援非手外科臨床治療體會及療效分析

徐海棟，李 平，帥 逸，趙建寧

0 引 言

坦桑尼亞是東非重要的地緣大國，醫療條件非常落后，長期以來我國派出江蘇醫療隊、山東醫療隊及軍隊的援坦軍醫組對其開展醫療援助工作[1-3]。我國駐坦有大量中資機構、使館及相關專家組的工作人員。由于當地的醫療條件限制及文化交流等客觀條件的差異，中方人員的手外科相關損傷的臨床治療存在著就醫難、規范治療困難、術后康復指導工作缺失等諸多現實問題[4-5]。2019年5月由東部戰區總醫院抽組的援助坦桑尼亞軍醫組開展工作后，針對手外科患者頻發、診療不規范的問題，積極開展手外科臨床治療工作。本研究收集就診于我衛生所的手外科患者，分析病種、傷情，對圍手術期麻醉方式、相關指標、術后處理方法及臨床隨訪等資料，為進一步探索援非醫療手外科臨床治療提供實踐依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年5月至2020年4月就診于援坦軍醫組衛生所急診手外科處理的45例患者的臨床資料，其中男39例，女6例；年齡25～52歲，平均年齡為(35.1±14.1)歲；手外傷后就診時間1 d至3個月，平均為(9.1±7.8)d；主要診斷為異物殘留9例，骨折21例，切割撕脫傷11例，碾壓傷4例。 由于東非炎熱的氣候條件，主要損傷的致傷原因是生活、工作中的外傷，其中機器外傷21例，摔傷6例，訓練傷11例，幫廚損傷7例。

1.2 傷情分析主要的損傷為手外傷，患者均存在不同程度疼痛和手部功能障礙。對患者就診前采用視覺模擬(VAS)評分(0～10分)和手部功能自我評分量表(百分表)分析。VAS評分在3～6分之間，手部功能評分在65～88分之間。主要為輕傷15例，輕微傷30例，無嚴重損傷患者。

1.3 麻醉選擇方式45例患者中，采取局部阻滯麻醉39例，臂叢麻醉患者6例，均由主刀獨立完成。

1.4 手外科手術術式患者均采取急診手術方式，其中針對病情開展了取異物手術9例；骨折內固定手術21例，其中迷你鋼板固定15例，克氏針固定6例；手外傷清創縫合術12例，其中肌腱縫合術6例；缺損皮瓣覆蓋手術3例，其中局部推進皮瓣手術1例，魚際皮瓣1例，臨指皮瓣1例。

1.5 術后處理方案對患者術后靜脈滴注頭孢類抗生素1次，并提供術后5～7 d的口服抗生素，包括頭孢丙烯、頭孢地尼和阿莫西林膠囊。建議患者術后創面隔日換藥，提供碘伏、棉球、鑷子等。對皮瓣手術患者囑抬高患肢、注意保暖，禁止吸煙喝酒，口服阿司匹林抗凝治療，魚際皮瓣和臨指皮瓣術后3周斷蒂處理。骨折內固定患者予以局部小夾板外固定，1個月后拆除外固定，開始功能訓練。

1.6 術后隨訪指導由于患者的駐地分散在坦桑尼亞各地，采取微信網絡隨訪的方式，對術后不能及時隨訪患者進行遠程指導。根據視頻了解患者的傷口愈合情況，指導患者決定拆線的時間，手指功能訓練的強度和頻率，外固定支具的拆除等。

1.7 手部功能訓練指導手部功能的訓練康復在東非的實際治療過程中，存在很大的現實性困難。通過微信視頻了解患者的疼痛程度與傷口恢復情況，及時調整康復訓練的強度。主要推薦患者早期訓練為手指操訓練，中期為精細活動訓練，后期為負重功能訓練。及時醫患反饋溝通，調整康復治療方案。

2 結 果

所有患者均完成3個月以上的隨訪，均無嚴重并發癥發生，其中有6例傷口愈合不佳，經過換藥或者二次清創后傷口愈合。平均手術時間為(50.2±21.7)min，平均術中出血量為(38.1±12.9)mL。術前的VAS評分為(4.1±1.9)分，術后1周、1個月、3個月隨訪時分別為(2.7±1.2)分、(1.9±0.8)分、(1.0±0.4)分。手部功能自我評分量表術前為(74.1±7.1)分，術后1周、1個月、3個月隨訪時分別為(85.3±5.4)分、(92.1±4.1)分、(96.1±3.5)分。與術前相比，術后各時間點都有顯著改善(P<0.05)。

3 討 論

本研究主要是依托援非軍醫組所在的衛生所開展相關手外科急診醫療工作，衛生所的醫療條件有限，不能開展高級別的麻醉方式和實現術中的C臂機透視定位，所以針對接診的病種有明顯的局限性。但是由于駐非工作人員的工作特殊性及相關的氣候自然條件，以手外傷為主要的病種類型，可以在力所能及的條件下，不斷挖掘相關保障能力，提供更好的醫療服務工作。軍醫組從以下三個方面實現保障能力的提高：①首先是術前精確評估，在接到患者的病情就診微信電話后，指導患者就地及時進行處理，采取消毒、止血、包扎、固定等措施，必要時在當地的影像中心進行急診X線普通平片的攝片。充分了解患者傷情特點，制定手術操作目的，積極進行器械消毒和藥品準備。②其次是術中精準操作，做好圍手術期工作。包括降低手術麻醉等級，可以采用超前鎮痛的方案，在術前讓患者口服非甾體消炎鎮痛藥，通過抗炎間接提高痛閾和手術耐受、促進功能恢復[6-8]。本研究45例患者中，39例均在局麻條件下完成手術操作、6例采取臂叢麻醉方式，提高了手術的安全性和可實現性。客觀條件無法實現術中透視，需要仔細分析術前的影像學，精準定位問題區域，損傷控制，實現手外科操作目的。對于內固定操作，要求直視下操作，操作的熟練程度要求很高。③術后的康復治療和隨訪的重視，由于患者的居住地比較分散、加上當地的交通條件，以微信隨訪為主[9-10]。加強醫患溝通，及時指導各中方駐點承當衛生管理服務人員(衛生員)進行傷口換藥、拆線、輔助功能訓練等。

援非醫療不同于國內醫療條件，許多工作的開展受限于當地的基礎設施和自然氣候條件。由于衛生所的條件受限，在開展手外科手術時無法提供高等級麻醉，選擇的麻醉方式以局部阻滯麻醉和臂叢麻醉為主。本研究中普遍存在患者外傷后至就診時間長的現象，這就造成術后的感染和傷口愈合不佳的風險較大。為了提高手外科操作的臨床療效和安全性，軍醫組在術后患者觀察時間內給與靜脈抗生素、隨訪口服抗生素治療，降低了術后感染率和相關并發癥的可能。

手外科的臨床療效與患者術后的主被動功能訓練密切相關。重視手外科臨床診療后的隨訪中的康復訓練的指導，在非洲的自然、人文條件下，更加凸顯網絡醫療服務的重要性。通過微信隨訪的方式，提供患者康復訓練方式[11-12]。現代通訊技術的發展，也使得在非洲這種患者相對交通困難、條件不便的情況下術后的隨訪和康復工作的指導能夠盡可能的完善。醫療工作的延續性，主要體現在隨訪中。手外科患者的手術操作關乎著患者的臨床療效，但是在隨訪工作中，對其進行護理、指導康復，可以減少感染率、提高患者肢體功能的恢復速度，這也是非常有意義的。在使用微信隨訪中，可以通過視頻去了解患者的肢體功能和與患者的體驗感，加強了醫患之間的溝通[13-14]。從本研究的患者隨訪情況看，臨床癥狀得到很好的緩解，術后手部的功能得到盡可能的快速恢復。

在援非的醫療工作中，需要更多地體現人文關懷，更多的醫患交流，可以提高患者診療的體驗感，增加恢復的信心，對于整體臨床工作的開展具有非常重要的輔助作用[15]。雖然地處的自然條件、基礎設施較差，如何進一步開展相關手外科操作、提高臨床治療療效，是援非醫療工作中需要不斷探討的，對后續醫療組工作的延續性具有非常重要的指導意義。