COVID-19疫情在中國(guó)—演變與發(fā)展

樊景春，劉 宏，汪永鋒

1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（蘭州 730000）

2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心（蘭州 730000）

3. 西北環(huán)境與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病的中醫(yī)藥防控協(xié)同創(chuàng)新中心（蘭州 730000）

4. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（蘭州 730000）

5. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（蘭州 730000）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒引起的傳染性疾病[1]。新型冠狀病毒傳染性極強(qiáng)，根據(jù)目前研究報(bào)道，其基本再生指數(shù)（reproductive number，R0）高于SARS和MERS[2-3]， 在首例病例出現(xiàn)后短短一個(gè)月就傳播到中國(guó)所有省市自治區(qū)，3個(gè)月后世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）宣布該病已成為世界大流行[4]。截至2020年9月20日，全球已有30 675 675位COVID-19感染者，954 417人死亡[5]。

1 COVID-19在中國(guó)“第一波”的流行與控制

我國(guó)在確定COVID-19存在人傳人的傳播途徑后，在2020年1月23日立即對(duì)武漢采取了“封城”的措施，但是由于臨近春節(jié)，仍然有500萬(wàn)人離開武漢分散到全國(guó)各個(gè)省份，甚至其他國(guó)家。隨著1月25日1例COVID-19患者在西藏自治區(qū)的確診，我國(guó)所有的省市自治區(qū)都發(fā)現(xiàn)了COVID-19確診患者。在最初對(duì)COVID-19一無(wú)所知的情況下，任何地區(qū)一旦出現(xiàn)COVID-19病例，都立刻啟動(dòng)I級(jí)（最高級(jí)）應(yīng)急響應(yīng)。要求民眾在出入公共場(chǎng)合，如超市、賓館，以及乘坐公共交通時(shí)，必須佩戴口罩；并停止聚集性活動(dòng)，實(shí)行區(qū)域性交通管制，對(duì)已發(fā)生或有潛在風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)進(jìn)行消毒。一系列強(qiáng)有力措施的實(shí)施，使得疫情在除了湖北以外的其他地區(qū)均得到了有效控制。隨著疫情逐漸得到控制，出于復(fù)工復(fù)產(chǎn)復(fù)學(xué)的需求，除了武漢，我國(guó)其他各地不斷調(diào)整COVID-19應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別。從2020年2月21日至27日，因?yàn)橐咔榈暮棉D(zhuǎn)和對(duì)復(fù)工的需要，我國(guó)有16個(gè)省根據(jù)自身的COVID-19疫情防控形勢(shì)對(duì)應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別進(jìn)行了不同程度的下調(diào)。其中，甘肅、遼寧、貴州、云南、廣西、內(nèi)蒙古、青海、海南由一級(jí)調(diào)整為三級(jí)；山西、廣東、江蘇、安徽、新疆、四川、吉林由一級(jí)調(diào)整為二級(jí)；福建將根據(jù)具體情況調(diào)整22個(gè)縣區(qū)為省級(jí)二級(jí)響應(yīng)，66個(gè)縣區(qū)為省級(jí)三級(jí)響應(yīng)[6]。在“第一波”COVID-19流行期間，我國(guó)多地呈現(xiàn)疫情早期COVID-19病例以武漢輸入性青壯年病例為主，繼而轉(zhuǎn)為以輸入病例的密切接觸者年齡較大病例為主，再到輸入病例和其密切接觸造成的感染并存，而且前半段病情比較嚴(yán)重，重癥和危重病例比例較高的特征[7-9]；也有個(gè)別地區(qū)在疫情早期就呈現(xiàn)本地病例和武漢輸入病例共同流行的情況[9]。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)，根據(jù)當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)量和密度、新增病例數(shù)量和速度，科學(xué)研判某地區(qū)疫情風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，根據(jù)結(jié)果不斷進(jìn)行調(diào)整防控策略，以縣區(qū)為單位做到精準(zhǔn)防控。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)實(shí)施“內(nèi)防擴(kuò)散、外防輸出、嚴(yán)格管控”策略。隨著4月8日武漢宣布“解禁”，標(biāo)志著我國(guó)COVID-19疫情得到全面控制，取得了階段性的勝利[10]。

2 “輸入性”COVID-19在中國(guó)的流行與控制

在中國(guó)應(yīng)對(duì)COVID-19疫情的過程中，不僅通過流行病學(xué)的防控手段對(duì)病毒傳播和擴(kuò)散進(jìn)行控制，在臨床治療方面從全國(guó)調(diào)集醫(yī)護(hù)人員到武漢，從而緩解武漢病人集中且重癥患者多的問題，并且于2020年2月迅速在武漢建立了火神山[11]和雷神山[12]醫(yī)院收治癥狀嚴(yán)重的患者，建造了15家方艙醫(yī)院用于集中隔離治療SARS-CoV-2感染的輕型患者[13]，其他地區(qū)疫情得到控制后的復(fù)工復(fù)產(chǎn)都緩解了醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療資源短缺的問題。

然而，在我國(guó)疫情逐漸得到控制的同時(shí)，另一個(gè)危機(jī)突顯，由境外歸國(guó)COVID-19患者造成“輸入性”COVID-19疫情成為了新的防控重點(diǎn)，給我國(guó)COVID-19疫情防控帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。在2020年2月到3月間，我國(guó)已經(jīng)開始在機(jī)場(chǎng)、港口等出入境關(guān)口嚴(yán)格進(jìn)行檢驗(yàn)檢疫，如對(duì)入境者測(cè)量體溫，行李消毒并對(duì)疑似癥狀者進(jìn)行14天隔離觀察[14]。隨著“輸入性”疫情的發(fā)展，我國(guó)開始對(duì)由24個(gè)高危國(guó)家（如韓國(guó)、意大利、伊朗、英國(guó)等）的入境者實(shí)施14天的強(qiáng)制隔離，轉(zhuǎn)為對(duì)所有入境者14天強(qiáng)制隔離，并大量減少出入境航班，以限制疫情的傳入傳出[15]。為給在海外疫情高發(fā)區(qū)的中國(guó)公民提供支持，降低COVID-19感染的風(fēng)險(xiǎn)，中國(guó)政府安排包機(jī)讓在高風(fēng)險(xiǎn)國(guó)家并愿意回國(guó)的公民返回中國(guó)，并在指定省份進(jìn)行集中隔離，如由伊朗返回的在甘肅隔離[16]，由意大利返回的在浙江隔離[17]。在2020年3月3日和4日，由伊朗乘商業(yè)包機(jī)回國(guó)的311人到了蘭州機(jī)場(chǎng)進(jìn)行隔離，這也為我國(guó)公民提供了更好的醫(yī)療保障[18]。

基于國(guó)內(nèi)一個(gè)多月疫情防控的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我國(guó)各地政府對(duì)包機(jī)回國(guó)人員進(jìn)行了嚴(yán)格隔離和檢疫。他們一到達(dá)機(jī)場(chǎng)就進(jìn)入了閉環(huán)隔離，如專人專車送至指定隔離賓館，進(jìn)行詳盡的流行病學(xué)調(diào)查，間隔24 h以上兩次采集咽拭子樣本進(jìn)行SARS-CoV-2的PCR核酸檢測(cè)，并每日多次測(cè)量體溫和詢問有無(wú)COVID-19相關(guān)癥狀，對(duì)于有癥狀者或核酸檢測(cè)陽(yáng)性者立即送至COVID-19治療的指定醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)治療[19]。這一系列由政府組織各部門高度配合的措施使得疫情得到了控制。

相對(duì)于三月初包機(jī)回國(guó)的人員處于閉環(huán)隔離的狀態(tài)，還有一些歸國(guó)人員沒有完全做到無(wú)縫對(duì)接。一方面，由于在三月中旬之前，國(guó)內(nèi)主要以防止本地疫情擴(kuò)散為主，國(guó)外疫情除了少數(shù)國(guó)家比較嚴(yán)重，其他國(guó)家并未全面爆發(fā)；另一方面當(dāng)時(shí)仍然以體溫檢測(cè)和流行病學(xué)史作為篩選感染者和高危人群的手段，對(duì)無(wú)癥狀感染者的認(rèn)識(shí)非常有限，使許多SARS-CoV-2感染者、潛伏期患者和無(wú)癥狀感染者沒有得到嚴(yán)格的隔離和管理。因此，在我國(guó)相繼出現(xiàn)“輸入性”感染的現(xiàn)象，尤其以北京、上海、廣州這些一線城市尤為突出[20]。國(guó)家針對(duì)此情況很快調(diào)整政策，對(duì)所有入境人員進(jìn)行14天強(qiáng)制隔離。檢驗(yàn)檢疫部門和衛(wèi)生防疫防控部門通力合作，入境人員到達(dá)機(jī)場(chǎng)后就進(jìn)入閉環(huán)運(yùn)作，航空公司指定人員進(jìn)行接機(jī)，用專用機(jī)位、廊橋和通道，盡可能降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。在檢驗(yàn)檢疫完成后專車運(yùn)送至指定賓館進(jìn)行隔離，疾控工作人員開展流行病學(xué)調(diào)查，并進(jìn)行咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)。醫(yī)護(hù)人員每日進(jìn)行COVID-19相關(guān)癥狀的監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，立刻送到指定醫(yī)院隔離治療，直至間隔24 h兩次核酸檢測(cè)均為陰性方可出院。同時(shí)，最大限度降低出境活動(dòng)，暫停出入境旅游業(yè)務(wù)[21]。

武漢市經(jīng)過封控76天后，終于在2020年4月8日轉(zhuǎn)向“重啟”。但是衛(wèi)生防控專家也認(rèn)識(shí)到解封不等于解防，隨著復(fù)工復(fù)產(chǎn)復(fù)學(xué)，人員流動(dòng)顯著加大，加上境外輸入風(fēng)險(xiǎn)日益增大，我國(guó)的防控工作面臨新的挑戰(zhàn)[22]。即使對(duì)疫情的防控方針仍然以“嚴(yán)防死守”為主，在4月9日至12日，黑龍江省哈爾濱市仍然發(fā)生了多例聚集傳播感染病例，再次對(duì)疫情防控敲響警鐘。其中一例是3月19日從美國(guó)回哈爾濱的COVID-19既往感染者在隔離期間（3月20日前規(guī)定，只對(duì)韓國(guó)、日本、伊朗、意大利入境人員集中隔離）傳染給了同一單元上下樓鄰居，之后鄰居又傳染給了其親朋好友，再由其好友傳染給別人。另外在4月13日，一天之內(nèi)黑龍江省新增境外輸入確診病例達(dá)到79例[23]。隨著俄羅斯疫情的爆發(fā)和入境航班大量減少，我國(guó)在俄羅斯務(wù)工的公民通過陸地入境，主要入境地為黑龍江綏芬河口岸。在3月27日到4月13日之間，由黑龍江綏芬河口岸通過陸地入境的人員達(dá)到2 497人，322人被確診COVID-19患者，還有38人為無(wú)癥狀感染者[24]。

我國(guó)“輸入性”疫情是國(guó)內(nèi)疫情取得全面控制時(shí)的主要問題，實(shí)施嚴(yán)格的入境人員閉環(huán)管理，減少不必要的人員跨境流動(dòng)，在“輸入性”疫情中成為主要防控手段。“外防輸入、內(nèi)防反彈”是3月到5月間COVID-19疫情防控的防控重點(diǎn)。

3 COVID-19無(wú)癥狀感染者和長(zhǎng)潛伏期患者的防控

通過對(duì)國(guó)內(nèi)外COVID-19疫情的嚴(yán)防死守和閉環(huán)運(yùn)作，在2020年5月初，無(wú)論是本地新增病例還是輸入病例都明顯降低，且輸入病例也都在集中隔離期間發(fā)現(xiàn)，未再出現(xiàn)輸入性病例引起的繼發(fā)病例[25]，這對(duì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)復(fù)學(xué)都有非常重要且積極的作用。對(duì)于跨省出行，各省都推出了用智能手機(jī)掃描健康碼的辦法，如果輸入信息健康碼顯示為“綠碼”則為健康安全碼[26]。但此時(shí)無(wú)癥狀感染者成為防控的一大難題，多地報(bào)道持“綠碼”的無(wú)癥狀感染者出現(xiàn)[27-28]，還有COVID-19患者治愈后復(fù)陽(yáng)的現(xiàn)象，如何快速準(zhǔn)確地診斷無(wú)癥狀感染者成為防控的重點(diǎn)。在武漢重啟離漢離鄂通道后，民眾仍然對(duì)來(lái)自湖北尤其是武漢的人心存疑慮，湖北和武漢市民在出行和生活中也壓力重重，因此武漢市政府組織武漢63家具備檢測(cè)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)全力投入檢測(cè)。2020年5月14日0時(shí)至6月1日24時(shí)，武漢市對(duì)武漢市民進(jìn)行了集中核酸檢測(cè)，檢測(cè)人數(shù)達(dá)到9 899 828人，被檢測(cè)中并未發(fā)現(xiàn)確診病例，無(wú)癥狀感染者有300名，其密切接觸者有1 174名，但核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性。為確保檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)一步對(duì)無(wú)癥狀感染者和密切接觸者均進(jìn)行了醫(yī)學(xué)隔離觀察[29]。通過此次檢測(cè)，武漢市無(wú)癥狀感染者檢出率僅為0.303/萬(wàn)，而且沒有發(fā)現(xiàn)密切接觸者被感染的現(xiàn)象。

由于COVID-19潛伏期的不確定性，對(duì)于COVID-19患者的密切接觸者強(qiáng)制隔離14天的時(shí)間規(guī)定也受到質(zhì)疑。通常情況下，根據(jù)潛伏期的長(zhǎng)短確定接觸者的留驗(yàn)、檢疫或醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)期限。一般期限為常見的潛伏期增加1～2天。對(duì)危害嚴(yán)重的傳染病的留驗(yàn)或檢疫時(shí)間需按最長(zhǎng)潛伏期來(lái)確定。雖然在2020年更新的《傳染病防治法》中將COVID-19納入了傳染病防治法乙類傳染病管理，但采取了甲類的預(yù)防、控制措施[30]。根據(jù)研究報(bào)道，COVID-19的平均潛伏期為6.7天（95%CI：2-12天）[31]，但也有研究認(rèn)為有7.45%的COVID-19患者潛伏期超過14天[32]，甚至在無(wú)癥狀感染期傳染性可能會(huì)持續(xù)長(zhǎng)達(dá)21天[33]。因此，如果這類COVID-19病例被誤診，并且被允許在隔離14天后自由行動(dòng)，可能會(huì)在社區(qū)中產(chǎn)生巨大威脅。

因此，按照《民航局、海關(guān)總署、外交部關(guān)于來(lái)華航班乘客憑COVID-19核酸檢測(cè)陰性證明登機(jī)的公告》，對(duì)搭乘航班入境的乘客登機(jī)時(shí)要出示前5天內(nèi)核酸檢測(cè)為陰性的報(bào)告，且檢測(cè)機(jī)構(gòu)應(yīng)為中國(guó)駐外使館指定或認(rèn)可的機(jī)構(gòu)。入境后在自愿基礎(chǔ)上進(jìn)行“7+7”“2+1”集中隔離醫(yī)學(xué)觀察，并在隔離期間進(jìn)行2次核酸檢測(cè)。對(duì)有COVID-19相關(guān)癥狀或檢測(cè)陽(yáng)性者，送至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)排查診治，并及時(shí)追蹤其密切接觸者進(jìn)行隔離觀察[34]。這樣的策略保證無(wú)癥狀感染者和潛伏期較長(zhǎng)的病例都可以被識(shí)別和管理，為疫情的防控提供了有效保障。

4 COVID-19疫情聚集與散發(fā)并存，防控成為常態(tài)

在我國(guó)國(guó)內(nèi)COVID-19疫情得到全面控制的同時(shí)，國(guó)外疫情中心逐漸由伊朗、意大利、西班牙等國(guó)家轉(zhuǎn)移到英國(guó)和美國(guó)，繼而波及俄羅斯、巴西、印度和南非，全球各國(guó)不斷告急。國(guó)內(nèi)散發(fā)病例和聚集性病例時(shí)有發(fā)生，輸入疫情不斷給疫情防控工作帶來(lái)壓力。面對(duì)這樣的情況，國(guó)務(wù)院在2020年5月8日再次強(qiáng)調(diào)聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，以應(yīng)對(duì)COVID-19疫情，做好COVID-19疫情常態(tài)化防控工作的要求[35]。

限于目前科學(xué)家對(duì)SARS-CoV-2的認(rèn)識(shí)有限，檢驗(yàn)檢疫消毒滅菌難免會(huì)有遺漏。北京在持續(xù)56天“零報(bào)告”后，于6月11日新增報(bào)告本地確診病例1例，自6月11日到6月15日連續(xù)5天北京累積確診106例COVID-19病例，北京市突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)級(jí)別再一次由三級(jí)調(diào)至二級(jí)。本次爆發(fā)經(jīng)流行病學(xué)溯源發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病例都與新發(fā)地農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)高度相關(guān)。此次疫情，直到7月6日，北京才沒有新增確診病例和疑似病例，首次出現(xiàn)新增病例零增長(zhǎng)，累計(jì)報(bào)告本地確診病例335例[36]。為了快速確診感染者并排除非感染者，北京市核酸檢測(cè)機(jī)構(gòu)從6月上旬的98所急速增加到184所，日單檢測(cè)人數(shù)由10萬(wàn)人份增加到50萬(wàn)人份以上。從7月6日到現(xiàn)在，北京再?zèng)]有出現(xiàn)本地病例。新疆是除武漢之外全國(guó)疫情防控最為嚴(yán)格的地區(qū)，但是在2020年7月15日烏魯木齊市天山區(qū)發(fā)現(xiàn)COVID-19確診病例1例，其密切接觸者中無(wú)癥狀感染者3例。從7月17日起，烏魯木齊對(duì)有COVID-19感染者或疑似病例、密切接觸者等重點(diǎn)人群所在的社區(qū)進(jìn)行了100%的核酸檢測(cè)。來(lái)自全國(guó)10省市10支核酸檢測(cè)醫(yī)療隊(duì)200余人，赴烏魯木齊市開展核酸檢測(cè)工作，大大提高了烏魯木齊市的核酸檢測(cè)能力[37]。截止8月15日，一共確診826例COVID-19患者，233例無(wú)癥狀感染者[38]，經(jīng)過一個(gè)多月的防控，烏魯木齊的疫情也得到了控制。自此，各地不斷有本地?zé)o癥狀感染者確診病例出現(xiàn)，但疫情都被政府和相關(guān)部門控制在可控范圍內(nèi)，沒有造成進(jìn)一步的擴(kuò)散，保證了當(dāng)?shù)厣a(chǎn)生活的正常進(jìn)行。

全國(guó)疫情防控進(jìn)入常態(tài)化階段后，對(duì)疫情防控有了更高的要求，要用科技手段，以縣區(qū)為單位精準(zhǔn)研判不同區(qū)域的疫情風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施精準(zhǔn)防控。不可因?yàn)槟骋痪植康貐^(qū)的疫情大面積影響正常生活生產(chǎn)。不僅擴(kuò)大核酸檢測(cè)范圍，針對(duì)重點(diǎn)人群應(yīng)檢盡檢，同時(shí)強(qiáng)調(diào)檢測(cè)結(jié)果的靈敏度和特異度，重視檢測(cè)質(zhì)量控制，使檢測(cè)結(jié)果既保“量”又保“質(zhì)”，做好常態(tài)化疫情防控工作。我國(guó)采用隔離、追蹤密切接觸者，大規(guī)模檢測(cè)確診者和高危人群自我隔離等聯(lián)合措施，在控制COVID-19疫情中發(fā)揮了重要作用，這些措施的有效性得到Kucharski教授團(tuán)隊(duì)研究結(jié)果的支持[39]。

5 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)在抗擊COVID-19疫情的過程中，逐漸摸索出適合我國(guó)國(guó)情的防控措施，國(guó)家衛(wèi)健委頒布了一系列防控方案，如3月7日印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第六版)》、6月17日印發(fā)《低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)夏季重點(diǎn)場(chǎng)所重點(diǎn)單位重點(diǎn)人群COVID-19疫情常態(tài)化防控相關(guān)防護(hù)指南（修訂版）》、8月13日印發(fā)《高等學(xué)校、中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)秋冬季COVID-19疫情防控技術(shù)方案》[37]等。這些方案的印發(fā)為指導(dǎo)各級(jí)各單位做好COVID-19疫情防控工作提供了依據(jù)，使之盡可能落實(shí)“四早”防控措施，精準(zhǔn)防控[41]。為應(yīng)急處置等不同情境做出指導(dǎo)，提出了需要落實(shí)的全方位、多場(chǎng)景、各環(huán)節(jié)防控措施的技術(shù)要求和工作流程。

COVID-19疫情在全球的蔓延還在持續(xù)。盡管全球科學(xué)界和醫(yī)學(xué)界都在全力抗疫，但未來(lái)疫情會(huì)怎樣發(fā)展還難以預(yù)料，而其對(duì)社會(huì)發(fā)展的影響卻已在多方面顯現(xiàn)。COVID-19的防控是一場(chǎng)曠日戰(zhàn)和持久戰(zhàn)，任何單位和個(gè)人都要落實(shí)責(zé)任，聯(lián)防聯(lián)控，按照當(dāng)?shù)匾咔榉揽匾髨?zhí)行相關(guān)防控措施，積極配合做好疫情處置工作。