艾滋病常見編碼錯誤的案例論述

文/楊清妹

疾病編碼填寫對于后續疾病的管控、治療的影響是較為明顯的，若在編碼編寫時就出現錯誤，對后續該種疾病的研究影響是較大的[1]，而艾滋病這種疾病在醫學上暫無徹底治愈的方法，因此本文圍繞著艾滋病常見編碼錯誤的案例論述這一主題進行闡述，具體如下：

1 艾滋病

艾滋病是人們常用的說法，其中文全稱是獲得性免疫缺陷綜合征，英文名稱為Acquired immune defieiencv syndrome，縮寫是AIDS[2]。感染艾滋病是因為感染了艾滋病病原體，進而表現出免疫系統受到損害的一系列綜合征。

2 ICD—10

ICD是根據疾病的病因、病理、臨床表現等特性由WHO所制定的國際統一的疾病分類方法的簡稱，其全名為國際疾病分類，ICD的制定的是為了讓研究人員、醫護工作對疾病更加方便、科學的查閱、治療分類所制定的一種分類方法，其將當下已知的眾多疾病進行分類，并用編碼的方式進行表示[3]。而ICD-10則是指當下通用的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第10次修訂版。

3 艾滋病在ICD—10中B20～B24的編碼規則

患者從感染HIV病毒到真正成為艾滋病人，是存在一個過程的，經過醫學研究，可以將這個過程人為的分為四個階段[4]，分別為：急性感染期、窗口期、潛伏期、典型艾滋病期。第一階段是急性感染期，這時患者的HIV篩查試驗呈現陽性，但是抗體是陰性，患者表現出初期急性癥狀，ICD—10編碼為B23.0。第二階段是窗口期，這時患者的HIV篩查試驗同樣為陽性，抗體為陰性，但是沒有任何癥狀，ICD—10編碼為R75。第三階段是潛伏期，HIV篩查試驗和抗體都呈陽性，但是沒有任何癥狀，ICD—10編碼為Z21。第四階段為典型艾滋病期，患者抗體呈陽性，表現出艾滋病發病狀態，出現各種類型的并發癥，免疫系統已經完全崩潰，ICD-10編碼為B20～24，但是沒有B23.0。而醫院大多數情況下收治的病人所處階段為第四階段，即ICD-10中的B20～24范圍。現對艾滋病在ICD—10中B20～B24的編碼規則介紹如下：HIV和HIV引起的并發癥不需要分別編碼，當然如果醫院為了自身科研需要可以將HIV并發癥進行編碼并成為附加編碼[5]。如果存在能夠分類到B20～22中的一個類目中兩個亞目以上的情況，那么應該將其編碼到這個類目的.7中；如果存在能夠分類到B20～22中的兩個或以上類目的情況，那么應該將其編碼到B22.7中。如果在感染HIV之前已經患有其他疾病，不能為其編碼為HIV引起的并發癥，而是要進行一般編碼，但是這個編碼也應當成為附加編碼[6]。

4 艾滋病常見編碼錯誤案例分析

4.1 編碼邏輯錯誤

此種錯誤是發生編碼書寫錯誤時最容易出現的一種錯誤，發生這種錯誤的原因是因編寫人員在編寫時沒有注重邏輯關系，不清楚艾滋病的4種編碼類型，從而造成的這四類編碼同時出現在病案首頁當中，如編碼人員在進行編碼書寫時，將B20和B24同時書寫在疾病編碼之中，這就犯了編碼邏輯錯誤，因為B20指代的是有明確的臨床并發癥的艾滋病病情，而B24指代的是無明確臨床并發癥的艾滋病，試想一下同一個病人同一時期之下是不可能出現既有并法癥，又無并發癥的。

4.2 合并編碼錯誤

該種錯誤是所有類型的錯誤之中占比第二多的一種錯誤，出現該種錯誤的原因，主要是因編寫人員不了解何種情況下應當將患者的主要診斷進行合并編碼，因編寫人員不清楚何時應當進行合并[7]，就極容易出現該合并時未合并，不應該合并時卻合并了的情況，只有當艾滋病患者此次并發癥是在感染艾滋病后出現時，就可以進行合并，若這些并發癥是在感染艾滋病之前就有的疾病，就不能夠進行合并，只能夠將其作為附加編碼，如在編寫編碼時，編碼人員通過病案知曉該名患者因全身無力、納差，且這種情況持續6天不斷加重而入院，并有著艾滋病伴伯基特淋巴瘤1年多，并已有10次放化療的病史的一名男性患者入院經診斷后確診為急性淋巴細胞性白血病L3型，后因治療效果達不到家人預期，申請轉院，此時該名患者的疾病編碼就應進行和并，具體書寫為：出院主要診斷應合并編碼：艾滋病伴伯基特淋巴瘤，編碼B21.1。其他診斷：急性淋巴細胞性白血病L3型，編碼C91.0M98213/3，增加其他診斷注釋腫瘤類型。

4.3 綜合編碼錯誤

綜合編碼錯誤在統計出來的常見的錯誤類型中占比相對較少，出現此類錯誤的原因，主要是因為編寫人員不了解編碼編寫時并發癥該如何處理，多例并發癥該如何處理[8]。如某位艾滋病患者其因連續咳嗽、胸悶、發熱三月而入院進行治療，后經診斷后確診為艾滋病伴多發感染，并對其施行了對頸淋巴結結核、口腔念珠菌感染、真菌性食管炎、卡氏肺泡子蟲肺炎治療，此時編寫人員就容易只編寫一類并發癥，而未進行綜合編寫，其正確編寫具體為：出院主要診斷：艾滋病伴多發感染，疾病編碼B20.7，其他疾病診斷按各種感染逐一編碼B20.0B20.4B20.5B20.6。

4.4 選擇編碼錯誤

選擇編碼錯誤是上述四類主要編碼錯誤中出現概率相對最低的一種類型，其主要原因是編碼人員在進行編寫時因相應編寫名稱數量較大，且分類較為細致，而出現的一種編碼選擇混淆，如HIV感染就有多重名稱，其分別為無癥狀人類免疫缺陷病毒陽性、無癥狀HIV感染狀態及HIV攜帶者，其編碼均可采用Z21，若不仔細閱讀隨意進行選擇編碼，就極易出現錯誤。

5 避免常見艾滋病編碼錯誤而采取的方法

5.1 培養編碼人員的責任意識

在上述的幾種艾滋病常見編碼錯誤類型當中，其實有很大一部分原因是因編碼人員的粗心大意和在書寫編碼時未按照編碼編寫要求，以及編寫完成后未仔細檢查所致，因此為了提高編碼書寫正確率，應當為編碼人員樹立起足夠的工作責任心，讓其明白編碼書寫工作的重要性，不在應付了事，同時編碼人員自身也應主動加強工作仔細度，在每次編碼書寫完畢后認真地進行核對，并對書寫錯誤的疾病編碼進行改正。

5.2 加強編碼人員的專業技能知識

出現編碼書寫錯誤的原因除開編碼人員責任意識缺失之外，還有很大一部分的原因是因為編碼人員的自身專業技能知識不夠過硬，沒有熟練的掌握編碼規則，對于一些常見的臨床醫學知識知之甚少[9]。因此加強編碼人員的專業技能知識是提升編碼書寫正確率的有效途徑，故醫院方面應當組織好編碼人員的入職、在職培訓，以艾滋病的臨床醫學知識、編碼規則、分類進行培訓重點。而編碼人員自身也要不斷學習，在遇到疑難編碼時，要仔細閱讀病人的病史、病程記錄，必要時還可以向主治醫生進行詢問請教，在閑暇時刻編碼人員也可以登錄一些常見的相關網站進行學習，如中國病案論壇，與同行業的其他編碼人員進行交流學習。

5.3 建立ICD-10學習檔案庫

為了提升編碼書寫正確率，編碼人員應當自發建立ICD-10學習檔案庫，這一方面可以方便編碼人員自身遇到疑難編碼時有參考資料可以借鑒，另一方面也可以加深編碼人員對于疑難編碼的記憶，加深印象，同時還可以為新入職的編碼人員提供一份相對質量較高的學習資料，從而使得編碼人員的編碼編寫準確率得到提高，避免一些常規錯誤[10]。

6 結語

綜上所述，國家醫療改革的大步向前發展、社會醫療保險制度的不斷完善以及新型農村合作醫療的開展都離不開對疾病進行分類，國家醫療衛生統計數據也需要對分類編碼進行準確地掌握。臨床科醫師也應該主動積極地參加艾滋病編碼知識，對編碼的規則進行熟練掌握，才能夠準確無誤地對病案首頁疾病診斷名稱進行填寫。病案管理部門應該將醫師與編碼人員的溝通渠道進行建立，讓編碼的質量上升到新的高度。