基于中醫整體觀念的社區糖尿病中醫健康管理效果分析

尹海鷹 張淑花

（泉州市鯉城區江南街道社區衛生服務中心，福建 泉州 362000）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于體內胰島素分泌不足或胰島素抵抗，而導致糖代謝紊亂為主要表現的一種慢性全身性疾病[1]。而持續高血糖可引起包括腎、腦、心、眼、血管、神經等多組織臟器損壞并發癥，是引起患者致殘及早亡的主要原因[2]。最新流行病學調查研究顯示：我國DM總人數已居世界首位，其中成人2型糖尿病患病率約為11.2%[3]。可見DM及其并發癥已嚴重危害人們的生活質量，也給我國醫療衛生帶來沉重的經濟負擔。目前我國DM的健康管理多集中在社區防治工作中[4]。DM管理模式多樣，但仍存在一定的局限性，且當前環境下DM患者健康教育程度不足，導致患者自我管理能力仍欠缺[5-6]。DM屬中醫學“消渴、脾癉、消癉、肺消”等范疇。中醫藥在防治DM及其并發癥方面，具有從整體認識疾病、綜合干預及個體化治療優勢，綜合運用中草藥、中醫膳食指導、運動治療及中醫外治技術，可以顯著改善臨床癥狀、提高患者生存質量、減輕西藥治療不良反應、延緩并發癥的發生。目前我國多數DM的中醫健康管理主要基于患者體質因素進行干預管理。本研究在中醫整體觀念指導下，以“三因制宜”理論進行辨證論治，結合患者當下狀態，綜合運用中草藥、膳食指導、運動指導及五音情志療法，制訂個性化的中醫管理方案，旨在探索整體觀念下DM中醫健康管理模式的可行性，為在臨床、社區中推廣運用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取就診鯉城區江南醫院門診的120例DM患者作為研究對象，時間為2020年1～10月，按照隨機數字表法隨機分為兩組，每組60例。觀察組中，男女比例為38∶22；年齡30～70歲，平均年齡（52.21±10.64）歲；病程1.60～15.37年，平均病程（8.23±4.42）年。對照組中，男女比例為40∶20；年齡29～68歲，平均年齡（51.97±9.87）歲；病程1.46～14.83年，平均病程（8.13±4.05）年。兩組患者基線資料一致，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準 DM診斷參照1999年WHO標準，即DM癥狀（多飲、多食、多尿及不明原因的體質量下降）加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或OGTT試驗中2 h的血漿葡萄糖（2hPG）≥11.1 mmol/L。納入標準：①符合上述診斷標準。②明確診斷為DM者。③年齡30～70歲。④自愿參與研究。⑤醫院管轄社區常住人口。排除標準：①年齡在30歲以下或70歲以上。②妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及合并嚴重急性并發癥者。③合并嚴重的心、肺、肝、腎等疾病或臟器功能不全，惡性腫瘤患者。④精神病患者。⑤依從性差，不同意入組，經勸說無效者。

1.3 管理模式及實施辦法 對照組按照傳統“五駕馬車”模式進行常規飲食、運動生活方式干預指導，自我血糖監測，定期聯系患者參加我院舉辦的健康大講堂，定期與對照組患者進行電話及門診隨訪。觀察組患者簽約家庭全科醫師，建立DM患者健康檔案。依靠互聯網，通過微信平臺實現與患者遠程交流，定期推送DM專科健康宣教知識，DM中醫藥科普知識，在線與患者答疑交流，并定期安排電話及門診隨訪。中醫干預方案包括：①中藥治療：依據患者當下癥候，進行辨證論治，予中草藥或中成藥治療。②辨證施膳指導：參考《隨息居飲食譜》《食療本草》《飲膳正要》等相關書籍，以顧護脾胃，調和營衛氣血為目的，以“四性五味，臟腑歸經，升降沉浮”理論為依據，以及根據患者的病情、飲食習慣、體質特點、當下節氣及地域特點進行設計個體化的膳食方案。如藥膳推薦薏苡仁排骨湯、山藥炒肉、黃芪蒸鯉魚等。代茶飲推薦以玉液湯、菊花飲等。③傳統功法運動指導：主要為八段錦、五禽戲及太極拳，由傳統功法教練為患者錄制標準化動作視頻。要求患者入組后每日練習30 min，每周至少4次。④音樂情志疏導：《四診抉徵·聞診》記載：“脾應宮，其聲漫以緩；肺應商，其聲促以清；肝應角，其聲呼以長；心應徵，其聲雄以明；腎應羽，其聲沉以細”。根據五音配五臟理論，根據辨證，為患者選擇不同曲調音樂。如通脾絡者選用宮調音樂，如《十面埋伏》；養心安神者選用徵調音樂，如《紫竹曲》；滋肺金者選用商調音樂，如《陽春白雪》等。根據子午流注，囑患者于對應時辰聆聽30 min，每周至少4次。⑤中醫外治：根據辨證，每月定期于我院中醫館予耳穴壓豆、刮痧、穴位貼敷等治療。所有患者隨訪干預6個月。

1.4 觀察指標 臨床代謝指標：于入組前、入組結束時收集患者體質量指數（BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。臨床療效評價：根據患者癥狀嚴重程度如無、輕、中、重度，分別給予計分0、1、2、3、4分，于入組前、入組結束時計算患者癥狀積分總和。癥狀積分減少率=(入組前癥狀總分-入組后癥狀總分)/入組前癥狀總分×100%。療效判定標準：①顯效：臨床癥狀、體征消失或明顯改善，癥狀積分減少率≥70%。②有效：臨床癥狀、體征有所好轉，癥狀積分減少率≥30%。③無效：臨床癥狀、體征無明顯好轉，癥狀積分減少率＜30%。患者生活質量評估：采用DM患者生存質量特異性量表（DSQL）[7]進行生活質量評估，總共27個條目，內容包括生理維度、社會關系維度、心理/精神維度、治療維度的評估。得分越高則表示患者生活質量越低。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0進行統計分析，計量資料（包括BMI、FPG、2hPG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、生活質量各維度評分等）結果以（）表示，兩組間比較采用獨立t檢驗。計數資料（包括治療療效等）以例表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者BMI、血糖及HbA1c水平比較 兩組患者干預前BMI、FPG、2hPG、HbA1c水平無顯著性差異（P＞0.05）。干預后兩組患者FPG、2hPG、HbA1c較干預前顯著降低（P＜0.05），觀察組患者BMI較干預前顯著降低（P＜0.05），BMI、FPG、2hPG、HbA1c水平較對照組顯著降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者BMI、FPG、2hPG、HbA1c水平比較（）

表1 兩組患者BMI、FPG、2hPG、HbA1c水平比較（）

2.2 兩組患者血脂水平比較 兩組患者干預前TG、TC、HDL-C、LDL-C水平無顯著性差異（P＞0.05）。干預后兩組患者TG、TC、LDL-C水平較干預前顯著降低（P＜0.05），HDL-C較干預前顯著升高（P＜0.05）。觀察組患者干預后TG、TC、LDL-C水平較對照組顯著降低（P＜0.05），HDL-C較對照組顯著升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血脂水平比較（）

表2 兩組患者血脂水平比較（）

2.3 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為91.67%，對照組總有效率為76.67%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者療效比較（n）

2.4 兩組患者生活質量評分 兩組患者干預前生理維度、社會關系維度、心理/精神維度、治療維度評分無顯著性差異（P＞0.05）。干預后兩組患者生理維度、心理/精神維度、治療維度評分較干預前顯著降低（P＜0.05），觀察組患者干預后生理維度、心理/精神維度、治療維度評分較對照組顯著降低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質量評分比較（分，）

表4 兩組患者生活質量評分比較（分，）

3 討論

近年來隨著人口老齡化、經濟水平的提高及生活方式的改變，DM的發病率逐年升高，其中老年DM人群比例不斷增大。已成為嚴重的世界公共健康問題。由于目前許多DM患者文化程度有限，健康教育程度不足，患者DM知識知曉率低，自我管理能力較低，導致患者整體血糖高，血糖波動水平大，而長期高血糖狀態引起各種慢性并發癥發病率明顯升高，嚴重影響患者生活質量[8]。因此DM患者出院長期的血糖管理及生活方式干預對DM的預后尤為重要。由于分級診療模式的推行及社區衛生服務能力的日益完善，社區已成為DM長期管理的主基地。而當前我國社區DM管理的主要模式為開展DM篩查，建立健康檔案，運用藥物治療、健康教育、血糖監測、運動療法、飲食控制等“五架馬車”進行患者生活方式干預及血糖水平控制，通過門診、電話及上門服務等方式開展隨訪工作[9-11]。但是長期的西藥治療往往會帶來其他的不良反應，引起患者的不適，使得社區居民的信任度及依從性下降[12]。

DM屬中醫學“消渴、脾癉、消癉、肺消”等范疇。“消渴”之名首見于《黃帝內經》。《素問·奇病論》有云：“其人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，認為消渴的病因多與嗜食肥甘有關。現代研究認為，DM多因飲食不節，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾氣虧虛，脾失健運，積熱內蘊，化燥傷津；或因素體陰虛，復因過度勞欲，導致陰虛火旺；或因情志不遂，肝氣郁結，郁久耗氣傷陰，肝腎不足，氣血瘀阻所致[13]。中醫藥治病求本，中醫藥治療DM可調節機體代謝平衡，改善胰島β細胞功能，增加胰島素敏感性及改善胰島素抵抗，在平穩降糖、改善臨床癥狀及防治并發癥方面具有獨到的優勢，同時并有輔助調節血脂、血壓等作用[14]。目前DM中醫健康管理服務仍存在針對性較弱、服務方式較單一，以中草藥治療為主，在DM的中醫健康管理中，大部分以中醫體質辨識為基礎，未能針對DM患者開展中醫辨證分型，實施個性化的中醫藥干預措施，未能體現中醫整體觀念及“因時、因地、因人制宜”思想。存在患者整體感受度、滿意度不高等問題，未能充分發揮基層中醫藥服務優勢在DM患者健康管理中的作用[15-16]。

本研究在中醫整體觀念指導下，以“三因制宜”理論為基礎，結合患者當下狀態，進行辨證論治，綜合運用中草藥、膳食指導、傳統運動指導、五音情志療法及中醫藥外治技術，制訂個性化的中醫管理方案，可顯著降低患者體質量指數、血糖及血脂水平（P＜0.05），顯著改善患者生活質量（P＜0.05），從而顯著提高臨床療效（P＜0.05），增加患者治療滿意度及依從性。曹燕娟等[17]在中醫體質辨識基礎上，對DM患者進行包括糖尿病健康知識宣教、飲食指導、運動指導、情志調控等中醫綜合健康管理干預，發現可有效降低患者血糖，延緩并發癥的發生。盧綺韻等[18]對2型糖尿病患者進行中藥、飲食、運動、心理及中醫特色療法等綜合健康管理，結果發現患者血糖顯著降低，治療依從性顯著提高。

綜上所述，基于中醫整體觀念的DM管理模式可顯著改善患者的臨床代謝指標，提高臨床療效，增加患者治療滿意度及依從性，從本質上提高患者生活質量，對DM的治療具有積極影響，值得在社區中推廣應用。