“和平列車-2019”聯合演訓中分類后送的實踐與思考

王立群，顏文良，徐曉莉

0 引 言

隨著我國綜合軍事實力的日益強大以及軍事衛勤力量的不斷進步，中外國際醫學救援及聯合演訓活動逐漸增多。2019年8月，東部戰區總醫院參加了中國-老撾“和平列車-2019”人道主義醫學救援聯合演訓任務[1]，并參與了演訓期間瑯勃拉邦重大交通事故的實際救援行動[2]。本文針對此次演訓與實際救援行動中分類后送組織與實施進行了簡要總結，并結合國際聯合演練過程中批量傷員救治的分類后送情況，分析存在的問題并提出改進措施。

1 演訓中分類后送的組織和實施

本次演訓中分類后送組由中方12名醫護人員和老方10余名擔架員組成，以突發自然災害為背景，由中方一對一帶教，從分類后送組職責、任務，現場檢傷分類方法，現場急救技術等方面理論結合操作均進行詳細講解和示范[3]。

首先，對分類場進行劃分，對一些指示的標識進行明確；其次，需要對擔架員進行相關培訓，因為演訓期間的擔架員和傷員均是外方人員，擔架員培訓需要更多的精力和時間。具體流程：前接傷員環節中，負責前接的分類組成員在前接傷員處要對傷員進行初步的檢傷和必要的急救，在運力允許的情況下將傷員按照先重后輕的原則接回醫療隊進行救治，前接途中需要做好對傷員的監護和必要的急救措施。批量傷員到達后，分類后送組負責在短時間內完成對傷員的檢傷分類，將傷員準確的分送到各個組室。各個組室救治結束后，由分類后送組負責完成傷員的后送工作。

2 演訓中過程中存在的問題

2.1 語言交流障礙由于演訓前期準備時間短，語言學習準備過程的培訓雖有安排授課，但時間短、課程緊，能學習掌握的內容非常少，在演訓過程中基本無法運用上，與外方的溝通還是要靠翻譯才能完成，正式演訓時與傷員、擔架員的溝通基本都靠手勢，沒法保證和體現檢傷分類時對傷情的正確判斷，及是否正確的分送至對應的組室。

2.2 配合亟待提高中方醫療隊成員由多家單位抽組而成，且有部分成員既往并未參加過衛勤方面的訓練。在演訓過程中，部分成員也是處于學習的狀態，對于個人的職責和要求并不能很好的掌握，組室開展工作時候往往配合較為生疏，不能充分發揮各自的職能。

2.3 傷標未與國際接軌中方分類后送組在評估傷員傷情時既往是采用傳統傷標、傷票系統，傷標分為紅、白、黃、藍、黑，分別表示出血、骨折、傳染、放射、死亡。在國際聯合演訓過程中，使用的是國際通用的傷情識別卡，將檢傷分類分為四個等級——輕傷、中度傷、重傷與死亡，統一使用不同的顏色加以標識，遵循下列的救治順序：第一優先重傷員(紅色標識)、其次優先中度傷員(黃色標識)、延期處理輕傷員(綠色或者藍色標識)、最后處理 死亡遺體(黑色標識)，需要分類后送組醫師根據相應指標或規則判斷傷員傷情。

2.4 檢傷分類方法不足聯合演訓前對于救援隊成員進行了相關的戰傷救治的授課培訓，但對于分類后送組成員并未有較為系統的關于檢傷分類的針對性的培訓，這對于分類后送組在演訓任務或實戰操作中的應用會帶來不便，導致演訓活動中的檢傷分類動作只是浮于表面，并不能做到系統、專業和有效。

2.5 急救技術有待提高無論是在非戰爭軍事行動以及戰時，醫療隊的分類后送組都是醫療急救的先鋒，面對應急情況下的突發狀況，必須掌握足夠的急救技術才能保證應急任務的執行力和順利完成。其中，通氣技術、止血技術、固定技術是最為常用的，在演訓過程中，止血和固定技術方面完成情況較好，但在通氣技術方面還需加強。

2.6 后送的組織指揮還待提高在聯合演訓分級救治的過程中, 傷員后送往往都會采用立體后送的方法，也就是根據任務需求通過空中、海上、陸地等多種方法將傷病員轉送到后方或環境比較穩定的救治機構。這就面臨何時何地選擇何種運輸工具的問題，在本次演訓過程中，機降場的選擇與直升機起落方面還存在較大問題。同時整個后送流程的思路相對還不夠清晰，分類后送組成員對于后送過程中具體的操作程序并不熟悉，未能有效和通暢的組織實施。

3 對策與建議

3.1 語言學習準備一方面加強在前期對外方語言的學習準備；另一方面在前期可制作簡易便于隨身攜帶的小冊子，將演訓溝通需求的常用語配合音標和圖片制作成冊，同時各組室根據任務需要可以將一些組室應用較廣泛的專業詞匯加入其中，便于記背和隨時翻看。

3.2 合練準備參加聯合演訓的醫療隊常由多家單位臨時抽組成立，各個組室成員也是幾家單位混編而成，組室之間的配合、人員之間的合作都需要在前期進行一定程度的磨合，前期反復的合練是很有必要的，在反復合練中對于凸顯的問題進行改進、修正，才能在真正的演訓過程中做到最好。

3.3 傷情標識與國際接軌傷情識別卡相比傳統的傷票具有明顯的優勢，一方面傷情識別卡只需要掛在傷員身上即可，無論是放還是拿均較為快捷方便；其次傷情識別卡上可直接標記出優先等級，方便在分級救治過程中各級別醫療機構對傷員傷情的迅速了解和評估；另外傷情識別卡還具有填寫方便、標識醒目等優點。在批量傷員分級救治的流程中，傷情標識是很重要的要素，如果能進行優化和改進，并統一標準， 對于救治流程的改進也有明顯的促進作用[4]。

3.4 加強檢傷分類培訓目前評估傷員傷情時所用檢傷分類的方法首先要做的應該是快速而準確的評估患者，以確定其損傷程度和所需醫療處置的手段。無論是前接傷員還是在分類場進行的對傷員的檢傷分類動作都取決于若干因素，包括傷員受傷的性質、傷員的數量、救護所救治能力、轉運的時間和方式、上一級急救處理情況等。針對不同的情況，檢傷分類的動作及救治的優先等級可能會有不同。比如傷員數量不多時，檢傷分類需確定哪些傷員受傷最嚴重并盡可能保證后續對重傷員的救治。而在大規模傷亡情況下的救治，對于不太可能生存的嚴重損傷傷員，需要降低優先級，資源消耗與救治結局不成比例。

目前檢傷分類時用于準確區分重傷和輕傷患者所用的評分系統很多，大多數都包含神經、呼吸和循環功能的簡單評估。START法(simple triage and rapid treatment)作為一種檢傷分類系統，通過評估傷員的行動、呼吸、灌注和精神狀態以確定傷員傷情的嚴重程度，該方法較為簡便易于使用。美國疾病預防控制中心(CDC)制定的大規模傷亡的分診指南對于批量傷員救治的標準化流程具有較好的借鑒，CDC的SALT法(排序、評估、挽救生命的干預、治療和轉運)是基于可用證據和專家共識而制定，包含來自數個分診系統的變量。無論采用哪種系統，所有分類組醫護人員都必須應該熟悉所選用的系統，并應該參加多次的反復訓練保持相關知識和技能的熟悉程度。

3.5 加強急救技術培訓中國-老撾“和平列車-2018”以及“和平列車-2019”聯合演訓活動過程中，均出現演訓活動轉為真實傷員救治的情況，醫療隊成員能夠在突發情況下及時轉變角色并順利完成急救和搶救任務，靠的是過硬的軍事素養和作風，以及扎實的急救技術和水平。其中，通氣技術、止血技術、固定技術尤為重要。

急救技術中對于氣道的管理是非常重要的，傷員出現通氣不足的原因常常包括兩個方面。一方面是呼吸用力不夠，這常常是由于顱內出血或止痛藥物過量導致。呼吸用力不夠所致的通氣不足常常比較隱蔽，需要仔細觀察胸壁運動才能發現，醫生在查體時需要觀察傷員的呼吸頻率、模式及深度，有無異常呼吸音和損傷跡象等來進行準確的判斷。另一方面是氣道阻塞，這種情況可以因無意識傷員的舌后墜、血液或嘔吐物阻塞上呼吸道等所導致。如果傷員在用力呼吸，但由于氣道阻塞而通氣不足，醫生必須立即努力確定阻塞的原因，同時采取措施使之緩解。對于恢復氣道的手法，常用的包括仰頭抬頦法和提頜法，有頸椎損傷的傷員需要及時做好頸椎的固定以減少進一步的損傷。同時分類后送組成員應該學會氣道輔助裝置的使用，包括口咽通氣管、鼻咽通氣管以及氣囊-面罩通氣技術的使用。

控制出血對于降低急救過程中的死亡率是非常重要的環節，控制出血的基本措施是先直接按壓傷口再加壓包扎，同時抬高出血部位和按壓出血點。在一些特殊的情況下，比如爆炸傷、嚴重的四肢創傷，使用止血帶對于控制這種致命性出血是非常必要的。目前使用較多的是旋壓式止血帶，相比以往的橡膠止血帶和卡式止血帶具有更大的優勢。同時止血藥的使用在急救過程中也是非常重要的環節，創傷后盡早應用氨甲環酸對于降低因出血導致的死亡率有意義。

恰當的脊柱固定、骨折固定對于減少傷員在運送過程中的二次損傷是非常重要的，所以分類后送組醫師需要在一些情況下對于傷員進行固定的操作。脊柱固定包括放置硬質頸托、頭部側向移動阻擋物(比如泡沫墊或毛巾卷等)和長背板，鏟式擔架的應用對于脊柱損傷的傷員具有相當的優勢，分類后送組物資可考慮適當配備。長骨骨折在轉運過程中進行夾板固定可以減少傷員的疼痛，同時可將軟組織損傷和出血降到最低。

3.6 加強后送的組織與指揮訓練對于信息化條件下的戰傷救治后送時應盡量選擇更為快速的后送工具，如直升機后送更快速，可為縮短救治階梯提供物質保障[7]。分類后送組在進行后送傷員流程中應注意：①對傷員救治的情況進行檢查和評估，判斷傷員是否符合后送的指征，比如出血控制情況、骨折固定情況、休克治療情況等；②根據傷員的傷情和后送的條件確定傷員的后送批次；③根據傷情給傷員調整恰當的后送體位，盡量減少痛苦和不舒適；④做好后送途中對傷員病情的觀察和必要的急救措施，保證后送途中傷員的安全。

綜上所述，在聯合演訓活動中分類后送組在前期準備和演訓過程中都需要結合自身實際，總結演訓成果，加強相關專業性的訓練和培養，進一步提升自身能力，把檢傷分類和后送工作更加科學和系統的完成好[8]。