應用DRGs 病種分析管理科室平均住院日的探索

馮曉莉

杭州市第一人民醫院病案室，浙江杭州 310006

平均住院日，是指在某一時間段內出院患者的住院天數的平均值，是反映醫院醫療資源配置使用情況、體現醫院整體管理水平的綜合指標之一。目前，三級醫院住院床位緊張的現象普遍存在，通過降低平均住院日可以實現患者住院費用的減少，床位利用率的提高，從而實現醫院社會與經濟效益的雙贏。在既往的醫院住院日管理中，常以科室為單位，參照科室前幾年的平均住院日，結合上級醫療行政機構給醫院下達的平均住院日目標，制定出各科室的平均住院日指標并實施定期考核。但以這種方式下達的指標，沒有給科室提供平均住院日縮短的方向和著力點。醫院急需要一種讓臨床科室信服，并且合理、行之有效的平均住院日控制方案[1]。

疾病診斷相關分組（DRGs），通過綜合考慮疾病的診斷、手術和治療的操作以及患者的個體特征等，將臨床診療過程相似、醫療資源消耗相近的病例分到一個DRGs 組。隨著應用DRGs 作為管理工具的理念日益普及，對該工具應用的探索也更加多樣化。該文將分析某臨床科室2017 年1—12 月出院的212 份病例與2018年1—12 月出院的253 份病例的DRGs 分組數據，結合PDCA 等品管工具，對科室平均住院日指標的管理進行評價研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

DRG 績效評價系統下載2017 年1—12 月與2018年1—12 月某科室的病種數據進行比較。

2017 年，某科室共有68 個DRG 組，其中住院時間在30 d 以上的DRG 組共有26 個，實際占用床日數占科室總床日數的4 158 d，占科室總床日數的65.53%(4 158/6 345)。經過科室頭腦風暴討論，篩選出表格（見表1）中8 個住院時間在30 d 以上的病種作為改進病種，通過繪制帕累托圖（見圖1），根據八二原則，篩選出以下5 個病種作為管控病種，分別為病種1：除面、口、頸部疾病以外的其他原因氣管切開，年齡>16 歲；病種2：運動神經元病及多系統萎縮；病種3：中風不伴有極重度或嚴重的并發癥和伴隨癥；病種4 慢性氣道阻塞病不伴有極重度或嚴重的并發癥和伴隨癥；病種5：呼吸系統感染/炎癥不伴有并發癥和伴隨癥等病種進行平均住院日管理。

圖1 住院時間30 d 以上病種帕累托圖

表1 2017 年危重病醫學科平均住院日30 d 以上需改進DRG 組

1.2 管控病種特點

①病種住院日遠超于科室平均住院日。2017 年科室的平均住院日為9.67 d，而選取的病種平均住院日均在30 d 以上，并且占用床日數為科室總日數9%以上的病種，這些病種對科室平均住院日影響較大，具有改進意義。

②部分病種病情危重程度相對較輕。選取的病種3：中風不伴有極重度或嚴重的并發癥和伴隨癥；病種4：慢性氣道阻塞病不伴有極重度或嚴重的并發癥和伴隨癥；病種5：呼吸系統感染/炎癥不伴有并發癥和伴隨癥，均在DRG 入組中入組為不伴極重度或嚴重并發癥，甚至為不伴有并發證和伴隨癥狀。這些病種是否具有某科室的收治指征，值得商榷。

③選取病種對科室平均住院日影響大，這些病種在科室病例數的占比為19.81%，但在科室占用床日數的比例為31.30%，一定程度上對科室平均住院日的變化起到關鍵作用。

1.3 PDCA 法

戴明環循環（PDCA）是一種程序化、標準化的科學工作方式，主要包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4 個階段，通過4 個階段讓醫療質量在循環推進中提高。該研究中的PDCA 小組由某科室醫生、護士、質量管理部工作人員、醫技科室工作人員、信息科工作人員等6 人組成，團隊成員均為中級以上職稱，接受過醫院內系統的品管工具應用培訓，其中質量管理部工作人員具有醫療質量管理評價師證書。

2 制定計劃（計劃階段P）

2.1 原因分析

平均住院日的影響因素可分為內在因素和外在因素。患者的年齡、疾病的復雜程度和患者的自身身體情況等通常不可控，稱為外在因素。該研究定義由于醫方原因而導致患者住院日延長的因素為內在因素，主要包括檢查化驗等檢查的等待時間過長，術前準備、治療方案的等待時間延長，收治入院和出院指征把握不嚴導致一部分具有出院指征的患者仍然滯留，或是病情穩定已經可以轉到下一級醫院進行康復治療但由于缺乏有效雙向轉診機制仍繼續住院的。針對內在因素，醫院和科室采取了一系列舉措來管理平均住院日，加快床位周轉[2-5]。

2.1.1 管控病種對醫療照護的依賴性強 分布在這些病種的患者，大多為高齡患者或慢性病等不可徹底治愈的患者，病程長，對醫護人員的依賴性強，同時需要該科室的生命支持設備來維持。普通病房沒有相應條件，周邊康復或社區醫院有限，患者沒有得到及時的分流；部分惡性腫瘤晚期和疾病終末期患者，預期在某科室治療中不能獲益，但仍存在在某科室滯留的現象[6-10]。

2.1.2 院科兩級相關制度的缺失 科室缺乏嚴格的轉入和轉出制度，造成醫療資源的過度占用和不合理利用。制度層面的缺失，實際工作無據可依，科室醫師無法準確把握收治指征。部分疾病終末期患者，盡管在該科室的診療已經得不到有效的改善，但仍然無出科意愿而滯留在該科室。還有部分危重患者生命體征雖已穩定，但部分患者24 h 后仍未能及時轉出該科室。

2.1.3 醫療流程與業務能力的提升問題 科室層面由于設備和人員資質的限制，一些原本在床邊即刻就能完成的常規檢查操作，因需要醫技科室預約協助，導致檢查流程的復雜化和產生一定的檢查等待時間。因科室病種構成復雜，涉及專科面廣，需要深入各相關臨床專科的診療研究，把握好各病種在病情進展階段的治療黃金期[11-15]。

2.2 確定目標

2018 年，醫院下達對某科室的綜合目標考核，要求平均住院日控制在7.0 d，為完成醫院的考核目標，經科室頭腦風暴討論，結合科室現狀（2017 年某科室的平均住院日為9.67 d），將醫院下達的平均住院日指標7.0 d作為該次改進的目標。

3 改進措施(實施階段D)

平均住院日管理是一項系統性的工作，需要科學的制定目標值，更需要切實有效的措施方案，多舉措并行才能實現合理的管控[1]。醫療資源有限性，促使醫院盡可能地將有限的資源得到合理的分配，讓患者最大限度獲得優質的醫療資源，通過平均住院日的管理來提升床位使用效率是最有效的措施之一[4]。科室通過組織科內專項討論會議，邀請職能部門、相關臨床醫技科室共同參與，運用頭腦風暴廣泛思考，針對管控病種存在的問題提出相應的改進措施。

①加強患者住院流程管理，嚴格把握科室收住指征，制定科室轉入和轉出制度，在科室醫務人員中進行宣教學習，同時加強與相關科室的溝通協調，做好患者轉科銜接。并由醫務科、質管科等職能科室做好“不符合住院指征的住院病例”的聯合督査[3]。

②提高科室診療能力建設，配置床旁超聲儀、血液凈化儀等新設備，合理開展床旁重癥超聲評估技術，加強科內醫務人員業務能力培訓，利用重癥醫學技術聯合多學科協作促進呼吸衰竭患者盡早脫機。

③加強各科室的合作，優化重度顱腦外傷患者的診療，根據指南要求早期實施經皮氣管切開術，聯合營養科加強落實營養查房，聯合康復科注重對有指征患者實施康復功能鍛煉等，注重患者管理的多維度。

④切實落實雙向轉診制度做好轉診對接。貫徹實施雙向轉診、上下聯動機制，實現“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的分級診療模式。同時，科室聯合醫院對外聯絡部等相關職能部門，與該地區的下一級基層醫療機構簽訂雙向轉診協議，按照轉診指征，遵從資源、專業及屬地就近的原則，實現與各級醫療機構的上下聯動轉診[3]。特別是對于一些病情穩定的患者，實現有條件的下沉分流，從而推進科室病種的優化，加快病床周轉，將有限的醫療資源分配給最需要的患者，實現醫療資源利用率的最優化。

4 改進結果（檢查階段C）

以DRG 數據為基礎，分析篩選病種進行住院日的管控，研究對某科室落實管控1 年后，科室平均住院日進行了追蹤分析。平均住院日在30 d 以上的病種22 個，下降了15.38%，通過病種管控，病種4 和病種5 等不伴有并發癥和伴隨癥的病種在2018 年度未達到轉入本科室指征而未收治，病種1、病種2、病種3 的平均住院日均得到了顯著下降（見表2），科室平均住院日降低到7.46，目標達成率82.9%，仍需繼續改進。科室仍存在部分壓床患者，雖已符合轉出重癥病房的指征，但患方無轉出意愿，造成目標仍未達成。下一步，將從加強患方就醫依從性宣教的角度，繼續進行改進。

表2 管控病種床日及平均住院日變化情況

5 討論與處理（處理階段A）

隨著疾病診斷相關分組（diagnosis related groups,DRGs）的日益推廣，其已日漸成為醫療服務領域的一項重要管理工具。同一DRGs 組內，病例的臨床診斷、治療方式、個體特征、醫療資源消耗具有相似性，借助DRGs分組工具，可以實現對同質住院病例進行對比、評價和分析。但實際應用過程中，DRG 分組工具仍然需要緊密結合醫院和臨床科室的實際情況，才能發揮最佳的作用。該文基于DRGs 的理念和方法篩選病種，確定科室實施住院日管理的病種，充分考慮了科室收治病種的特點，大大提高了研究的可比性和可操作性。

DRG 病種管控同時對科室病種結構的優化、管理者管理能力的提升具有積極的引導作用。有利于提升專科的病種優化調整，引導專科對科室病種進行篩選調整，向效率高、病種難度高的方向傾斜；有效提升科室管理策略，提高管理能力，同時也促進了科室新醫療技術的開展，提升醫療業務能力，如對床旁超聲儀、血液凈化儀的應用等。以DRG 病種評價量化數據為依據，進行床位資源的優化配置、醫療流程的優化改進，促進醫療資源的合理配置[16-20]。平均住院日受到社會因素、醫療模式管理因素和臨床因素等多方面的影響，因而很多醫院也為降低平均住院日采取了一系列措施，開展院前檢查、設置日間診療病種和病房、規范就診療程等，其中加強住院日的管理是最常規的措施之一。該研究以對病種的管控為切入點，與PDCA 質量管理理論相結合，采取一系列改進措施，對科室平均住院日管理具有成效，但仍有諸多方面需要探索改進。

管理優化方面。借鑒國外有些醫院推行的出院計劃項目，即在患者住院開始，由專家根據患者病情制定出標準化的診治流程。科室定期綜合評估存在長期住院可能的患者，邀請多學科會診復雜病情，制定最佳的治療方案，該經過在“出院計劃”中呈現。而目前，縮短平均住院日管理仍以管理決策服務為導向，在以后的探索研究中，將以建立醫療、護理、醫技、后勤之間溝通與即時反饋機制，加強對住院過程的精細管理為目標[5]。

診療質控方面。因某科室病種構成復雜，目前科室臨床路徑的管理尚未開展。根據文獻資料顯示，危重癥科室的護理臨床路徑已經有了較多的探索，覃劍等[6]在《ICU 臨床路徑建設與HIS 融合是構筑數字化醫院的核心：2016—2018 年柳州市工人醫院ICU 臨床路徑建設經驗》一文中具體介紹了ICU 的臨床路徑建設經驗，具有一定的參考意義。以DRGs 作為突破口，積極探索適合本科室的臨床路徑質控，評估路徑變異，改進醫療行為，讓患者達到同質化管理。從而實現縮短住院時間、減少住院費用，規范醫療行為、保障醫療質量，提高醫療效率，促進醫療資源的最佳配置與使用[19-21]。

數據監控方面。縮短平均住院日，是為了達到提高醫院運營效率、減輕患者負擔，但平均住院日的縮短并不是越短越好，需要根據醫院、科室的實際情況做好平均住院日的數據監控，做到平均住院日的科學、合理控制。相關職能科室要充分發揮監督管理作用。科學設置平均住院日的目標值，是進行平均住院日管理的關鍵一步。傳統的平均住院日的目標設定,多數采用的是歷史數據推算法.這種方法僅考慮了歷史的影響因素，沒有考慮到科室病種結構的變化對平均住院日的影響，對醫務人員新技術新項目的開展具有一定的制約因素，阻礙了疑難病例診治的積極性和主動性。應用DRGs 分組理念，實施各病種的平均住院日目標管理，充分考慮了臨床各收治病種的自身特點，制定不同專科平均住院日的同時需考慮到不同疾病在不同嚴重程度時的平均住院日標準[21-22]。以DRGs 數據監控為切入點，定期對科室各病種數據進行分析，通過對標全省納入DRG 績效評價的同級別醫院平均住院日，計算科室各病種的時間指數，并向科室進行實施反饋，督促科室加強患者住院期間的管理，制定合理的診療方案，對科室工作效率的提升起到了促進作用，醫療服務能力顯著增強。

績效指標構建方面。重構醫院指標考核體系，打造以服務為核心的綜合指標考核體系。如以平均住院日作為考核的核心指標，同時需涉及預出院準確率、危急值處理及時率、醫聯體內部轉診率、患者滿意度等關聯指標聯合進行考核，實現指標考核指標的聯動機制。核心指標考核的重新設定，有利于提高科室的運營效率優化，提高醫院的整體效率。