新型冠狀病毒肺炎疫情期血液凈化中心多學科連續性血液凈化分級管理實踐

艾 燕，孔 凌，吳秀秀，呂桂蘭

0 引 言

2019年12月新型冠狀病毒肺炎疫情爆發，國家及地方衛生部門迅速采取一系列防控戰疫及醫療救治措施，我國境內疫情得到一定程度的遏制，但境外發病人數則呈上升態勢。連續性血液凈化(continue blood purification，CBP)是急危重癥救治的重要手段之一，與機械通氣、體外膜肺合稱三大生命支持技術，該技術具有高風險、專科性強、技術要求高、操作較復雜、治療時間長等特點[1-3]，同時透析患者流動性大、抵抗力低，血液凈化中心向來是院感防控的重點。疫情期間為保障急危重癥患者的救治，我院血液凈化中心仍與發熱門診、呼吸重癥監護、急診搶救室等高危科室密切合作，是疫情防控的重點部門。根據國家《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第七版)》，結合我院“多學科CBP護理模式”即CBP護士負責上下機、參數調整、報警處置等專項操作，合作科室護士負責治療過程中的換袋沖水、病情觀察、數據記錄等基礎操作[2,4]，實施“聯防聯控、分區分級、精準施策”的防控措施，現總結報道如下。

1 多學科聯控分級管理做法

根據國家最新防控指南，貫徹落實國務院聯防聯控機制《關于科學防治精準施策分區分級做好新冠肺炎疫情防控工作的指導意見》[5]，有效預防及控制疫情，我院血液凈化中心迅速組建“多學科CBP防控組”，以血液凈化中心主任為組長、護士長為副組長，合作科室主任及護士長為主要成員，共同制定“多學科聯防聯控，分區分級精準防控”策略。

1.1 明確疫情風險防控分區根據《軍隊醫務人員新型冠狀病毒感染防控指南》及《新型冠狀病毒感染不同風險人群防護指南和預防新型冠狀病毒感染的肺炎口罩使用指南》，結合我院CBP合作科室分布，精準劃分疫情防控低風險區、中風險區、高風險區，并制定“多學科CBP不同分區三級防控管理”，從患者及陪護管理、CBP人員配置、個人防護、機器管理、醫療廢棄物處置五個方面加強疫情防控。

1.1.1 低風險區為我院血液凈化中心及內外科普通病房收治固定CBP治療患者的科室，該區患者主要為住院天數>14 d，實施“外防輸入”策略，實行一級防控：① 患者及陪護管理,患者治療間歇期禁止離開病房，固定1人陪護，限制家屬探視，每次僅限1人，全程配戴符合要求的口罩，做好體溫監測及登記。② CBP護士配置,專人專區，1人負責2～4科室，詳細登記。③ 個人防護,CBP護士工作期間實施一級防護，包括工作服、工作鞋、工作帽、醫用外科口罩、手套，按標準預防執行手衛生。④ 機器管理,定區放置，盡量避免跨區使用，挪用時不同患者之間均需嚴格消毒，通風處放置30 min，下機后終末消毒。⑤ 醫療廢棄物處置,合作科室原地處置，按醫療/生活垃圾分類處置

1.1.2 中風險區為我院重癥監護室及內外科普通病房收治新增CBP治療患者的科室，實施“外防輸入，內防擴散”策略，實行二級防控：① 患者及陪護管理,患者單間治療，隔離觀察14 d，做好流行病學篩查及兩次病毒核酸監測，固定1人陪護，禁止家屬探視。② CBP護士配置,專人專區，1人負責1個區，嚴禁未做任何處置直接跨區工作，尤其向低風險區。③ 個人防護,實施二級防護，在一級防護的基礎上增加隔離衣、鞋套、醫用外科口罩/防護口罩、護目鏡/面屏。④ 機器管理,定科放置，嚴禁跨區使用，增加每周二、五定期日常機器消毒。⑤ 醫療廢棄物處置,CBP上機前2次病毒核酸檢測結果已出，明確排除感染者，按一級防控處置，結果未出時按疑似/確診病例處置，使用雙層黃色垃圾袋分層鵝頸式封扎，做好“新冠”標記。廢液倒入廢液池后，配置成2000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min后處置。

1.1.3 高風險區為我院發熱門診、肺炎前置病房、急診搶救室及呼吸重癥監護室4個科室，主要收治發熱和(或)呼吸道感染者、急診新增CBP治療患者，實施“內防擴散、外防輸出、嚴格管控”策略，實行三級防控：① 患者及陪護管理,嚴格預檢分診，篩查疑似/確診病例，嚴禁陪護及家屬探視。② CBP護士配置,專人專科，1人負責1個科室。③ 個人防護,實施三級防護，工作服加防護服加隔離衣、工作鞋加防水靴，改用醫用防護口罩套及雙層手套。④ 機器管理,定點放置，專機專用，上機建立循環后及下機后消毒。長期閑置機器挪動時嚴格消毒，通風處放置3 d方可移出高危科室，挪出后再次消毒。⑤ 醫療廢棄物處置,按疑似/確診病例處置。

1.2 優化CBP預檢分診對新增CBP治療患者，實施“合作科室首診-腎臟科會診-CBP會診”三級評估，嚴格分區分級預檢分診。① 合作科室首診評估，對需行CBP治療者，簽署醫院《流行病學史說明書》，評估無發熱/呼吸道/消化道等疑似癥狀，且無流行病學史者或有上述疑似癥狀，但無流行病學史者，申請腎臟科會診，同時檢查傳染病四項、及連續2次COVID-19病毒核酸檢測(采樣時間至少間隔24 h)。② 腎臟科二級評估，確認需行CBP治療者，申請CBP會診，確認流行病學史、傳染病四項及病毒核酸檢測結果。③ CBP三級評估，再次確認上述結果，制定CBP治療方案，一對一談話，簽署知情同意書及《連續性血液凈化治療COVID-19相關流行病情況聲明》，通知CBP護士。④ CBP護士上機前最后確認上述結果。均陰性按不同分區執行防控等級，傳染病四項陽性，注意傳染病防護；發熱門診/肺炎前置病房/急診CBP核酸檢測結果未出時一律按三級防護處置。三級評估中一旦發現疑似癥狀且有流行病學史者，逐級上報至醫療科，專人轉運至發熱門診排查，病毒核酸檢測陽性，專人轉運至定點醫院治療。

1.3 整合不同分區資源配置根據不同危險分區防控要求、CBP合作科室急危重癥收治及CBP治療情況，整合、優化血液凈化中心CBP機器及人員配置。① 機器配置：重新調整合作科室CBP機器配置為發熱門診1臺、肺炎前置病房2臺、急診搶救室3臺、呼吸重癥監護室3臺，專機專用，嚴禁跨科使用，其他合作科室低風險區與中風險區各7臺，盡量避免跨區使用，血液凈化中心8臺，備用1臺，以便及時有效應對突發事件及機器短缺。② 人員配置：我院腎臟科實行“無邊界應急機動隊”[6]，可快速調集腎臟科各護理單元儲備CBP護士，保障此次突發公共衛生事件疫情期間CBP護理人力資源，磁性排班[7]，根據疫情不同風險分區，分配CBP護士、調整工時，實行專人專區專科負責制，詳細登記，避免交叉感染，一旦出現COVID-19確診病例，及時追蹤接觸的醫務人員，合理安排醫學隔離觀察。

1.4 無縫隙信息化保障治療安全根據《軍隊支援湖北醫療隊新型冠狀病毒感染疾病診療方案(試行第一版)》，COVID-19潛伏期1～14 d，多為3～7 d，主要經呼吸道飛沫和接觸傳播，早期癥狀多不明顯，甚至無癥狀，人群普遍易感[8-9]，醫務人員在診療護理過程中應加強自我防護，同時減少不必要的接觸。疫情期間為減少CBP護士的全院流動次數，降低交叉感染風險，基于醫院信息系統(HIS)，制作CBP不同環節交接單，采用信息化手段，實現多學科無縫隙合作，減少接觸的同時保障CBP治療安全[10-11]。① 治療前：合作科室通過HIS提交治療申請單，包括患者一般資料、治療模式、抗凝方式、特殊用藥等，CBP專人負責審核，無誤后打印申請單，通知CBP護士執行。全程實行無紙化，手機拍照記錄，嚴禁攜帶任何護理文書至合作科室。② 治療中：CBP護士上機后，使用床邊交接單與合作科室護士詳細交接，重點強調治療參數、換袋沖水、置管液配方等，確認無誤后雙簽名(CBP護士/合作科室護士)，手機拍照記錄，取消CBP護士每班兩次常規床邊巡視，改用微信、視頻等遠程方式與合作科室護士溝通，及時記錄床邊護理記錄單，確認治療參數，保證治療效果。合作科室護士遇到無法解決的CBP機器報警或其他治療相關問題，及時在線聯系CBP護士，給予遠程指導后仍無法解決，CBP護士需立即至床邊，確保患者治療安全。③ 治療后：CBP護士下機后與合作科室護士床邊反饋治療效果、交代注意事項，拍照記錄，返回后完善護理文書，通過HIS向合作科室提交CBP治療單，反饋本次治療效果。

2 結 果

疫情期間我院血液凈化中心自2020年1月1日至3月30日共開展CBP治療3694例次，總治療時間13 021.5 h，固定治療3542例次，新增治療152例次，其中肺炎前置病房5例次，急診搶救室191例次，呼吸重癥監護室53例次，其他重癥監護室498例次。均按計劃順利完成CBP治療，未發生計劃外下機等不良事件，無疑似/確診病例漏篩，肺炎前置病房2例疑似患者，急診CBP治療后病毒核酸檢測排除感染，未發生醫務人員感染。

3 體 會

目前我國COVID-19疫情雖得到遏制，但隨著復工及境外輸入的影響，做好疫情常態化工作的同時，精準防控仍需進一步加強。我院血液凈化中心CBP治療作為急危重癥救治的重要支持手段，已廣泛應用于臨床，與多學科展開密切合作，探索出一套行而有效的CBP防控管理方法，科學嚴防發熱門診、肺炎前置病房、急診等高風險區，為疫情特殊情況下順利開展CBP治療及醫務人員安全提供有力保障。同時實行“無邊界應急機動隊”管理，平時注重CBP護理人力資源儲備，戰時可有效應對此類突發重大公共衛生事件，可為臨床CBP管理提供參考。