冠脈無復流的危險因素及治療

（天津市武清區中醫醫院心血管內科，天津 301700）

隨著飲食結構的變化，再加上現代人普遍缺乏運動，受情緒的影響，急性ST 段抬高型心肌梗死在臨床的發病率逐年升高，且呈年輕化發展，嚴重威脅現代人健康水平。經皮冠狀動脈支架植入常用于臨床，隨著臨床對心肌梗死疾病關注程度的加大，我國各地紛紛成立胸痛中心，再加上PCI 技術的不斷成熟，急性ST 段抬高型心肌梗死重建時間得以縮短，使得疾病的救治成功率得以提升[1]。然而部分患者雖然PCI 術后雖可重建心外膜血管血運，但由各種原因使得局部缺血的心肌血流灌注不足情況頻頻發生，進而出現心肌無復流現象。研究顯示[2]，梗死相關血管開通后，除內膜夾層、血栓引起的血流受阻情況外，冠狀動脈前向血流障礙TIMI 血流≤2 級，則為無復流，TIMI 血流3 級則表示血流正常。據臨床統計[3]，冠脈無復流現象發生率高達10%～30%，冠狀動脈微循環灌注障礙是冠狀無復流的主要發病機制，其使得心肌梗死面積擴大，造成心功能障礙，嚴重影響患者的生活質量，影響冠脈介入治療的效果。另有研究顯示[4]，患者實施PCI 術治療后可通過冠脈無復流現象了解患者的預后情況，為防治冠脈無復流現象發生，采取有效的防治措施是臨床亟待解決的問題。冠脈無復流的機制臨床尚不明確，對于其不同機理，治療方式也不盡相同。本文從中西醫角度探討疾病的治療效果，旨在為臨床治療提供更多選擇及新的思路。

1 冠脈無復流的危險因素

1.1 患者自身因素 年齡60 歲以上，性別、吸煙、合并心肌梗死與合并高血壓及糖尿病等慢性疾病均是引發無復流現象的危險因素。徐佰達等[5]研究發現，年齡越大，患者基礎疾病越多，血管微循環越差，PCI術后無復流的風險越高。女性絕經前，雌激素可保護血管內皮，增強血管壁彈性，抑制血小板聚集，能起到抗炎及抗氧化的效果；女性絕經后，體內缺乏雌激素保護，行PCI 術后無復流發生率高于男性。吸煙會破壞血管內皮功能，使得動脈血管粥樣硬化，增加無復流的風險，且吸煙者發生冠心病是非吸煙者的3倍[6]。高血壓與動脈粥樣硬化互為因果，機體長期處于高血壓狀態會損傷血管內皮，導致血管硬化，增加無復流的風險。糖尿病患者心臟微血管基底膜明顯增厚，使得管腔變得狹窄，進而導致毛細血管擴張不規整，導致血管變性，使得心肌缺血及病變情況發生。同時，糖尿病患者的細胞功能發生改變，使得血管結構及功能紊亂[7]。

1.2 病變因素 PCI 術前TIMI 血流分級≤1 級的患者術后無復流發生的概率明顯更高。對于術前TIMI血流分級≥2 級的患者，其血栓易自溶，梗死面積小，因此，血流被介入溶栓效果最佳[8]。病變長度及血栓負荷：靶病變長度高于11.67 mm 時會增加無復流情況發生率，可根據病變長度了解斑塊負荷，冠狀動脈遠端血管血栓＞50%時，心肌血流灌注會下降。血栓直徑超過200 μm，冠狀動脈血流動力學會受到影響，使其微循環受阻。長病變的血管更易發生血栓，使得血管調節能力遭到破壞。

1.3 生化指標 心肌壞死標記物水平，如肌鈣蛋白和心肌酶與無復流情況的發生存在關聯。同時，劉曉玲[9]研究顯示，白細胞、中性粒細胞計數、血小板體積、C 反應蛋白及血糖等指標可預測患者無復流情況。冠狀動脈粥樣硬化，引發血栓，此種病理機制，血小板發揮重要組用，對無復流情況的發生起到關鍵效果。而血小板活性越強，其體積越大。炎癥也會引發心血管疾病，白細胞計數的增加，提示心臟血管損傷嚴重，因此，可通過白細胞計數預測術后無復流情況的發生。急性心肌梗死狀態下，白細胞升高以中性粒細胞為主要成分。

1.4 醫源性因素 及時采取治療措施，再灌注治療可提高疾病治愈率，而心肌長時間缺血會導致毛細血管內皮腫脹及中性粒細胞阻塞情況發生。隨著治療時間的延長，血栓與紅細胞結合，在球囊的擠壓下破損，進而導致血栓發生，引發無復流情況。大部分灌注延遲主要是就診時間不及時及對疾病的認知缺乏。因此，就診過程中有效溝通，促使患者盡快接受再灌注治療，有利于減少午無復流情況的發生，減少死亡率。介入手術操作會引發無復流情況發生，如實施冠狀動脈介入術時，造影劑會引發血管痙攣，球囊擴張及血流診斷會刺激心交感神經，使得冠狀動脈異常收縮，進而引發無復流現象發生[10]。

2 無復流的治療

2.1 抗栓治療 血小板聚集是導致無復流發生的機制之一，可見抗血小板治療十分重要。術前采用抗血小板藥物，如替格瑞洛，其為一種新型的ADP 受體阻滯劑，與血小板膜表面ADP 受體親和度高，與GPⅡb/Ⅲa 受體親和度差，使得纖維蛋白原無法與其結合，進而起到抑制血小板聚集的效果[11]。如口服阿司匹林及氯吡格雷治療，此種雙抗治療方法，防止血小板聚集，改善紅細胞性能，抑制血小板受體與ADP結合，改善機體血流情況，促使大腦神經元得以恢復，改善患者神經缺損情況，減少動脈的損傷，抑制環氧化酶的活性，抑制并減少頸動脈斑塊的形成[12]。

2.2 抗炎治療 炎性因子水平升高會導致無復流情況發生，因此，減低炎性反應十分重要。他汀類藥物在臨床使用范圍廣泛，能起到穩定脂質斑塊、減少炎癥反應、改善血管內皮功能的效果，對于防治術后無復流的情況，起到積極效果[13]。如阿托伐他汀鈣是一種常用降脂藥物，其為一種甲基戊二酸單酚輔酶A還原酶抑制劑，能抵抗血液粥樣凝固，降低血液濃度，促進血液循環，減少血栓形成[14]；同時還能改善頸動脈斑塊面積及厚度，使其逐漸變小，并改善血管內皮功能。

2.3 擴血管治療 血栓是導致無復流的獨立危險因素，擴張血管、促進血液循環十分重要。硝普鈉可釋放大量一氧化氮，促使鳥苷酸環化酶得以激活，進而提高血管平滑肌內環磷酸鳥苷水平，對于術后的無復流情況療效顯著，被臨床作為無復流的一線藥物，受到臨床的高度認可[15，16]。腺苷也可用于治療無復流，其通過激活嘌呤受體，促使平滑肌得以松弛，還能調節交感神經傳遞，促進血管舒張，但該種藥物在國內使用較少。山莨菪堿、前列地爾用于擴張血管在臨床使用范圍廣。近年來，腎上腺素用于治療無復流，其擴張血管的效果強[17]。

2.4 器械輔助治療 臨床可采用血栓抽吸裝置及遠端保護裝置減少無復流情況的發生，我國現階段以血栓抽吸裝置為主，其可改善冠狀動脈血流，擴張血管，疏通管道，有效減少無復流現象發生，但目前治療指南認為，該種治療方法有一定的使用禁忌，只推薦血栓負荷較重的患者應用[18]。血管遠端保護裝置是在實施PCI 術的過程中，在靶病變遠端放置一個保護裝置，可預防栓子游離到下游，預防碎片沖刷到遠端微血管床，減少無復流情況的發生[19]。

2.5 中醫治療 有學者認為無復流治療的根本在于活血化瘀通絡，而活血化瘀中藥能促進擴張動脈擴張，使得心肌耗氧量得以降低，抑制血小板聚集，起到抗凝的效果。單位中藥多能起到改善缺血心肌再灌注損傷、抗炎、抗血小板聚集及抗血栓的效果。急性心肌梗死患者再灌注后，采用丹參、人參、三七、黃芪等藥物，能起到保護血管內皮功能，改善心肌微循環，提高心肌供氧量的效果[20]。其中，丹參能抑制血小板聚集，調節心肌代謝，調節心肌細胞內皮因子，增加冠脈血流量，改善炎癥因子水平，促進細胞凋亡。人參中的皂苷可改善心肌缺血和缺氧，抗氧化，抑制心肌缺血再灌注損傷。三七能抑制氧化損傷，抑制血小板聚集，起到抗血栓的效果。丹紅注射液可降低無復流現象的發生，抑制白介素-6 等炎性因子的釋放[21]。部分學者認為“陽虛痰瘀”是無復流的主要病機，結合張仲景《金匱要略》中的“陽微陰弦”理論，提出活血化痰法，以“溫”“通”為核心，治療的根本在于補氣益心、活血化瘀，使得心氣得充、元陽得培，進而導致陰霾自散，促進血液循環。以“大氣”虧虛認為是無復流的根本病因的醫家，認為疾病以“升、舉、運、轉”為核心，《金匱要略》記載，“‘大氣’一轉，其氣乃散”，采用升陷湯加減治療，藥方中的黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻，可起到開通玄府的效果，“以辛散結”，提出辛味藥能起到此種效果。熱毒、瘀血及氣機郁滯是玄府閉塞的主要因素，開通玄府可起到清熱解毒及活血化瘀的效果[22]。

5 總結

急性心即梗死后冠脈無復流現象頻頻發生，不僅影響術后冠狀動脈血運重建效果，還使得患者的生活質量得以降低，影響疾病預后。對無復流發生的危險因素經過系統分析，可降低無復流現象發生的風險，大部分學者認為冠脈無復流是多種病理生理因素影響導致的結果，治療以抗血小板、抗凝、改善血管內皮功能，改善血管微循環為主，中醫理論講究辨證施治，根據不同病機，優化配伍，立足整體，多靶點治療，充分發揮中醫的優勢。中西醫結合治療會是今后治療性心梗無復流的方向，也是現代中醫心血管人需要努力的方向。