靜脈用藥調配中心醫囑審核與不合理用藥情況分析

車連容，劉麗君，林慶煥

1.中山大學附屬第七醫院藥學部，廣東深圳 518107；2.廣東省婦幼保健院藥學部，廣東廣州 511400

靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是醫院靜脈用藥的集中配置場所，根據臨床醫師開具醫囑，經審方藥師審核醫囑的合理性后，于靜脈輸液內添加其他注射藥物，使之成為可供臨床直接靜脈輸入的藥液[1]。醫囑審核是各環節中重要的環節，是促進合理用藥的關鍵[2]。該院PIVAS 于2019 年3 月份正式開始運營，目前主要負責全院24 個臨床科室，224種類型藥物的靜脈治療和用藥調配工作，尚處于項目建設完善當中。該研究通過對不合理的靜脈使用醫囑審核干預措施情況的分析，初步掌握了該院靜脈使用藥物的實際使用狀態,為接下來優化PIVAS 審方規則和規范臨床醫師合理開具用藥醫囑提供了參考[3-4]?，F就2019 年4 月—2021 年3 月該院中PIVAS常見的醫囑不合理使用情況進行統計分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過回顧性分析，從HIS 系統導出該院PIVAS 接收的所有新開醫囑，共22 707 條；統計系統內經有效審核并干預的不合理醫囑，共625 條，通過Excel 2017 軟件整理成不合理醫囑統計表。

1.2 方法

具有資質的藥師根據藥品說明書、《中國醫師藥師臨床用藥指南》《臨床靜脈用藥調配與使用指南》《452種注射劑安全應用與配伍》《藥品注射劑使用指南》等資料，每日對新開具的醫囑進行審查，發現不合理醫囑及時干預并在信息系統上登記保留，按季度統計整理不合理醫囑數量和類型分布，分析其發生的原因并提出相應的措施。

2 結果

2.1 不合理用藥醫囑統計結果

由審方藥師審核的22 707 條新醫囑中（2019 年4月—2021 年3 月），不合理醫囑有625 條，不合理率為2.75%，見表1。隨著醫囑審核工作的逐漸開展，每季度不合理醫囑率呈下降的趨勢，并在1.95%～3.24%范圍內趨于穩定。

表1 2019 年4 月—2021 年3 月不合理用藥醫囑統計結果

2.2 不合理醫囑類型分布

625 條不合理醫囑中，溶媒不適宜、腸外營養配方不合理、用藥方式不當、藥物配伍不適宜占比排名前四，具體見表2。通過深入分析，明確了藥師在審查醫囑時應著重關注的方向。

表2 625 條不合理醫囑類型分布

3 不合理醫囑分析

3.1 溶媒不適宜

溶媒選擇不適宜會降低藥物的溶解度，影響輸液的穩定性。有的會發生化學反應,降低藥物的療效，以致產生不良反應[5]。經統計，溶媒不適宜醫囑有182 張，占比例最大，通常表現為溶媒選擇不當和溶媒用量不足。例如：①多烯磷脂酰膽堿稀釋于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，由于電解質會使多烯磷脂酰膽堿中的主要成分亞油酸等凝聚，造成輸液不穩定，甚至產生白色沉淀，因此只能采用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋[6]。②亞胺培南西司他丁1 g 稀釋于0.9%氯化鈉注射液50 mL 中，說明書推薦靜脈滴注時應按泰能0.5 g 稀釋于100 mL 溶媒的方法配制。根據何文秀等[7]研究，結合實際應用的可操作性，建議臨床配制1 g 的泰能所需稀釋的溶媒量不得低于150 mL。

3.2 腸外營養配比不合理

腸外營養混合液成分極其復雜，由于潛在的配伍禁忌和藥物相互作用較多，患者個體化用藥的差異很大。因此，處方的合理性和配制程序的規范性尤為重要，是保證其穩定、安全和有效的重要前提[8]。依據中華醫學會腸外腸內營養學分會《規范腸外營養液配制》[9]及相關共識文獻等[3]確立審核內容與標準，見表3。該次研究發現該院腸外營養液配方不合理居第二位。例如，某3 L 袋中含有500 mL 10%葡萄糖注射液、400 mL 50%葡萄糖注射液、復方氨基酸注射液（18AA-IX）200 mL、中/長鏈脂肪乳注射液(C6-24)500 mL、15%氯化鉀注射液3 g、10%濃氯化鈉注射液10 mL、脂溶性維生素（Ⅱ）1 支、水溶性維生素1 瓶。經計算，NPC 為1 997 kcal，氮量為5.8 g，熱氮比接近315∶1，按照審核標準，考慮氨基酸含量不足，該處方用藥不合理。

表3 PN 處方審核項目與標準

3.3 用藥方式不當

用藥方式不當指醫生開具醫囑時沒有選擇正確的溶媒導致總藥液量超過了輸液袋本身的容量。例如：0.9%氯化鈉注射液100 mL+西妥昔單抗注射液400 mg，因西妥昔單抗注射液的規格為20 mL：100 mg，即該醫囑需要輸入80 mL 的藥量，但0.9%氯化鈉注射液100 mL 的輸液袋難以加入80 mL 的液體，因此該類型醫囑判定為用藥方式不當。

3.4 藥物配伍不適宜

臨床用藥通常根據患者病情需要而聯合用藥，合理的聯合可以起到協同作用。但若配伍不當，則可降低療效，改變藥液的理化性質，產生渾濁、沉淀、變色等情況，造成輸液安全隱患[10]。常見的藥物配伍不適宜醫囑，例如：維生素K1+維生素C 注射液配伍，易出現渾濁，且氧化劑維生素K 與還原劑維生素C 發生氧化還原反應可致藥物作用減弱或失效，故不宜混合[11]。

3.5 給藥濃度不適宜

精準的劑量濃度是臨床合理用藥的保證。如果濃度過低，則無法達到必要的治療效果，影響用藥效果。如果濃度過高，容易引起藥物蓄積中毒，危害用藥安全。應嚴格控制藥物的濃度，如抗腫瘤藥物多西他賽（泰索帝）終濃度≤0.74 mg/mL、依托泊苷終濃度≤0.25 mg/mL、貝伐珠單抗（安維?。┙K濃度應該保持在1.4～16.5 mg/mL 之間等。

3.6 醫囑錄入錯誤

醫囑錄入有誤的原因可能是臨床醫師對信息系統操作不熟練、操作速度過快、護士審核執行醫囑不夠細心等[6]，存在較大的安全隱患。例如，50%葡萄糖注射液250 mL+間苯三酚，5%葡萄糖注射液開成50%葡萄糖注射液；0.9%氯化鈉注射液250 mL+貝伐珠單抗3 300 mg，因多輸入一個0，變成33 瓶貝伐珠單抗；PN 處方氯化鉀注射液需要4.5 g，醫生錄入錯誤為45 g 等。

3.7 給藥途徑不適宜

由于每種藥物制劑的性質和制備方法不同，有必要通過正確的給藥途徑充分發揮藥物的功效，避免毒副作用的產生[12]。例如，新生兒科處方0.9%氯化鈉注射液2 mL+頭孢他啶0.14 g，泵入。該院PIVAS 目前暫未調配除靜脈滴注以外的給藥途徑，且新生兒輸液液體量少于10 mL，調配時易造成劑量不準確，因此，不建議將此類醫囑發送至PIVAS 配置。

3.8 其他

其他不適宜醫囑包括遴選藥品規格不適宜，醫囑開重復、臨時醫囑發送時間錯誤等，大多為醫生或護士不熟悉院內藥品種類、不了解PIVAS 的調配與運送規則所致。

4 討論

以上回顧性分析結果顯示，該院靜脈用藥醫囑經過審方藥師的嚴格審查并及時干預，不合理醫囑率正呈現逐漸下降的趨勢，并在1.95%～3.24%范圍內趨于穩定。但仍存在一定的問題，主要不合理類型表現在溶媒不適宜、腸外營養配方不合理、用藥方式不當及藥物配伍不適宜等，應不斷優化審方規則和采取相應的措施，以切實保障患者用藥的有效性及安全性。

①統一審方標準。該院PIVAS 運營初期的人員結構還不完善，對審方經驗和培訓不足，每個人在參與審方時都有各自的見解，這可能是前期該院不合理靜脈用藥醫囑干預率較高的原因之一。為此，PIVAS 應加強審方藥師的崗前培訓與繼續教育，并針對培訓內容予以考核[13]，定期對藥品的靜脈用藥規則進行全面梳理，繼而不斷總結完善出一個同質化、標準化、規范化的審方目錄[14]，有利于醫囑審核工作的持續順利開展。

②避免過度干預。由于PIVAS 審方系統為獨立的系統，在審核醫囑界面無法了解到患者的具體病情，如患者有心力衰竭需限制液體量等問題[15]，導致有時候審方藥師依據說明書推薦的溶媒量而判定該醫囑為不合理用藥。過度干預會干擾臨床工作的有序進行，降低臨床對PIVAS 專業程度的認可，必要時需充分了解患者情況并和醫師溝通[14]。

③創建“醫-藥-護”審方溝通小組。針對審方藥師與臨床溝通存在障礙，醫師在某些情況下不接受醫囑不合理的判定結果，該院PIVAS 成立由“醫-藥-護”三方人員組成的審方溝通小組。藥師將不合理醫囑分析情況共享至小組群中，通過多方討論確定醫囑是否適宜。如某患者治療非霍奇金淋巴瘤采用EPOCH 方案:依托泊苷+表柔比星+長春新堿+0.9%氯化鈉注射液500 mL 持續24 h。根據藥品說明書，注射用表柔比星與其他抗腫瘤藥物聯合使用時不得稀釋于同一注射器內。通過查閱大量文獻與多次討論，證據表明EPOCH 混合配置方案在室溫未避光條件下24 h 穩定[16-17]。藥師對于與藥品說明書不符、有爭議的，無充分合理的證據證明可使用的靜脈用藥，應多與臨床醫師溝通，綜合對方意見并通過查閱文獻，提出自己的觀點，共同提高合理用藥水平[2]。

④針對腸外營養用藥不合理醫囑構成比較高，可建立腸外營養專項審查制度，配備專門的臨床藥師，每季度抽取一定比例的腸外營養處方進行專項審查，綜合點評意見后，向相關科室反饋并提出整改建議，最后落實整改情況，促進腸外營養類藥物的合理使用[5]。

綜上所述，通過對常見不合理醫囑的分析及干預，有助于醫師糾正不適宜的用藥習慣，減少不良反應的發生。同時，藥師通過不斷完善靜脈醫囑審核工作，避免醫師用藥錯誤，體現了藥學服務的價值。對不合理靜脈用藥的應用進行分析及干預，對促進臨床合理使用靜脈藥物，保障患者用藥安全具有深遠的意義。