淺談溫病理論辨治中風探析

（湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061）

目前，西醫治療缺血性卒中主要有靜脈溶栓、血管內治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴容、他汀和神經保護等[5]；出血性卒中主要包括止血、清除血腫的外科治療等[6]。但仍存在一些問題，如超時間窗溶栓可能導致安全性低且獲益少[7]，另抗血小板藥物治療仍有不良反應率高及血栓復發的風險[8]，神經保護藥物療效不明確[9]，止血藥物有可能無法改善其功能結局，外科治療時機與方式不好掌握[6]。中醫作為中國特色治療方式，針對中風意識障礙、言語不利、肢體偏癱、口角斜、吞咽障礙等突出表現具良好效果，能減緩疾病進展，減少并發癥以及改善后遺癥等[10]。多項研究表明[11]，中西醫結合治療中風較單純西醫治療效果更佳。溫病理論作為中醫理論重要的學術思想，其理法方藥兼備，利用溫病理論對中風進行辨證施治，值得進一步探討。

1 以溫病理論論治中風的理論基礎

1.1 病因病機 中風病本虛標實，其中本以“陰虛”為主，清代溫病學家葉天士認為中風的病機是“內風，乃身中陽氣之變動”，肝腎陰虛，腎水虧虛，無法滋養肝陽，肝陽化風，上越損液灼筋，蒙蔽清竅，導致猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜等各種中風癥狀的發生，如《臨證指南醫案》中所述“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起”。同時，陰虛也是溫病易感發病的病理基礎，《素問·金匱真言論》云“藏于精者，春不病溫”，與此相反，不藏精者春易病溫。另《溫病條辨》言“溫病之人，下焦精氣久已不固”，指的是溫病易感之人，其素體肝腎虧虛。由此可見，溫病及中風的病機皆與肝腎陰虛有關。

1.2 衛氣營血及三焦辨證理論與中風的聯系

1.2.1 中風與衛氣營血的相關性 根據證候來說，中風病向來病情進展急驟，變化迅速，符合“風”的特性，并有“數變”的特點。臨床上發現大多數中風前都有外感癥狀，如發熱、惡寒、惡風等衛分證表現。因此，中風的“風證”可與溫病的衛分證相聯系。中風病中常見證候有痰熱互結，腑氣不通，常常伴有頭痛眩暈、面赤口干、舌紅苔黃、脈弦滑而數等臨床癥狀。溫病氣分證有熱結腑實的表現，見于病程極期，臨床常見患者壯熱汗多、口渴喜飲、尿赤、大便秘結不通、舌紅苔黃、脈滑數有力，與中風之痰熱腑實證有類似之處，可相互借鑒。《溫熱論》提到“營分受熱，則血液受劫，心神不安”，“若脈數舌絳，邪在營分……或夜有譫語，已入血分矣”，熱邪入心營證，見躁擾煩亂、神昏譫語、舌紅絳、脈細數等。而中風病之痰火瘀閉證見于急性期，證見突然昏仆、不省人事、面赤身熱、牙關緊閉、舌紅絳等，與溫病之熱入心營之營分證相似。血瘀證是中風的基本證候之一，缺血性中風被認為是氣血運行不暢，血液于腦中血脈停滯而瘀；出血性中風是指雖是離經之血，但溢于脈外，無以入絡入脈往復循環，彌散于腦中實質，亦是瘀血，可導致腦脈瘀阻，腦神失養，出現半身不遂、飲水嗆咳、吞咽困難、偏身麻木等癥狀。溫病邪熱深入血分，煎灼陰血成瘀，致使血行不暢，臟腑功能失調，也可出現神昏譫語、舌深絳、脈細數等險惡的臨床表現，由此可看出溫病血分證與中風血瘀證兩者間的相似之處。

1.2.2 中風與三焦辨證的關系 三焦辨證是溫病中可以用來指導定位病所、總結證候、描述溫病病情進展輕重的辨證思想綱領。三焦的生理功能有通調氣機，主司元氣運行以及是升降出入的通道。“氣為血之帥，血為氣之母”，因氣能生血、行血、攝血，若三焦氣機失調，氣機阻滯或原氣生成減少、運化無權，則無力推動血的運行，可導致腦脈閉塞引起中風。上焦有心肺，肺主呼吸，為后天清氣輸送全身之關鍵。研究表明[12]，肺臟的功能與中風發作具有明顯的相關性，如肺失肅降與中風氣機逆亂、肺合大腸與中風痰熱腑實等。心主神明，而腦為元神之府，兩者又有血脈相通，心血不足，則不能充養于腦，髓海失養而見頭昏、記憶減退，甚至神志異常，更有研究表明心與中風在生理機制上關系密切[13]。中焦有脾胃、肝膽，脾胃為氣血生化之源，化生水谷精微之氣，若脾胃受損，則水谷精微之氣無以化生，同樣無力推動血液運行而致瘀；濕熱易從中焦而生，濕熱困脾，上擾清陽，蒙蔽腦竅，繼而發病。另外肝風內動是屬中焦，肝陽上亢，灼筋熬絡，發為中風。下焦有腎，腎為封藏之本、生氣之根，若腎氣虧虛，則無以溫煦上中二焦推動氣血運行，下焦之腎又與腦髓關系密切。有研究表明[14]，采用補腎的方法在一定程度上能抑制神經細胞的凋亡，并能促進神經細胞的再生。

2 以溫病治法辨治中風

2.1 開竅法 開竅法在溫病治法中占有重要地位。臨床上可見部分處于病情危重期中風患者，因肝陽化風生熱，痰熱內陷心包，出現身熱面赤、燥擾不安、神昏不語等癥狀，與溫病中邪熱內陷心包的臨床病機和證候有許多相似之處。吳鞠通在《溫病條辨》中有云“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之”，“濕毒神昏譫語者，先與安宮牛黃丸，紫雪丹之屬”。故在治療上兩者可以相互借鑒，常用“涼開三寶”，如安宮牛黃丸清熱解毒、豁痰開竅。

2.2 通腑法 通腑法是溫病學中常見的治法之一，屬于溫病理論中的“下法”。溫病大家吳鞠通創造性地提出牛黃承氣湯治療熱入心包兼有腑實，增液承氣湯治療腑實兼有陰虧，宣白承氣湯治療痰熱阻肺兼熱結腑實，導赤承氣湯治療腑實兼有小腸熱結等5個承氣湯治療方劑。中風“總屬陰陽失調，氣血逆亂”，邪實充斥三焦，阻滯中腑，藴而發熱，為中風痰熱腑實之證，此時證實標急，治療上當急則治其標，理應瀉下通腑、宣通三焦。因此治療中風應運用溫病通腑法，通暢腑氣，祛瘀達絡，使邪有去路，胃腸積滯得以消除，不致上擾神明。臨床上可辨證論治，予承氣湯進行加減，有利于中風的盡早恢復。

2.3 涼血散血法“涼血散血”語出清代著名溫病學家葉天士的名著《溫熱論》第2 條，其言“入血就恐耗血，直須涼血散血”，這是溫熱病熱入血分的治療原則，但在長期臨床實踐中，發病機制為“瘀熱互結”的缺血性中風，也提倡用涼血散血法治療。肝腎陰虧、臟腑功能失調是導致瘀熱互結的病理基礎。肝腎陰虛導致血液濃黏，運行不利；瘀血日久，壅結化熱，熱瘀互結，血行更易瘀滯，導致循環障礙而誘發中風。治療中風的涼血散血方以葉天士犀角地黃湯進行加減，有清熱解毒、涼血散血之功。

2.4 滋陰生津法 滋陰生津為溫病學基本治法之一，溫病理論中向來強調“存得一分津液，便有一分生機”。中風病的病機雖然復雜，然究其本當屬陰液不足，治療時多選用養陰及培補滋腎之品，如枸杞、白芍、石斛、天冬、玄參、生地黃等藥物，既可柔潤調和緩肝之急，又可涵養腎陰之虧。葉天士在《溫熱論》中提出“救陰不在血，而在津與汗”，更加明確了養陰在于滋養津液和防止汗泄過度，在治療上用甘寒濡潤之品養胃陰，用辛涼甘潤配甘寒之品以救肺陰，用咸寒柔潤配甘寒之品以滋腎液[15]。

2.5 分消走泄法 痰濕，不僅為致病因素，也是病理產物，隨著現代人飲食結構的改變，多有過食肥甘厚膩，或恣意生冷，由此損傷脾胃，脾傷則運化失職，水濕內停，釀生痰濕，郁久化熱，痰熱互結，壅滯經絡，上蒙清竅，或隨肝之風陽竄擾痙攣，均可發為中風。金元四大家之一朱丹溪也提出“半身不遂，大率多痰”的理論。分消走泄法其名首見于葉天士《溫熱論》第七條“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，亦如寒中少陽病，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄”，“以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下”，具體而言，就是通過通調三焦氣機，開郁行滯，使濕熱或痰熱邪氣從上中下三部得以消除。因此，在中風之脾胃失和、痰濕較重的情況下，應該運用分消走泄法進行治療，如運用溫膽湯加減，往往可以獲得較好的治療效果[16]。

3 總結

通過溫病衛氣營血理論辨治中風，在中風合并外感，有衛分證時可根據“在衛汗之可也”，采用宣透之法，如銀翹散加減以驅散外感之邪；中風痰熱腑實證，與氣分證之熱熾陽明、熱結腸腑相似，可結合通腑法，應清熱開竅、攻下腑實，如用牛黃承氣湯加減；中風痰蒙腦竅同溫病營分證，應結合開竅法，治以清熱解毒、醒腦開竅，方以安宮牛黃丸加減；中風熱瘀互結同溫病之血分證時，可結合涼血散血法，治以清熱涼血、解毒散血，方以犀角地黃湯加減。利用溫病三焦辨證探究中風，需宣通三焦氣機，結合分消走泄法，滌痰祛濕、開郁行滯，方用溫膽湯加減。又因“肝腎陰虛”的這一病因病機，在運用相關治法時不能忘本，可結合滋陰生津法，增水行血、消散凝聚，如運用蘆根、生地、元參、麥冬、桑葚子、知母等養陰生津之品，起到滋陰潤燥、補充陰液不足的作用。雖然溫病理論主要治療外感熱病，但其豐富的內涵絕不僅僅止于此，在中風病這個內傷雜病的辨證論治中，溫病理論同樣發揮了極其重要的作用，為中風的診療提供了開闊的思路和方法。