宮頸癌的診治及預防研究

劉琳琳，宮 正，楊海嶸，張宗啟

（1.佳木斯大學臨床醫學院，黑龍江 佳木斯 154000；2.齊齊哈爾市第一醫院，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

宮頸癌（cervical cancer）發病率居女性生殖系統惡性腫瘤首位，嚴重威脅女性身體健康，近年來，宮頸癌的發病呈年輕化的趨勢[1，2]。持續性高危型人乳頭瘤（HPV）感染是宮頸癌發生的主要危險因素[3]，同時，性行為過早、多個性伴侶、分娩次數多、病原體感染、吸煙、衛生習慣差等均會增加宮頸癌的患病風險。早期篩查有助于及時發現癌前病變及宮頸癌，液基薄層細胞檢測（TCT）、HPV 檢測及陰道鏡下宮頸病理活檢是常用的檢查方法[4]，臨床較常采用HPV 檢測聯合細胞學檢查的檢查方法，認為其效果優于單一檢測。對于已經確診為宮頸癌的患者，臨床治療以手術治療及放療為主，化療為輔，具體的治療方案主要依據患者腫瘤分期，多采用綜合療法[5]。本文通過對宮頸癌的預防、篩查以及治療方法進行介紹，旨在為臨床宮頸癌的預防及診治提供參考。

1 診斷

1.1 臨床表現 宮頸癌患者主要表現為陰道流血和陰道排液。陰道出血早期多為接觸性出血，中晚期多為陰道不規則流血，患者也可表現為經期延長或者經量增加。隨著病情的進展，患者可能出現食欲減退、體重下降、尿路刺激、骨盆和背部疼痛及陰道直腸瘺等問題，在陰道沖洗或盆腔檢查后容易陰道大出血。同時，患者陰道分泌物也會增多，分泌物呈白色或米泔樣，并有腥臭味。晚期宮頸癌患者容易發生腹部、肺部或者其他部位轉移容易發展為惡病質等全身衰竭癥狀[6，7]。

1.2 液基薄層細胞檢測 研究顯示[8]，巴氏涂片能夠盡早篩查出宮頸癌患者早期癌變情況，但是其取材和制片等過程存在一些問題，導致假陰性率較高。基于此，有學者在巴氏涂片基礎上研發得到薄層細胞學檢查技術（TCT），TCT 檢查是一種宮頸癌細胞學檢查技術，采用無菌小刷頭取患者宮頸處部分組織進行細胞學檢查，判斷患者是否存在宮頸異常細胞，同時，也可以判斷患者是否存在微生物感染，如病毒、滴蟲、真菌等。TCT 檢查不僅具有較高的敏感性與特異性，而且可以重復操作。高慎茹等[9]對3200例行宮頸篩查的患者行巴氏涂片檢測和TCT 檢查，結果顯示TCT 檢查陽性率明顯高于巴氏涂片檢測。陳國強等[10]研究結果顯示，TCT 檢查組織活體檢測符合率明顯高于巴氏涂片檢測，以上研究均表明，TCT 檢查在宮頸癌前篩查中的價值明顯高于傳統巴氏涂片檢查。

1.3 人乳頭瘤病毒檢測 高危型HPV 感染是導致宮頸癌發生的主要原因，因此，宮頸癌的防治應該主要集中于高危型HPV 感染患者。有研究表明[11]，HPV檢測在宮頸癌前早期篩查及疾病治療實踐中起到了指導作用。臨床宮頸癌前篩查較多選用HPV 檢測聯合細胞學檢查，HPV 檢測包括HPV 和HPV-DNA定量檢測。李春霖[12]研究顯示，HPV 檢測聯合TCT 檢測靈敏度和特異性高于兩者單一檢測。許劍利等[13]研究結果顯示，HPV 檢測靈敏度較高，準確度及特異度較低；TCT 檢查準確度及特異度較高，但是靈敏度較低。因此，在宮頸癌前早期篩查中，建議采用高危型HPV 檢測聯合TCT 檢查，兩者聯合靈敏度較高，特異性也良好。

1.4 陰道鏡下宮頸病理活檢 陰道鏡常見的婦科檢查，具有安全、便捷，患者接受度高等特點。一般是通過陰道鏡采用專業的器具取適量宮頸病變部位組織，然后進行相關檢測，以明確宮頸部位是否出現不良病變或感染情況。陰道鏡下醫師可通過肉眼觀察患者宮頸病變情況，而活檢則可直接獲取病變部位組織信息，從而為醫師臨床診斷提供幫助[14]。

2 治療

2.1 手術治療 子宮廣泛切除及盆腔淋巴結清掃是主要的手術方式。手術治療主要用于早期宮頸癌的治療，具體的手術方式以及手術時機都需要醫生在嚴謹而全面的評估之后才能做出選擇，綜合考慮患者宮頸癌分期、年齡、有無生育要求、全身情況、就診醫院的設備條件及醫療技術水平以制定適當的個體化治療方案，不同宮頸癌分期手術治療也存在差異，宮頸癌可分為4 期：Ⅰ期癌灶局限在宮頸；Ⅱ期：癌灶超過子宮癌，未達盆壁，陰道浸潤不超過下1/3；Ⅲ期：癌腫擴散浸潤達到盆壁，陰道浸潤超過下1/3；Ⅳ期：癌播散超過真骨盆或浸潤膀胱、直腸粘膜[15]。ⅠA1 期間質浸潤深度≤3 mm，多選用全子宮切除術，對于有生育要求的年輕患者在ⅠA1 期可以行宮頸錐切術；ⅠA2 期間質浸潤深度3～5 mm，多選用改良根治性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術；間質浸潤深度＞5 mm，病灶最大徑線＜2 cm 的患者多選用根治性宮頸切除手術以及盆腔淋巴結切除術[16]。王光亮[17]研究探討兩種子宮廣泛切除術對早期宮頸癌患者近遠期療效的影響，結果顯示腹腔鏡子宮廣泛切除術聯合盆腔淋巴結切除術近期療效優于傳統開腹子宮廣泛切除術聯合盆腔淋巴結切除術，兩者遠期療效相近。周薇[18]研究納入40 例早期宮頸癌患者，均采用腹腔鏡子宮廣泛切除術聯合盆腔淋巴結切除術，病理學檢查均未發現切緣有殘余病灶，并發癥發生率低，且有效延長了患者生存期，療效滿意。切緣狀態、骨盆壁受累，直腸受累情況均會對盆腔臟器切除術后患者總生存期產生影響。手術治療早期宮頸癌患者效果比較理想，可保留神經甚至生育功能，但對于晚期宮頸癌患者手術治療風險較大，存在很多手術難以解決的問題。

2.2 放射治療 放射治療是用放射線進入腫瘤部位，殺傷腫瘤細胞。放射治療技術比較成熟，定位比較精準，應用比較廣泛。有研究表明[19]，放射治療主要用于早期無法進行手術的宮頸癌患者和ⅡB～Ⅳ期宮頸癌患者的治療，局部治療效果比較滿意，能夠有效殺傷腫瘤細胞，縮小腫瘤范圍且對正常組織的破壞比較小。宮頸癌的放療治療由體外照射和腔內照射兩部分，體外照射主要針對癌旁病灶（腫瘤周圍浸潤區及淋巴轉移區），腔內照射主要針對宮頸癌的原發灶。體外照射由于其采用骨性標志定位照射野，導致正常組織被覆蓋的幾率增加，容易引起骨髓抑制、放射性腸炎、放射性膀胱炎等并發癥的發生，嚴重影響患者的生存質量，正常的組織在受到大量射線的照射，可能會導致患者出現復發，病情加重[20]。因此，尋找可以提高靶區劑量、減少正常組織受量的放療技術至關重要，三維適行放療、圖像引導放療以及固定調強放療等多種放療技術效果較為理想，已經逐步應用于臨床，在提高靶區劑量的同時可以減少正常組織受量的。高琨等[21]通過研究放射治療宮頸癌的療效以及影響因素，發現年齡、臨床分期、病理類型、血紅蛋白濃度、宮頸腫瘤局部控制情況均會對放療效果產生影響，兩者相互制約。總之，臨床應根據患者自身情況，制訂個體化的放療方案，重視放射治療可能導致的遠期不良反應。

2.3 化療 化學藥物對宮頸癌不敏感，因此臨床主要以手術治療和放射治療為主，化學藥物主要起輔助治療的作用，一般在術前和放射治療縮小腫瘤病灶后使用[22]。化學藥物治療為全身性治療，其在殺傷腫瘤細胞的同時，也會對正常的組織造成危害，因此，在化療之前，應對患者的肝腎功能進行檢查觀察患者是否能夠耐受化療，避免患者在化療期間產生嚴重的不良反應。雖然化療不能作為宮頸癌的首選治療方式，但是化療可在一定程度上彌補放射治療和手術治療的不足，手術治療以及放射治療對于亞臨床及微小的轉移灶并不能起到完全的控制作用，化療可以在術前或者與放射治療同步進行，提高治療療效。王軍堅[23]研究顯示，術前采用新輔助化療以及同步放化療治療宮頸癌效果較好，放療比較適用于高分化宮頸癌，同步放化療比較適用于中晚期宮頸癌。楊吉帆等[24]研究指出對于手術患者而言，術前新輔助化療以及同步放化療治療宮頸癌效果優于單純放療，對于非手術患者而言，同步放化療治療宮頸癌效果優于單純放療。綜上，對于不同分期的宮頸癌患者綜合治療效果優于單一治療。另外，術后化療一般適用于術后復發或者已經失去手術治療和放射治療機會的晚期宮頸癌患者，作為姑息性的治療手段。順鉑是治療這類患者最有效的藥物，化療藥物的選擇一般以鉑類為基礎并聯合其他化療藥物。常用的以鉑類為基礎的二聯藥物化療方案包括順鉑聯合紫杉醇、順鉑聯合異環磷酰胺、順鉑聯合氟尿嘧啶、順鉑聯合博來霉素、卡鉑聯合異環磷酰胺、順鉑聯合吉西他濱、順鉑聯合拓撲替康等。但是，關于那種配伍方式最為合適，目前尚無定論。

3 預防

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，會給患者及家庭帶來巨大的心理壓力及經濟負擔，因此，做好宮頸癌的預防工作非常重要。HPV 疫苗是預防HPV 感染和癌前病變的主要措施，HPV 疫苗是L1 病毒樣顆粒，其產生的L1 蛋白可組裝到病毒衣殼中作為免疫原誘發機體產生抗體[25]。針對HPV 不同分型感染，所用的HPV 疫苗也有所不同，Cervarix 是一種主要針對HPV16/18 的二價疫苗，Gardasil 是一種主要針對HPV6、11、16、18 的四價疫苗，這兩種疫苗在51 個國家已經被例入國家免疫計劃的一部分。有研究指出[26]，通過肌肉注射，疫苗產生抗體滴度的峰值和穩定值分別是自然感染產生抗體滴度的100 倍和10 倍。四價疫苗可以預防70%的宮頸癌和90%生殖器的發生[27]。國內HPV 九價疫苗也在逐步應用于臨床，HPV 疫苗適用于26 歲以下未婚、兩年內沒有生育要求的年輕女性，嚴格意義來講，其在沒有性生活的年輕女性的宮頸癌預防中效果更好。除了HPV 疫苗的接種，禁欲、性生活注意防護、戒煙戒酒、注意衛生等也是預防宮頸癌的有效措施。

4 總結

宮頸癌惡性程度較高，目前主要通過接種HPV疫苗預防，早期篩查可及時發現癌前病變及宮頸癌，方法主要包括傳統巴氏涂片、HPV 檢測、TCT 檢查及陰道鏡下宮頸病理活檢，采用HPV 檢測聯合細胞學檢測的靈敏度及特異性均優于單一檢測。對于明確診斷為宮頸癌的患者，早期多行手術治療，ⅡB～Ⅳ期多采用放射治療，化療主要作為一種輔助治療的手段常用于術前或者是放射治療縮小腫瘤，部分宮頸癌晚期患者也可采用術后放療，綜合療法效果優于單一療法。盡管宮頸癌的治療技術在不斷的完善，但其對身體健康仍具有嚴重危害性，且其發病有年輕化的趨勢，因此做好宮頸癌的預防工作，提高預防意識，出現癥狀及時就醫，早期篩查至關重要。