學依據的重要性。在細菌學診斷依據中特別強調了需確保標本無外源性污染的前提，也是提示廣大醫務工作者在標本采集、運輸、處置和檢測的過程中一定要注意無菌操作，規范檢測流程。

在細菌學診斷依據中，根據肺部疾病、肺外疾病和播散性疾病分別列出了基于不同標本的檢測流程和診斷依據。絕大多數的細菌學依據和既往指南類似，例如強調需要“2次獨立送檢的痰樣本”培養陽性且為同一菌種，有較大變化的是“支氣管肺泡灌洗液標本NTM培養陽性1次”即可作為肺部疾病的細菌學診斷依據，而在既往我國的指南和共識中，需要培養2+以上，或者同時痰涂片2+才能作為確診病例的細菌學診斷依據。這是基于既往的研究結果和指南推薦做出的修改。

(三) 診斷原則與診斷標準

NTM的診斷是圍繞細菌學陽性結果為核心的，但是NTM的臨床表現和影像學改變也是其中不可或缺的因素。隨著分子生物學技術的發展，尤其是基因芯片和宏基因組技術的推廣應用，可能在常規的診療工作中會有越來越多的NTM肺病患者被篩查出來。因此，在疑似病例的診斷中較多地涉及了分子檢測的內容，編制組專家經多次討論，結合目前臨床實際情況和診斷的不同路徑，提出了疑似患者診斷標準的7種情況，包括菌株檢測和臨床樣本直接檢測的分子結果以供廣大醫務工作者參考。

確診診斷標準與前文相呼應，分為NTM肺病、肺外疾病和播散性疾病，肺病的確診包括兩種情況，第一種是呼吸道樣本的培養，因此包括臨床表現、影像學表現，痰液、支氣管灌洗液或肺組織培養的細菌學依據，也是目前使用最廣泛的確診標準；第二種情況是病理學診斷，即通過支氣管鏡、肺穿刺甚至外科手術獲得了肺組織活檢標本，但是未進行這些標本的培養，在這種情況下，如果臨床表現和影像學及病理學特征符合NTM肺病表現，患者又有痰培養鑒定為NTM，即使只有一次培養陽性，也符合確診標準。肺外疾病需要病變組織培養陽性且菌種鑒定為NTM，播散性疾病需要血培養或骨髓培養陽性。在實際工作中，由于NTM的血培養需要特殊的血培養瓶，但是隨著分子生物學特別是二代測序技術的使用，在外周血中檢測出NTM核酸的患者逐步攀升，雖然不是確診依據，但可提醒臨床醫生及時進行血標本分枝桿菌培養，便于進一步的菌種鑒定和藥敏檢測。

(四)鑒別診斷

NTM肺病及肺外NTM病的癥狀、體征和影像學表現缺乏特異性，易與其他疾病相混淆，需注意鑒別。在本團體標準中，對于常見的肺部和肺外感染性病變和非感染性疾病注明了主要的鑒別診斷原則，并在附錄D中對于各類疾病的鑒別要點進行了匯總。

(五)附錄

附錄A介紹了常見致病性NTM的種類、菌種的中英文標準命名及培養的條件。附錄B對于病原學檢測的方法學進行了詳盡的描述，尤其囊括了菌種鑒定的原理、方法和進展。附錄C是病理學診斷方法。這些內容有助于臨床和檢驗科對NTM病開展規范的實驗室檢查。

三、小結

總之，本團體標準參照了最新的國內外相關文獻和指南，結合了新技術進展，對于目前困擾業內的NTM肺病的診斷難題，對疑似患者和確診患者標準分別進行了界定。本團體標準的制定進一步改善了該領域標準的缺乏，只有進行規范的NTM肺病診斷流程，才能對此類患者進行規范治療，這是提高患者的治愈率、改善患者的生存質量的前提。