內(nèi)科醫(yī)師對全球哮喘防治倡議知曉情況調(diào)查

周潔 祁勍 陳龍 武蕊 史光爍 杜鶴 劉亞欣 熊雷 吳志樂 吳國霞

支氣管哮喘(簡稱“哮喘”)是一個全球性的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)及美國心肺血液研究所于1994年制訂了《全球哮喘防治倡議》(TheGlobalInitiativeforAsthma，GINA)，為哮喘診斷和治療提供了關鍵性建議，為不同健康需求、不同健康服務機構和其他衛(wèi)生資源提供了相應的策略，已成為普遍認可的哮喘管理指南[1]，且在我國已推廣20多年。然而，基層醫(yī)院受自身診療設備、醫(yī)務人員診治水平等影響，常對哮喘誤診誤治，嚴重影響患者預后[2]。目前，北京市延慶區(qū)尚缺乏對基層內(nèi)科醫(yī)師哮喘知識認知和管理狀況的相關報道，故筆者對延慶區(qū)基層醫(yī)院進行問卷調(diào)查，以了解其對哮喘基本知識和對GINA方案的掌握程度。

對象和方法

1.調(diào)查對象：于2020年8月5日至2021年3月16日，采用便利抽樣的方法對北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院及延慶區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心194名在職內(nèi)科醫(yī)師進行哮喘知識問卷調(diào)查。共計發(fā)放194份調(diào)查問卷，收回171份，在2名調(diào)查負責人共同監(jiān)督下剔除非相關專業(yè)者誤填或數(shù)據(jù)不完整問卷8份，最終納入有效問卷163份，有效率為84.0%。163名調(diào)查對象中，中級及以上職稱者68名，初級職稱者95名。

2.調(diào)查問卷：采用中華醫(yī)學會北京分會呼吸系病專業(yè)委員會哮喘防治學組制定的哮喘知識調(diào)查問卷[3]，對調(diào)查對象進行問卷調(diào)查。調(diào)查問卷內(nèi)容主要涉及哮喘概念、治療、監(jiān)測手段及指南更新內(nèi)容等多個方面，具體問題設置包括哮喘的主要病理基礎、主要治療方法、非重癥急性發(fā)作最佳給藥途徑、峰流速儀的使用及其使用價值(多選題)、吸入糖皮質(zhì)激素優(yōu)點(多選題)及應注意的問題(多選題)和對GINA方案的了解及應用情況等8個問題。

3.調(diào)查步驟：采用“問卷星”程序制作調(diào)查問卷，通過微信形式向194名調(diào)查對象發(fā)放電子文本調(diào)查問卷及答案選項，匿名填寫，但要求不可查閱書籍及相關文獻，并及時完成。問卷提交后，通過程序后臺實時記錄并匯總數(shù)據(jù)。

4.統(tǒng)計學處理：采用Excel 2007軟件收集及整理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以“人數(shù)(構成比/率，%)”進行描述。

結 果

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，52.1%和38.7%的調(diào)查對象認為哮喘的主要病理基礎是“支氣管痙攣”和“非特異性炎癥”。選擇“吸入β2受體激動劑”及“吸入糖皮質(zhì)激素”治療支氣管哮喘的占比均未達50.0%，且選擇“口服茶堿”及“口服β2受體激動劑”者分別為8.0%和4.3%。62.6%的調(diào)查對象能夠準確選擇“吸入途徑”為非重癥哮喘急性發(fā)作的最佳給藥途徑。47.9%的調(diào)查對象從未聽說過峰流速儀，僅有18名使用過峰流速儀。能夠知道吸入糖皮質(zhì)激素4個優(yōu)點之一的調(diào)查對象達到了63.2%～95.7%；仍有不能正確使用者，11.0%(18/163)和12.9%(21/163)的醫(yī)師未選擇“屏氣10 s”和“含漱咽部2～3次”；每噴間隔1～2 min的正確選擇率也僅為63.8%。63.8%的調(diào)查對象從未聽說過GINA方案，參加過GINA推廣班和執(zhí)行過GINA方案的調(diào)查對象分別有9名和5名。具體見表1。

表1 北京市延慶區(qū)163名基層內(nèi)科醫(yī)師哮喘相關知識調(diào)查情況

討 論

隨著全球范圍內(nèi)推行哮喘教育和管理工作，與發(fā)達國家及指南的要求相比，我國哮喘防治依然面臨巨大挑戰(zhàn)[4-5]。2015年，全球疾病負擔研究顯示，全球哮喘患者達3.58億例，較1990年增加了12.6%[6]。而我國10個省市在2012—2015年的“中國肺健康研究”中顯示，哮喘總患病率為4.2%，呈逐年上升趨勢[7]，已成為嚴重危害人民健康的慢性氣道疾病。

雖然WHO早在1995年即公布了GINA，提出了一套行之有效的管理方案，但基層醫(yī)院因受地區(qū)發(fā)展水平、醫(yī)務人員專業(yè)技能等影響，在哮喘診治中仍存在諸多不規(guī)范，嚴重影響疾病救治水平，增加患者治療成本[8]。哮喘是氣道慢性炎癥性疾病，是一種異質(zhì)性疾病，同時伴有可變的氣流受限和氣道高反應，并隨著病程的延長可導致一系列氣道重塑[9]。掌握哮喘病理基礎是正確診斷及治療哮喘的基礎，只有正確認識疾病本質(zhì)，才能合理選擇用藥。本次調(diào)查僅有38.7%的調(diào)查對象認識到“氣道的非特異性炎癥”是支氣管哮喘的病理基礎，仍有52.1%的調(diào)查對象認為是“支氣管痙攣”，4.9%的醫(yī)師選擇“細菌感染”，導致在治療哮喘過程中解痙藥和抗感染藥物使用不當，增加患者對兩藥的耐藥性，應引起注意。

β2受體激動劑在臨床上使用較多，是緩解輕中度哮喘急性癥狀的首選藥物。通常能夠在數(shù)分鐘內(nèi)迅速緩解支氣管痙攣，但長期應用可產(chǎn)生骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂，且可降低其興奮性或發(fā)生潛在心血管系統(tǒng)不良反應，故目前主張按需吸入或短期應用于哮喘急性發(fā)作期[10]。糖皮質(zhì)激素是目前控制氣道炎癥最有效的首選藥品，可改善患者的呼吸道癥狀和肺功能，降低哮喘急性發(fā)作頻率和病亡率。但本次調(diào)查中，選擇以上兩類藥物的調(diào)查對象均不足50.0%。但在使用兩藥品過程中，存在發(fā)作時β2受體激動劑應用良好，而緩解后對控制藥物糖皮質(zhì)激素的依從率明顯下降的情況，需要加強基層醫(yī)師的正確指導及宣傳教育，規(guī)范患者管理，并積極開展內(nèi)科醫(yī)師院內(nèi)哮喘知識講座及公眾號推送哮喘相關知識等多途徑以提高患者治療依從性。

吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴張劑吸入治療具有較強的局部抗炎、解痙止喘作用，且所需劑量小、全身性藥物不良反應較少[9]，是非重癥哮喘急性發(fā)作的最佳給藥途徑，可以快速緩解急性發(fā)作，但本調(diào)查仍有31.3%的醫(yī)師選擇口服途徑。可能與口服給藥方式簡便易行，而吸入治療需借助相應的霧化裝置，增加了治療難度或未知性，并依賴于患者較好的用藥依從性有關，使得部分醫(yī)師將常規(guī)口服藥物作為治療的首選藥推廣。

隨著吸入性糖皮質(zhì)激素的普及，我國哮喘總體控制率有了較大程度的提高。一項關于46個國家的研究發(fā)現(xiàn)，1998—2012年的“抗炎治療時期”與1960—1988年“支氣管擴張劑治療時期”相比較，5～34歲哮喘患者在抗炎治療時期的病亡率明顯下降[11]。本次調(diào)查對象中知道吸入性糖皮質(zhì)激素治療優(yōu)點的占比并不高，尤其是“長期應用可預防發(fā)作”的選項更低，說明基層醫(yī)師對吸入性糖皮質(zhì)激素治療的優(yōu)點仍存在明顯認識不足，應加強基層醫(yī)院學術講座，提高醫(yī)師再教育水平。

不同的吸入方式可導致不同的預后，掌握正確的糖皮質(zhì)激素吸入技巧亦是一個不容忽視的問題。本調(diào)查顯示，11.0%和12.9%的調(diào)查對象不知道在糖皮質(zhì)激素吸入治療時應屏氣10 s和清水含漱口咽部2～3 s，每噴間隔時間的選擇正確率也僅為63.8%，說明基層醫(yī)師對長期應用吸入性糖皮質(zhì)激素的危害(如療效降低、聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染等)并不清楚或根本不重視，與國外研究認為70%～80%的患者不能正確使用吸入裝置，許多醫(yī)生也不能正確指導患者如何使用好吸入裝置的結果一致[12]。建議臨床醫(yī)生、藥師或護士應加強吸入裝置的運用技巧及用藥知識的培訓及全程管理，并以實物方式正確演示每一種吸入裝置的使用方法，現(xiàn)場指導患者使用過程中的細節(jié)，隨時評估患者吸入裝置的應用情況[10]。

2016年，一項對峰流速儀使用情況的調(diào)查指出，89.9%的患者未使用過峰流速儀，其中65.2%源于醫(yī)生未介紹，提示呼吸專科醫(yī)師在患者教育中的缺失，峰流速儀的使用推廣存在較大不足[13-14]。隨著2017年GINA強調(diào)了向患者提供教育和哮喘管理技能的重要性，我國專家于2018年在全國范圍內(nèi)推行“哮喘行動計劃”，其核心內(nèi)容即為推廣峰流速儀的使用，并在《支氣管哮喘患者自我管理中國專家共識》[15]中明確指出，提高哮喘患者自我管理水平是哮喘癥狀有效控制的重要一環(huán)，并推薦了包括呼氣流量峰值(PEF)監(jiān)測的哮喘自我管理工具；并被指南認為是實時、簡單且有效的哮喘監(jiān)測工具，是客觀判斷哮喘患者病情最常用的手段[16]。本次調(diào)查中，僅有1.8%的調(diào)查對象使用過峰流速儀并記錄曲線，部分使用者占9.2%，而47.9%的調(diào)查對象“從未聽說”。這說明基層醫(yī)院應依托現(xiàn)有診療手段，依據(jù)最新指南，逐步實現(xiàn)哮喘患者峰流速儀的普及應用，并加強醫(yī)師在患者教育中的指導及宣教作用，提高哮喘患者疾病監(jiān)測及自我管理能力。

綜上，面對我國哮喘高發(fā)病率、低控制率的現(xiàn)狀，基層醫(yī)師仍在哮喘基本概念的認識、規(guī)范治療用藥、患者自我管理工具的使用等方面存在諸多不足。因此，亟需加強GINA方案在基層醫(yī)務人員中的推廣應用。