腹腔鏡與開腹粘連松解術治療粘連性腸梗阻患者的療效比較

谷長宇

（東港市中心醫院，遼寧 東港 1 183000）

腹腔內手術、炎性反應、外傷、異物等均可能引起腸管之間、腸管與網膜、系膜、壁層腹膜的粘連，當粘連致腸管扭曲折成角，或是粘連系帶壓迫腸管等，進一步出現腹痛腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀，引起粘連性腸梗阻[1-2]。在各類腸梗阻中，粘連性腸梗阻占40%～60%，多數患者因腹部手術、創傷和感染性疾病等發病，非手術和手術是主要治療方法，但是部分患者經非手術治療后效果不佳，往往還需手術治療[3-4]。傳統的開腹粘連松解術雖然能消除粘連，但易引發再次粘連，且手術創傷較大，不利于患者術后的康復。隨著腹腔鏡技術的發展，其在粘連性腸梗阻治療中也得到應用，具有創傷小、腹腔內干擾小、操作精細、引發再次粘連的風險小等優點，得到廣大醫師和患者的認可。本文選取我院2018年3月至2019年5月收診的138例粘連性腸梗阻患者為研究對象，對比腹腔鏡與開腹粘連松解術的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于我院2018年3月至2019年5月診治的粘連性腸梗阻患者中選出138例為研究對象。納入標準：①符合粘連性腸梗阻的診斷標準。②無其他胃腸外科疾病。③無其他嚴重基礎性疾病、惡性腫瘤。④有手術治療指征。⑤年齡18～75歲，性別不限。⑥簽署知情同意書。排除標準：①合并精神疾病、認知交流障礙者。②妊娠期、哺乳期女性。③既往有2次及以上開腹手術史者。④腹腔內廣泛性粘連或有出血傾向者。⑤中途退出研究者。將篩選后的138例患者根據治療意愿分為開腹組和腹腔鏡組，每組69例。開腹組男39例，女30例；年齡24～73歲，平均（45.2±9.4）歲；完全性腸梗阻18例，不完全性腸梗阻51例；腹部手術史：闌尾切除術17例，膽囊切除術21例，胃大部分切除術10例，消化道潰瘍穿孔修補術13例，剖宮產術8例。腹腔鏡組男36例，女33例；年齡24～75歲，平均（45.5±9.7）歲；完全性腸梗阻20例，不完全性腸梗阻49例；腹部手術史：闌尾切除術19例，膽囊切除術20例，胃大部分切除術11例，消化道潰瘍穿孔修補術10例，剖宮產術9例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法 開腹組術前進行常規抗感染、糾正脫水、穩定水電解質和酸堿平衡、留置導尿管等術前準備工作，患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，于腹直肌或腹部正中部位作手術切口，常規開腹。若為小片粘連或束帶粘連者，則給予分離、切斷操作；若為大片的廣泛性粘連者，給予小腸折疊排列術，最后用生理鹽水沖洗腹腔，用透明質酸鈉注入到粘連部位，留置引流管，關腹。腹腔鏡組術前準備工作與對照組一致，手術體位、麻醉方法與對照組一致，于臍部上緣或下緣作一10 mm的弧形切口，若此處后手術瘢痕，則在距離瘢痕5 cm以上，盡量靠近臍部作切口穿刺，放入套管，充入二氧化碳建立氣腹，維持氣腹壓力在10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。在直視下置入腹腔鏡，首先探查腹腔，并根據探查結果選擇合適位置作2～4個操作孔、輔助操作孔，置入相關手術器械。根據粘連的部位、松緊度等的差異選擇合適的分離、松解、離斷方法。對于腸管與腹壁粘連成角者，用電凝分離粘連部位；對于大網膜與腹腔臟器組織粘連形成系帶壓迫腸管者，用電凝切斷粘連帶，解除壓迫；若系帶內有血管，則先用鈦夾夾閉，然后用電凝切斷；對于腸管之間疏松粘連者，用電凝分離剪分離，或是用超聲刀切斷粘連部位；在分離中若損傷了漿肌層，則用可吸收縫線縫合修補；完成分離、松解后，全面觀察腸管有無損傷、粘連情況，最后用大量生理鹽水沖洗腹腔，并再次在腹腔鏡下探查有無積液、滲血、腸粘連情況等，在粘連部位注入適量透明質酸鈉，然后排出二氧化碳氣體，退出腹腔鏡，術閉。術后指導患者盡早下床活動。

1.3 觀察指標 ①手術指標：手術時間、手術切口長度、術中出血量。②術后恢復指標：鎮痛藥物使用率、腹痛消失時間、腸蠕動恢復時間、下床活動時間、術后住院時間。③血清學指標：術前、術后3 d分別采集晨起空腹外周靜脈血5 mL，離心后取血清，采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測如下指標：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）及C反應蛋白（CRP）。④并發癥發生率：包括切口感染、術中小腸損傷、愈合不良等。（5）復發率：術后隨訪1年，記錄腸梗阻再次粘連的復發率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 腹腔鏡組的手術時間、手術切口長度和術中出血量均低于開腹組，P＜0.001。見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組術后恢復指標比較 術后鎮痛藥物使用率腹腔鏡組低于開腹組，P＜0.05；腹腔鏡組腹痛消失時間、腸蠕動恢復時間、下床活動時間及術后住院時間均短于開腹組，P＜0.001。見表2。

表2 兩組術后恢復指標比較

2.3 兩組血清學指標比較 與術前比較，兩組患者術后3 d血清IL-6、CRP、TNF-α水平明顯降低，P＜0.001，但腹腔鏡組患者術后3 d的血清IL-6、CRP、TNF-α水平均低于開腹組，P＜0.001。見表3。

表3 兩組的血清學指標比較（）

表3 兩組的血清學指標比較（）

注：a表示與本組術前比較P＜0.05。

2.4 兩組并發癥發生率和復發率比較 腹腔鏡組患者的并發癥發生率低于開腹組，P＜0.05；隨訪1年后，腹腔鏡組粘連性腸梗阻復發率低于開腹組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組并發癥發生率和復發率比較[n（%）]

3 討論

3.1 粘連性腸梗阻的發生機制和原因 在正常的生理情況下，人體腹腔內以光滑的腹膜及延續的漿膜、系膜、網膜，腹膜腔有少量的漿液維持消化道正常蠕動，光滑面、漿液、蠕動是預防腹膜粘連的主要基礎。有學者認為，局部組織的缺血使得毛細血管新生旺盛，容易形成愈著性粘連，而纖維蛋白性的粘連則能輔助溶解吸收。腹腔內任何原因引起的炎性反應都可能導致局部水腫充血、釋放組織胺、多種激肽、血管活性物質及大量纖維素滲出等，并沉積在漿膜面形成網絡狀物，其中含量大量的多核白細胞和其他炎性細胞等，其后成纖維細胞也出現在其中。當局部纖維分解速度快，纖維網絡能快速吸收，纖維增生停止，則粘連無法形成；若纖維分解速度緩慢，成纖維細胞將會產生膠原素，形成纖維粘連的基礎。因此，任何原因所致的腹膜及其延續部分光滑面破壞消化道蠕動障礙、腹膜腔內漿液為炎性滲出液等取代或是機械性刺激、化學性刺激等均可能引起粘連性腸梗阻，如腹腔內的創傷、出血、手術、穿孔等，其中腹部手術所致的粘連性腸梗阻占大部分。

3.2 粘連性腸梗阻的手術治療 粘連性腸梗阻多采用保守治療，部分患者經保守治療后病情明顯緩解，但也有部分患者保守治療的效果不佳，病情反復發作，需行外科手術治療。開腹粘連松解術能松解粘連的組織，解除腸梗阻，但手術切口大，對患者造成新的創傷可能導致新的粘連、腸管受限梗阻發生[5-6]。隨著手術次數的增加，創傷加大，粘連現象也可能越嚴重，術后腸梗阻復發率高。隨著腹腔鏡技術和醫療器械的發展改進，腹腔鏡下的粘連松解術逐漸成為粘連性腸梗阻的有效外科方法。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后鎮痛藥物使用率、腹痛消失時間、術后下床活動時間、腸蠕動恢復時間、術后住院時間均低于開腹組（P＜0.05），可見腹腔鏡手術對患者的創傷更小，利于患者術后恢復。本結果顯示：腹腔鏡組患者的并發癥發生率以及隨訪1年粘連性腸梗阻的復發率均低于開腹組（P＜0.05）；且術后3 d的血清IL-6、CRP、TNF-α水平比較腹腔鏡組均低于開腹組（P＜0.05）；在手術治療后，腹腔鏡手術對患者的干擾性小，創傷更小，使得機體的炎性反應輕微，這對于促進患者術后康復是十分有利的。相較于開腹粘連松解術，腹腔鏡手術主要有如下優勢：①手術切口避開了原先的手術切口瘢痕，避免了對腸管的損傷；而且手術切口小，在小切口下即能完成腹腔內粘連組織的松解，有助于維持腹腔壁層腹膜的完整性、光滑性，減少術后腸管與切開粘連的風險[7-8]；此外，術后的瘢痕小，術后恢復較快。②在腹腔鏡的輔助下能精細擴大觀察腹腔，全面探查腹腔內粘連的部位、程度、分型等，避免延誤手術時機造成腸管壞死。③腹腔鏡手術幾乎是在封閉的腹腔內完成，氣腹的建立保持術中良好的術野，而且避免了腹腔臟器組織的過度顯露在外界引起的損傷[9-11]；并且能在腹腔鏡放大局部組織解剖結構的輔助下，減輕對腸管、腹腔臟器組織的損傷，有利于術后康復。④由于腹腔鏡手術的創傷小，患者術后可盡早下床活動，利于術后胃腸功能恢復，利于術后盡早腸蠕動，減少腸管間、腹膜間的纖維素、纖維蛋白原等的沉積，從而能降低腸管間與腹壁間發生再次粘連的風險，預防腸梗阻復發[12-13]。

3.3 腹腔鏡手術的局限性 雖然腹腔鏡下的粘連松解術具有諸多優勢，但是并不是對所有粘連性腸梗阻患者都適用。對于嚴重腹脹和小腸極度擴張或是有腹膜炎體征或是既往有1～2次開腹腸粘連松解術的患者應用腹腔鏡手術容易誤傷腸管，操作難度大，尤其是在腸管極度擴張時，極易損傷腸管，術前應將上述情況視為相對禁忌證。部分患者受手術空間、視野的局限性，在鏡下難以辨清腸管順序，尤其是廣泛性粘連患者，鏡下操作的腸管損傷風險大，也難以實現徹底松解，此時應果斷轉開腹手術[114-16]。對于合并腹膜炎以及其他腸道疾病者，不適宜應用腹腔鏡手術松解粘連。腹腔鏡下操作時由于不能觸摸臟器內部，可能造成某些病變的遺漏，因此需加強體格檢查、影像學檢查等，避免遺漏。

綜上所述，腹腔鏡下的粘連松解術治療粘連性腸梗阻療效確切，有助于減輕手術創傷，促進患者術后恢復；對于有明確手術指征，符合腹腔鏡下手術適應證的患者，可盡量優先選擇腹腔鏡手術治療，促進術后早日康復出院。