潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療思路

朱 燕，劉大銘，劉全喜，賈 玉，王韶華，王 微

（1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100039；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）以腹痛、腹瀉、膿血便為主要癥狀，由遺傳、腸道微生態(tài)、細(xì)菌或病毒感染、肥胖、精神及環(huán)境等多種因素相互作用致病。隨著我國UC 發(fā)病率的升高，本病的中醫(yī)藥研究也成為重點(diǎn)和熱點(diǎn)。中醫(yī)藥治療UC 在調(diào)節(jié)腸道菌群、減少炎癥反應(yīng)、促進(jìn)黏膜修復(fù)、減少疾病復(fù)發(fā)、防止惡變等方面效果顯著，且毒副作用小、治療費(fèi)用低廉[1]。本文從潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)病名病機(jī)、診療思路入手探討，旨在揭示中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎優(yōu)勢所在。

1 病名病機(jī)

UC 中醫(yī)古籍中無統(tǒng)一病名，既往多根據(jù)本病的主要臨床癥狀歸于“泄瀉”“腸澼”“便血”范疇，《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》指出本病屬中醫(yī)“久痢”[2]。上述病名雖與UC 的主癥相符，但不能囊括UC 的病因病機(jī)及所有臨床癥狀，與該病不能對等。《諸病源候論?癰疽病諸·腸癰候》云“大便膿血，赤白下……是腸癰也”；《靈樞·上膈》曰癰成“下管約”；《外科正宗·腸癰論》述腸癰誤治可導(dǎo)致“陰器攻爛、腐爛黑斑、閨帷臭”，《素問·厥論》記載腸癰可致“機(jī)關(guān)不利，腰不可以行，項(xiàng)不可以顧”。由此可見腸癰失治可出現(xiàn)腸梗阻、直腸陰道瘺等并發(fā)癥，也可引起外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等腸外癥狀。UC 應(yīng)歸屬“腸癰”范疇。外科癰有內(nèi)外之分，發(fā)于胸腹、臟腑者為內(nèi)癰，長于體表膚肉、筋骨者為外癰，UC 乃癰生腸府，屬內(nèi)癰。患者先天稟賦不足，素體脾虛，或后天飲食不節(jié)、情志不遂、憂思過勞，寒涼藥物戕伐太過傷及脾胃。正氣虧虛，衛(wèi)外不固，易感受濕熱毒邪；脾氣虧虛不能推動氣血，或肝失疏泄，氣血壅滯，日久成瘀，濕熱毒瘀壅滯腸間，腸道絡(luò)脈受損，脂膜腐敗潰爛，故泄瀉、下利膿血。“脾胃既虛，陽氣不能生長”，脾陽衰憊，化源不足，終至脾腎兩虛。腎陽衰微，關(guān)門不固，腎主二便功能失司，故滑脫不禁、下利清谷或五更泄瀉。本病主要致病因素為濕、熱、毒、瘀；病位在腸，與脾、腎兩臟關(guān)系最為密切，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。疾病初期邪實(shí)正稍虛，以氣滯、濕阻、毒瘀為主。后期正虛邪戀，濁毒內(nèi)伏，以脾腎不足、氣血兩虛為主。

2 治療思路

2.1 溫補(bǔ)脾腎，治病求本《素問》云“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，人體正氣虧虛，邪氣乘虛而入，遂生百病，脾胃旺盛、正氣充足方能身強(qiáng)體健。《景岳全書》載“凡里急后重者，病在廣腸最下處，而其病本不在廣腸而在脾腎”“泄瀉之本無不賴于脾胃”，指出脾腎不足是本病最根本的病機(jī)。《外科正宗》云“益瘡全賴脾土”，脾土強(qiáng)盛濕邪自除，脾土強(qiáng)盛、氣血充足方能斂瘡生肌。由此可見脾腎不足不僅是UC 的發(fā)病基礎(chǔ)，還影響疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。根據(jù)《素問》“虛則補(bǔ)之”“寒則溫之”原則，治UC 當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎為先。溫補(bǔ)脾腎并非一味濫用補(bǔ)益藥物，而是根據(jù)病變時(shí)期把握好扶正與驅(qū)邪的關(guān)系予以調(diào)整。外科治癰首推“消、托、補(bǔ)”三法，UC 屬腸癰范疇，也可根據(jù)疾病的階段分期論治，尤以托、補(bǔ)法為重。腸癰急性期、活動期時(shí)脾氣虧虛為本，濕熱毒瘀為標(biāo)，急則治其標(biāo)，故治療應(yīng)清熱化濕，解毒消癰，同時(shí)予固扶正氣、消托并舉。臨證多以黃連、黃芩、白頭翁、大黃，芍藥、白頭翁等清熱解毒，輔以生黃芪、炒薏米等補(bǔ)氣健脾、托里透膿。腸癰緩解期以正虛為主，余邪未清，故應(yīng)補(bǔ)腎健脾、散邪斂瘡[3]。若患者倦怠乏力、納差便溏、少量膿血便，舌淡胖有齒痕，此時(shí)以脾氣虧虛為主，臨證多以黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥等補(bǔ)脾益氣。若患者脘腹冷痛、喜溫喜按、大便滑脫不禁、五更泄瀉、形寒肢冷、腰酸腿軟、舌淡胖、苔水滑，此時(shí)脾腎陽虛為主，予干姜、附子、肉桂、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)脾腎。治療同時(shí)還給予當(dāng)歸、三七、敗醬草、白花蛇舌草等活血化瘀、清散余邪。

2.2 祛濕解毒，急則治標(biāo) 歷代醫(yī)家一致認(rèn)為濕邪是UC 的主要致病因素，“濕多成五瀉”，濕邪或因外感，或因脾虛內(nèi)生，濕邪內(nèi)停，可與寒、熱、毒、瘀、痰等多種因素搏結(jié)致病。UC 發(fā)病初期患者外感濕熱或寒濕入里化熱，濕熱內(nèi)盛，濕邪客脾，清濁不分，水走腸間，故泄瀉。“久痢傷腎”，脾腎不足，腎陽衰憊，命門火熄，水不能治，水濕內(nèi)盛，故形寒肢冷、水瀉不止，尤以五更時(shí)分最盛。故UC 腹瀉的基本病機(jī)可歸納為脾腎不足，運(yùn)化無權(quán)，濕邪內(nèi)盛，濕熱、寒濕夾雜水谷而下。李佃貴[4]、王新月[5]、白海燕[6]均在濕邪基礎(chǔ)上提出“濁毒”“毒傷腸絡(luò)”理論，認(rèn)為六淫邪氣或毒物乘虛而入，與體內(nèi)濕邪膠著，釀成濁毒，濁毒壅滯腸間，腑氣不通，故腹痛，氣機(jī)不暢故里急后重。濁毒化熱，入絡(luò)入血，腸道脂膜受損，故下利膿血便。濁毒既是致病因素也是病理產(chǎn)物，其致病有以下特點(diǎn)：①毒性暴戾，起病急驟、致病力強(qiáng)，病情較重；②重濁粘膩，易積于中焦，阻礙氣機(jī)、耗氣傷血，終至氣血兩虛之證；③易入血入絡(luò)，日久積聚成形、成瘀，傷及五臟六腑；④易與氣、虛、瘀等兼夾為害，搏結(jié)致病，導(dǎo)致病勢纏綿難愈；⑤易潛伏體內(nèi)，伺機(jī)而動，待外感、勞作、情志失調(diào)時(shí)復(fù)發(fā)。故臨證應(yīng)根據(jù)UC 的發(fā)病階段、濁毒輕重程度祛濕解毒。急性期、活動期濁毒內(nèi)盛，以熱毒、濕毒為主，治當(dāng)清熱化濕解毒，常用藥物有黃連、黃柏、白頭翁、半枝蓮、蒲公英、敗醬草等。緩解期濁毒內(nèi)伏，多呈邪正相持或正虛邪戀之勢，兼寒濕、毒瘀，臨證可使用黨參、茯苓、白術(shù)等藥健脾祛濕；附子、干姜、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、豆蔻等溫化寒濕[7]；生黃芪、生薏米、當(dāng)歸、三七、紅花、丹參等益氣托毒、活血化瘀。亦可稍佐防風(fēng)、葛根等透邪外出。

2.3 臟腑同治 UC 發(fā)病主要責(zé)之脾腎，與肝、心、肺三臟密切相關(guān)。“大腸與肝相通”，肝主疏泄，調(diào)暢周身氣機(jī)，若遇情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，壅滯腸間，腑氣不通故腹痛。氣機(jī)壅滯，郁而化熱，灼傷腸道，絡(luò)損血溢，脂膜潰爛腐敗，則大便赤白膿血。脾土本弱，肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，故腹瀉。痛為肝氣郁結(jié)、腑氣不通所致，瀉因脾虛木乘，運(yùn)化失司而發(fā)，故云“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝”。肝主情志，研究發(fā)現(xiàn)精神因素與UC 發(fā)病密切相關(guān)。胃腸道是人體第2 個(gè)大腦，受中樞神經(jīng)及腸道自主神經(jīng)調(diào)節(jié)。焦慮、抑郁等情緒通過影響腸——腦軸改變腸道菌群，增強(qiáng)胃腸道動力，誘導(dǎo)腸道炎癥，與UC 的發(fā)病、病情程度、復(fù)發(fā)、惡化密切相關(guān)[8]。故不少醫(yī)家認(rèn)為肝脾失調(diào)是UC的主要病機(jī)之一。《醫(yī)學(xué)入門》載“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)”，治療應(yīng)疏肝健脾，臨證在補(bǔ)脾的基礎(chǔ)上予柴胡、川芎、香附等藥疏肝理氣。心脾為母子關(guān)系，心氣虧虛，心陽不振，母病及子，脾氣虧虛，運(yùn)化無權(quán)，濕邪內(nèi)盛，可導(dǎo)致UC 發(fā)病。心與小腸相表里，心氣虧虛，小腸不能分清別濁，故加重腹瀉。心主血脈，心陽不振，血脈不通，瘀阻腸絡(luò)，阻礙腸府氣機(jī)，可加重UC 癥狀。臨證可予遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍眼肉、茯神等補(bǔ)脾養(yǎng)心。手太陰肺經(jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸”。肺居胸中，主氣，司呼吸，以降為和，大腸為傳導(dǎo)之官，以通降為順，兩者在生理上相互影響。大腸傳導(dǎo)糟粕的功能依賴肺的肅降，肺宣肅正常，肺氣下達(dá)，魄門啟合有秩，故大便正常。脾肺為母子關(guān)系，肺金不能顧母，亦可損傷脾臟而誘發(fā)UC。此外，大腸傳導(dǎo)功能失司，表里相傳，肺肅降功能亦受影響。肺主通調(diào)水道，大腸主津，兩者在人體水液的輸布和津液的重吸收方面相互輔助。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)UC 血管活性肽高表達(dá)，引發(fā)肺部炎癥反應(yīng)，可損傷肺功能[9]。“理大便必須調(diào)肺氣也”，故孫慧怡等[10]、黨琳等[11]認(rèn)為治療UC 應(yīng)肺脾同調(diào)、肺腸合治，臨證可予麻黃、杏仁、桔梗等宣肺通腑；太子參、黃芪等補(bǔ)肺補(bǔ)氣；百合、麥冬、黃精等滋陰潤肺。

2.4 氣血同調(diào) 《景岳全書》“下痢膿垢，無非氣血所化”，可見膿血便的基本病機(jī)在于氣血失和，腸道脂膜脈絡(luò)受損。UC 病性屬本虛標(biāo)實(shí)，故不同疾病時(shí)期有所差異。急性期濕熱濁毒壅滯腸府，氣血運(yùn)行不暢，郁而化熱成瘀，毒熱、濕邪、瘀血損傷腸道脈絡(luò)，脂膜腐敗，故見大便赤白膿血、粘滯不爽、腹痛、里急后重、口渴煩躁、小便短赤等癥狀，此時(shí)氣血失和偏重于氣滯、血瘀、血熱；緩解期脾氣虧虛，不能統(tǒng)血，血溢脈外故便血。脾腎虧虛日久，氣血生化無源，氣虛不能行血，瘀血內(nèi)停，阻于腸府而發(fā)病。另瘀血不去，新血不生，如此循環(huán)往復(fù)加重疾病。故緩解期多見久瀉不止，甚至大便滑脫不禁，便下血稀薄色淡或白凍，腹部隱痛，納少消瘦，神疲乏力，少氣懶言等、面色萎黃、甚至肌膚甲錯(cuò)等癥狀，此時(shí)氣血失和以氣虛、血虛、血瘀為主，與“久病必有虛和瘀”一致。且緩解期氣虛難以托毒外出，易致毒邪內(nèi)伏，疾病反復(fù)發(fā)作；血虛無以生肌，瘡面難以愈合，病勢纏綿。可見氣血盛衰不僅決定UC 是否發(fā)病，還與疾病發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，故治療UC 當(dāng)以理氣和血為要。急性期、活動期可根據(jù)痢疾的治療原則，臨證辯病位在氣、在血。若赤多白少，甚至純下血水，病位在血分，治療時(shí)當(dāng)重用血分藥清熱涼血，如仙鶴草、地榆、槐花、丹皮、黃芩炭等；便下白多赤少，腹痛、里急后重明顯者，病在氣分，治宜重用氣分藥行氣導(dǎo)滯，如木香、厚樸、綠萼梅、枳殼等。若赤白相當(dāng)，為氣血俱傷，亦可認(rèn)為是氣分、血分相互轉(zhuǎn)變之際，此時(shí)應(yīng)氣血并舉，可予芍藥湯加減氣血同調(diào)，最終達(dá)到“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”的目的。緩解期治療當(dāng)補(bǔ)氣補(bǔ)血、活血化瘀，臨證可予黃芪、黨參補(bǔ)氣，熟地、當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血；桃仁、三七、紅花活血。

2.5 內(nèi)外兼施 UC 治療除內(nèi)服藥物整體調(diào)理之外，還可配合灌腸、針灸、穴位貼敷等外治法。中藥保留灌腸直接作用于病變部位，加速瘡面愈合，還能減少內(nèi)服藥物帶來的胃腸道刺激，素來被認(rèn)為是一種安全性高、副作用小、療效顯著外治方法，特別是針對輕中度直腸型或左半結(jié)腸型UC 療效更佳。臨證多根據(jù)患者癥狀、體征、病變部位及黏膜特點(diǎn)及損傷程度遣方用藥，以達(dá)到清熱解毒、消腫化瘀、斂瘡生肌的目的[12]。常用黃連、黃柏、白頭翁、馬齒莧等清熱化濕；蒲公英、敗醬草、大黃、芒硝等解毒消腫；生黃芪、白及等生肌愈瘍；三七、血竭、丹參活血化瘀；地榆、槐花、仙鶴草等止血；石榴皮、柯子肉、烏梅等收斂固攝。針灸治療可抑制腸道炎癥反應(yīng)，加速黏膜修復(fù)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫及腸道菌群，對UC 患者療效顯著。急性期、活動期可針刺合谷、上巨虛、天樞、內(nèi)廷，采用合募配穴原理以清解腸道濕熱[13]，緩解期宜針刺關(guān)元、氣海、天樞、長強(qiáng)、大腸俞等穴補(bǔ)脾益腎。此外還可艾灸中脘、氣海、關(guān)元、神闕、天樞等穴健脾補(bǔ)腎。還可用藥物制成穴位貼貼敷于天樞、脾俞、大腸俞、足三里等穴溫腎健脾、調(diào)和氣血、澀腸止瀉[14]主要成分有附子、肉桂、細(xì)辛、白芥子、白芨、黃柏等。

2.6 養(yǎng)生調(diào)攝，未病先防 UC 治療還應(yīng)加強(qiáng)科普宣傳，增強(qiáng)患者自身預(yù)防意識。UC 發(fā)病原因不外臟腑虛弱、飲食不節(jié)、外感六淫、七情內(nèi)傷，應(yīng)避免過食生冷，用藥時(shí)避免藥物過于寒涼損傷脾胃，飲食有度，少吃多餐，每日可4～6 餐，飲食宜高能量、高蛋白、高微量元素、低鹽低脂少渣為主。適當(dāng)增加瘦肉、雞肉、魚肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白，減少燕麥、地瓜、牛奶等滑腸的食物，減少豆制品、十字花科蔬菜等易引起腹脹的食物。增加維生素B 族及鐵、鈣等微量元素?cái)z入。若急性期腹瀉次數(shù)過多時(shí)可飲糖鹽水、口服補(bǔ)液鹽，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液防止脫水。順應(yīng)四時(shí)變化，寒溫適宜，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免感冒。多聽舒緩音樂、行肌肉放松鍛煉，保持心情舒暢，避免憂思惱怒。遇情志不遂時(shí)及時(shí)疏導(dǎo)，必要時(shí)采用個(gè)體化情緒管理，緩解患者焦慮情緒，給予患者更多關(guān)懷和理解，鼓勵(lì)患者積極面對、配合治療，共克頑疾。

3 總結(jié)

UC 應(yīng)歸屬祖國醫(yī)學(xué)“腸癰”范疇。主要致病因素為濕、熱、毒、瘀，病位在腸，與脾、腎兩臟關(guān)系最為密切，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。疾病初期邪實(shí)正稍虛，以氣滯、濕阻、毒瘀為主。后期正虛邪戀，濁毒內(nèi)伏，以脾腎不足、氣血兩虛為主。中醫(yī)診療UC 關(guān)鍵思路在于溫補(bǔ)脾腎、解毒除濕、臟腑同治、氣血同調(diào)、內(nèi)外兼施、未病先防等方面。中醫(yī)藥治療該病在多方面效果顯著，安全性高、毒副作用小。相信隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病發(fā)病機(jī)制地進(jìn)一步研究，中醫(yī)藥對該病治療經(jīng)驗(yàn)地不斷積累，一定能取得更為滿意的臨床療效。