咽喉反流性疾病的診斷與治療研究進(jìn)展

文/蔣守喆，王濤，韋飛虎，劉亮章，徐夢桐，方光敏

咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）主要是指胃內(nèi)的容物因?yàn)槎喾N原因反流到了食管上括約肌的部位，比如鼻腔、咽喉以及氣管等[1]，對反流部位的黏膜以及器官都造成了較大損傷，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列疾病就是咽喉 反 流性 疾 病（laryngopharyngeal reflux disease, LPRD）。大量臨床研究表明，LPRD和胃食管反流性疾病（gastroesophageal reflux disease,GERD）存在較大的差異，例如胃食管反流性疾病主要發(fā)生在夜間仰臥位，在食管下括約肌松弛的情況下導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流到食管，引發(fā)癥狀表現(xiàn)。而LPRD則往往發(fā)生于白天直立位，是由食管上括約肌松弛引發(fā)的胃內(nèi)容物反流，LPRD的反酸和燒心癥狀不夠典型，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者在耳鼻咽喉科就診，因此受到了臨床越來越多的重視[2]。目前針對LPRD的發(fā)病機(jī)理和臨床診療尚存在不統(tǒng)一性，需要進(jìn)行深入研究。

1 咽喉反流性疾病的診斷

1.1 體征和癥狀診斷

咽喉反流性疾病患者在臨床癥狀上大都具有咽部異物感、反酸、持續(xù)性清嗓、聲音嘶啞等表現(xiàn)，部分患者還會(huì)伴有哮喘、痙攣或者呼吸不暢[3]。不過由于咽喉反流性疾病在癥狀表現(xiàn)上和相關(guān)咽喉疾病相似，因此只依靠癥狀體征診斷咽喉反流性疾病有著較低的特異性。因此為了提高體征癥狀診斷咽喉反流性疾病的準(zhǔn)確度，臨床有學(xué)者制定出了反流癥狀指數(shù)量表，用于評(píng)估患者癥狀指數(shù)，方便LPRD的確診。驗(yàn)證表明，通過癥狀指數(shù)量表通過體征診斷LPRD，有著較高的實(shí)效性和可信度[4]。

1.2 雙探頭24小時(shí)pH監(jiān)測

目前臨床關(guān)于LPRD的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為雙探頭24小時(shí)pH監(jiān)測。在具體操作方法上，其是指在患者鼻腔內(nèi)放置兩個(gè)pH檢測探頭導(dǎo)管，通過口咽部以及鼻孔往食道下端進(jìn)行探尋，通過近遠(yuǎn)pH探頭對患者食道內(nèi)pH變化進(jìn)行電極記錄，從而對反流是否存在做出準(zhǔn)確判斷[5]。陳志凌等學(xué)者在研究中對pH檢測判定機(jī)體發(fā)生咽喉反流疾病的標(biāo)準(zhǔn)組進(jìn)行總結(jié)，主要包括四個(gè)方面：一是pH值在4以下。二是UES上方探頭的pH值和LES上方探頭pH值同時(shí)產(chǎn)生下降。三是pH值下降發(fā)生時(shí)機(jī)不是患者吞咽以及進(jìn)食時(shí)。四是pH值的下降趨勢是快速下降，并不是緩慢降低。該學(xué)者認(rèn)為，盡管24小時(shí)pH檢測只能夠?qū)λ岱戳髯龀鰴z測并不能對非酸性反流完成檢測，但其能夠?qū)Ψ戳魑飌H值以及酸性反流pH值進(jìn)行精確監(jiān)測，因此在臨床上其是一種被廣泛接受的診斷方法[6]。

1.3 阻抗監(jiān)測

多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測（multichannel intraluminal impedance,MII）在診斷過程上，主要是指利用多導(dǎo)電極經(jīng)過鼻咽進(jìn)入到食管中，導(dǎo)絲內(nèi)各個(gè)電極之間的電流會(huì)產(chǎn)生變化，是對電極之間電阻抗變化的很好反應(yīng)。并且不同物質(zhì)有著不同的電阻抗，因此能夠通過電阻抗變化來知曉食管內(nèi)的物質(zhì)流動(dòng)方向。在人體正常吞咽情況下，食管自上而下電阻抗產(chǎn)生降低，在固體、氣體以及液體在導(dǎo)電性上存在差異，因此運(yùn)用該方式在對反流進(jìn)行監(jiān)測的同時(shí)，也能對反流物的性質(zhì)做出判斷[7]。王嘉森學(xué)者在研究中指出，多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測雖然能夠?qū)Ψ戳魇欠癜l(fā)生做出準(zhǔn)確監(jiān)測，但其并不能對反流物的酸堿度做出準(zhǔn)確判斷，該學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該將多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測和雙探頭 24 小時(shí) pH 監(jiān)測結(jié)合起來，發(fā)揮出更好的診斷價(jià)值[8]。

1.4 胃蛋白酶檢測

無論是多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測還是雙探頭 24 小時(shí) pH 監(jiān)測，二者都是有創(chuàng)性檢查并且診斷過程較為繁瑣，會(huì)給患者帶來不適導(dǎo)致接受度低。而胃蛋白酶檢測能夠在有效做出診斷的同時(shí)，避免檢測給患者帶來額外的痛苦。胃蛋白酶作為一種消化酶，其在酸性條件下有著比較高的活性，在pH6.5以上的環(huán)境下又會(huì)失活，其對反流有著極強(qiáng)的敏感性。目前常用的有通過痰液唾液檢測和咽喉部黏膜活檢檢測，具有方便快捷且無創(chuàng)的優(yōu)勢，有著重要的深入研究價(jià)值[9]。

2 咽喉反流性疾病的治療

2.1 一般治療

一般治療也是該病的基礎(chǔ)治療，主要是對患者的生活習(xí)慣和飲食方式進(jìn)行改善，減少疾病誘因，控制病情。例如及時(shí)戒煙戒酒，控制自身體重，在餐后保持適量活動(dòng)等，對一些不利于消化的食物減少攝入，包括濃茶、咖啡以及巧克力等。從而促進(jìn)患者腸胃蠕動(dòng)和唾液分泌，有利于病情緩解。雖然目前并沒有大樣本的臨床研究證實(shí)生活方式改善對該病有著理想治療效果，但其作為輔助治療所發(fā)揮出來的重要協(xié)助作用已經(jīng)得到了臨床廣泛認(rèn)可[9]。

2.2 藥物治療

目前針對咽喉反流性疾病，臨床治療應(yīng)用的首選藥物為質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitors,PPI) ，該藥物使用效果得到了臨床公認(rèn)。其主要作用機(jī)理是對胃壁細(xì)胞的H+-K+- ATP 酶進(jìn)行抑制，讓胃酸的分泌得到明顯減少，反流事件發(fā)生率就會(huì)相應(yīng)降低，有著良好的治療效果[10]。PPI治療是臨床重要的抑酸治療藥物，也有大量研究證實(shí)其治療效果。陳志凌等學(xué)者在研究中對咽喉反流性疾病患者實(shí)施PPI治療，研究發(fā)現(xiàn)，PPI雖然起到了理想治療效果，但在治療過程中也存在一定缺點(diǎn)。該學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有部分患者在PPI停止使用以后，會(huì)產(chǎn)生酸反跳問題，長期抑酸治療停止后胃酸會(huì)出現(xiàn)反彈性的過多分泌，導(dǎo)致疾病的再次復(fù)發(fā)[11]。此外綜合大量PPI治療研究來看，目前關(guān)于該藥物使用的最低劑量尚沒有統(tǒng)一明確標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床治療中患者癥狀緩解后藥物停用時(shí)間不夠明確，這也在一定程度上導(dǎo)致患者長期服用PPI產(chǎn)生依賴性，增加了副作用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床另有研究指出，長期應(yīng)用PPI的患者其身體對鈣的吸收會(huì)受到較大影響，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)加大，而且在和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用過程中，還有可能出現(xiàn)心血管疾病，這都是日后咽喉反流性疾病PPI治療應(yīng)用所需要重點(diǎn)研究的問題[12]。

2.3 手術(shù)治療

咽喉反流性疾病的手術(shù)治療，主要針對對象是患者非酸性反流癥狀明確并且存在嚴(yán)重并發(fā)癥對生命安全造成直接危及，例如喉狹窄以及后喉肉芽腫等，此類患者往往藥物使用效果不佳，并且反流癥狀嚴(yán)重有著較高的治療難度[13]。目前臨床手術(shù)治療最常見的術(shù)式是胃底折疊術(shù)，手術(shù)原理是通過手術(shù)實(shí)施加強(qiáng)LES的張力，從而有效避免反流發(fā)生。該手術(shù)治療效果得到臨床確切證實(shí)，但其有著較高的治療成本和較大的治療創(chuàng)傷，在臨床沒有得到廣泛應(yīng)用[14]。

3 結(jié)語

目前關(guān)于咽喉反流性疾病的診斷和治療還有諸多問題等待研究，在診斷方法和規(guī)范治療上都缺乏一種大樣本支撐的明確標(biāo)準(zhǔn)，并且關(guān)于該病的產(chǎn)生機(jī)制，臨床上大量學(xué)者也都持有不同意見。在今后的研究上需要加大樣本研究量，強(qiáng)化臨床基礎(chǔ)研究，通過高治療以及大規(guī)模的臨床對照來證實(shí)某種診斷或治療方式對該疾病的應(yīng)用效能，對診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范做出明確規(guī)定，有效改善患者預(yù)后[15]。