胃腸道間質(zhì)瘤診治進(jìn)展

文/張雨谷

GISTs的病灶位置一般集中在胃腸道中，多見(jiàn)于上皮性細(xì)胞、梭形細(xì)胞等，又稱作為“間葉源性腫瘤”。根據(jù)臨床病理診斷學(xué)研究能夠發(fā)現(xiàn)：以前大多數(shù)發(fā)生在胃腸道間葉組織的梭形細(xì)胞腫瘤被確診是“神經(jīng)鞘-神經(jīng)纖維瘤（平滑肌瘤）”，通過(guò)超微結(jié)構(gòu)、免疫組化等研究能夠發(fā)現(xiàn)：大部分腫瘤不存在相對(duì)典型且顯著的神經(jīng)細(xì)胞及平滑肌臨床異常表現(xiàn)。從生理結(jié)構(gòu)上來(lái)看，GISTs擁有大部分胃腸道原發(fā)性間葉源性腫瘤，但是基本上不存在胃腸道平滑肌瘤。GISTs曾經(jīng)的命名有很多，例如：惡性潛能平滑肌腫瘤、胃腸道起搏細(xì)胞腫瘤等，現(xiàn)今，臨床上并未對(duì)GISTs的組織來(lái)源進(jìn)行統(tǒng)一界定，但是可以將其劃分成三類(lèi)：惡性腫瘤、潛在惡性腫瘤、良性腫瘤。這些年來(lái)，相關(guān)人士也在不斷地研究GISTs的臨床診斷與治療方法，接下來(lái)本文基于分子生物學(xué)、病理學(xué)等角度對(duì)其進(jìn)行分析與論述。

1 GISTs的定義及流行病學(xué)研究

1.1 定義

目前，臨床上并未對(duì)GISTs的定義進(jìn)行統(tǒng)一界定。一些研究學(xué)者在20世紀(jì)80年代將其稱作為“間葉源性腫瘤”；從組織學(xué)層面來(lái)看，其包含大量的多形性細(xì)胞或梭形細(xì)胞，呈彌漫狀或束狀排列，能夠?qū)δ芪粗鞍住D117蛋白等進(jìn)行表達(dá)；從遺傳學(xué)層面來(lái)看，其包括血小板源生長(zhǎng)因子受體Ot基因、頻發(fā)性C-kit基因突變等；其生物學(xué)行為存在一定的廣譜性特征，能夠從幼稚間質(zhì)細(xì)胞中分化而成，所以，一般多見(jiàn)于消化道系統(tǒng)，與典型神經(jīng)源性腫瘤、平滑肌腫瘤等存在很大的差異性。

1.2 流行病學(xué)研究

以前很多患者體內(nèi)具有大量的GISTs，不過(guò)需要在實(shí)施胃切除術(shù)后通過(guò)病理檢驗(yàn)方可確診，所以，在統(tǒng)計(jì)其患病率等數(shù)據(jù)時(shí)存在很大的難度。目前，我國(guó)在這方面并未獲得精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，根據(jù)一些國(guó)外的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，GISTs的發(fā)病率是每100萬(wàn)人中有11-18人左右，其中，中老年人是高發(fā)群體，而青少年及兒童的發(fā)病率非常低，男女發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異。

關(guān)于GISTs的發(fā)病機(jī)制而言，一些調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果在C-Kit基因突變的情況下可能會(huì)引起惡性腫瘤的出現(xiàn)，不過(guò)還需要判斷GISTs的形成是否與染色體、遺傳學(xué)等改變存在關(guān)聯(lián)性，亦或者是對(duì)缺陷進(jìn)行調(diào)節(jié)或?qū)φ系K進(jìn)行修復(fù)而形成的結(jié)果[1]。

2 GISTs的臨床診斷研究

目前，確診GISTs的最理想的方法只有一個(gè)，即：病理檢驗(yàn)。對(duì)于非組織學(xué)檢驗(yàn)方法來(lái)說(shuō)，其診斷結(jié)果并不精確。在臨床檢查中，第一步是尋找病變組織，第二步是進(jìn)行定性檢測(cè)，為下一步確定是否實(shí)施保守治療或外科手術(shù)治療提供依據(jù)。術(shù)后需要對(duì)肌性腫瘤與神經(jīng)源性腫瘤給予鑒別，只有在正式確診是GISTs的前提下，方可確定下一步的治療方案。

2.1 B超

B超能夠清晰、直觀地確定腫瘤形態(tài)、位置、體積等。一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的B超醫(yī)師能夠利用高分辨率的B超設(shè)備，發(fā)現(xiàn)直徑不足2cm的病變組織。另外，彩色超聲技術(shù)能夠?qū)颊叩哪[瘤血流情況進(jìn)行分析，且檢查成本不高。

2.2 內(nèi)鏡和內(nèi)鏡超聲

GISTs的生長(zhǎng)方向多樣，包括：腔內(nèi)、腔外、壁內(nèi)或混合性等，一般來(lái)說(shuō)，在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查下，能夠發(fā)現(xiàn)黏膜病變。如果臨床上發(fā)現(xiàn)一些不能移動(dòng)的瘤體，則需要對(duì)其實(shí)施內(nèi)鏡檢查。并且，內(nèi)鏡超聲能夠判斷腫瘤的實(shí)性或囊性，若存在囊性腫物，且附著于黏膜下，則說(shuō)明患上GISTs的風(fēng)險(xiǎn)很高。一些學(xué)者將內(nèi)鏡超聲技術(shù)與活檢技術(shù)相結(jié)合，能夠大大提高臨床檢查的精準(zhǔn)率，不過(guò)這種技術(shù)或許會(huì)引起腫瘤擴(kuò)散，所以，當(dāng)患者出現(xiàn)手術(shù)治療指征的情況下，則需要對(duì)其實(shí)施病理檢查，能夠避免這一檢查方法帶來(lái)的不利影響。

2.3 X線和CT

如果在進(jìn)行消化道內(nèi)鏡及胃腸道造影等檢查中，不能對(duì)生長(zhǎng)向腔外的腫瘤、小腸腫瘤等進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，則需要借助于CT技術(shù)彌補(bǔ)這一缺陷，并且還能夠?qū)δ[瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確分析。胃腸道造影技術(shù)能夠?qū)π∧c病變組織進(jìn)行全面觀察，并且檢查成本不高，這是臨床應(yīng)用最廣泛的一個(gè)檢查手段。

2.4 正電子發(fā)射體層攝影術(shù)

一般來(lái)說(shuō)，早期診斷GISTs時(shí)，正電子發(fā)射體層攝影術(shù)并未得到廣泛應(yīng)用，不過(guò)在臨床治療效果的評(píng)判中，通常應(yīng)用該技術(shù)。但是，因?yàn)樵摷夹g(shù)的檢查成本比較高，所以其應(yīng)用存在一定的局限性。

2.5 推進(jìn)式小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡

對(duì)于GISTs的臨床診斷來(lái)說(shuō)，這兩個(gè)技術(shù)的應(yīng)用并不多見(jiàn)。

3 GISTs的臨床治療研究

3.1 傳統(tǒng)手術(shù)方案

對(duì)于GISTs的臨床治療來(lái)說(shuō)，外科手術(shù)是一個(gè)理想的選擇。現(xiàn)今，通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)：實(shí)施外科手術(shù)的臨床效果顯著，不過(guò)由于具體病情存在差異性，所以手術(shù)方法也有很大區(qū)別。目前，最佳的手術(shù)方案是將腫瘤完全摘除，若腫瘤對(duì)附近臟器或組織形成侵犯，則需要盡量摘除臟器或其他相關(guān)組織，確保能夠?qū)⒛[瘤完全摘除，無(wú)需清掃淋巴結(jié)等[2]。手術(shù)邊界無(wú)需太遠(yuǎn)，特別是為了手術(shù)邊界需要把一些臟器摘除的情況，一定要謹(jǐn)慎考慮。一些學(xué)者普遍指出：僅需把肉眼看得到的腫物及其附近2cm的組織切除即可。因?yàn)橹挥信R床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生方可結(jié)合術(shù)中摘取的病理組織對(duì)GISTs進(jìn)行定性檢測(cè)。現(xiàn)今，一些學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：GISTs的腹腔外轉(zhuǎn)移途徑有兩種：腹腔種植轉(zhuǎn)移、血行肝轉(zhuǎn)移。所以，臨床醫(yī)生在實(shí)施手術(shù)期間一定要嚴(yán)格遵循無(wú)瘤操作原則。

3.2 腹腔鏡手術(shù)

當(dāng)腹腔鏡手術(shù)正式在臨床上得到應(yīng)用之后，其逐漸受到重視。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，不過(guò)其存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)任何變化，需要注意的是，由于缺少術(shù)后隨訪資料，所以在判斷其手術(shù)效果時(shí)，往往存在一定的難度。但是通過(guò)這些年的臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)：腹腔鏡手術(shù)存在較強(qiáng)的安全性與有效性。對(duì)于中小GISTs的臨床治療來(lái)說(shuō)，選擇腹腔鏡手術(shù)的治療效果是比較顯著的。現(xiàn)今，一些學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：若GISTs的徑長(zhǎng)＜5cm，那么需要實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。若GISTs的徑長(zhǎng)≥5cm，那么需要在腹腔鏡下聯(lián)合開(kāi)腹術(shù)進(jìn)行綜合治療。一般來(lái)說(shuō)，胃腸腹腔鏡下GISTs手術(shù)方法有兩種：梭形摘除前壁與摘除腸段[3]。

3.3 藥物治療

傳統(tǒng)的藥物治療基本上無(wú)明顯效果，不過(guò)在伊馬替尼藥物被研發(fā)出來(lái)之后，這種情況得到一定的好轉(zhuǎn)。伊馬替尼是一種通過(guò)人工合成技術(shù)研制出的酪氨酸激酶抑制劑，最初是用于治療慢性髓細(xì)胞性白血病，后來(lái)醫(yī)學(xué)學(xué)者通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，該藥物對(duì)GISTs有一定的療效，所以在臨床上開(kāi)始得到推廣。經(jīng)長(zhǎng)期的臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)：伊馬替尼的臨床療效顯著，且存在一定的安全性。其治療原理是通過(guò)對(duì)酪氨酸激酶實(shí)施針對(duì)性地抑制，阻斷信號(hào)傳導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到限制腫瘤增殖及成長(zhǎng)等目的，為促進(jìn)腫瘤凋亡提供支持。站在理論層面進(jìn)行分析，當(dāng)GISTs患者的CD117呈（+）性時(shí)，伊馬替尼方可發(fā)揮顯著療效[4]。不過(guò)，還有一些學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：針對(duì)一些基本上無(wú)表達(dá)CD117患者而言，伊馬替尼的臨床效果也是不錯(cuò)的，由此來(lái)看，即使患者存在低水平的CD117表達(dá)，使用伊馬替尼同樣能夠獲得不錯(cuò)成效。隨著該藥物的廣泛應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)有一部分患者最初的臨床效果是顯著的，不過(guò)隨后效果有所減弱。對(duì)此在接下來(lái)的研究中，需要著重分析伊馬替尼的耐藥性等問(wèn)題，這為臨床治療GISTs開(kāi)辟了全新的思路，同時(shí)也能夠有效地確定伊馬替尼的最理想的使用劑量，為避免出現(xiàn)耐藥性等提供幫助。

4 結(jié)束語(yǔ)

通過(guò)以上內(nèi)容的介紹，我們能夠發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期對(duì)GISTs的生物學(xué)行為的研究與觀察，我們能夠?qū)ISTs患者形成的耐藥性及相關(guān)機(jī)制進(jìn)行總結(jié)與歸納，以便于形成更完整的理論體系，為下一步更好地開(kāi)展臨床診治工作提供借鑒與支持。