良肢位擺放對癱瘓患者肌力恢復影響的前瞻性隨機對照研究

楊靜萍，梁肖玉，張金娜，謝金燕，劉新通，林劍國，2

（廣東省第二人民醫(yī)院腦血管病中心/神經內科1，P3 生物安全實驗室2，廣東 廣州 510317）

腦卒中（stroke）具有較高的發(fā)病率以及致死率[1]。我國腦卒中的發(fā)生率為185/10 萬～219/10 萬，致殘率86.5%，生活不能自理約占43.2%，嚴重影響了患者的生活質量，也給家庭社會帶來巨大的經濟和精神負擔[2，3]，如何在加強腦卒中預防的同時，提高發(fā)病后機體功能恢復的能力和生活自理能力是目前本領域研究的熱點之一。肢體癱瘓是腦卒中的重要后遺癥之一，典型癥狀有足下垂內翻、肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征誤用所致痙攣等。長期癱瘓會導致肌肉萎縮、壓力性損傷或壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染，甚至并發(fā)多器官功能衰竭而危及生命。癱瘓患者的常規(guī)處理包括藥物治療和康復理療。西藥治療多為改善循環(huán)、營養(yǎng)神經的藥物，中藥主要采用活血化瘀中藥如三七、丹參等治療，而康復理療手段甚多，包括針灸、推拿、針灸、穴位注射、經皮電神經刺激等，在癱瘓肢體肌力恢復中起到了一定的療效[4-6]。但肢體癱瘓康復過程較長，而長期的用藥和康復理療不僅耗費巨大的經濟，還耗費了患者家庭大量的時間、體力，也給家庭、患者帶來負面的心理負擔。此外由于目前存在醫(yī)療資源分配不均，不是所有患者都能享受此類醫(yī)療服務[7，8]。近來研究顯示[9，10]，良肢位擺放護理有助于促進癱瘓患者的恢復，目前有關這方面的報道很多，但療效不一。基于此，本研究應用良肢位擺放對癱瘓患者進行早期干預護理，旨在客觀評價良肢位擺放護理對癱瘓患者肌力恢復的作用，為提高患者生活質量提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣東省第二人民醫(yī)院神經內科2018 年10 月-2019 年10 月收治的肢體癱瘓患者81例。納入標準：①根據(jù)肌力判定標準，至少有一側肢體肌力在3 級及以下的患者[11]；②年齡＞18 歲，性別不限。排除標準：①未成年的先天性癱瘓患者；②神志不清甚至昏迷如植物人狀態(tài)者；③有嚴重的心肺腎功能衰竭、有嚴重的全身感染；④有嚴重的精神障礙，不能配合治療；⑤妊娠期女性患者；⑥因嚴重關節(jié)炎導致的運動障礙。研究符合倫理學標準并通過了本院的倫理學委員會審核批準。患者及家屬知情同意并簽署同意書。納入的對象按隨機數(shù)表法分為對照組（41例）和實驗組（40例）。兩組年齡、性別比例、基礎疾病發(fā)生率及受損肌力和肢數(shù)積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1，研究可行。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

注：*表示χ2 檢驗，#表示t 檢驗

1.2 方法 入院后對照組行肢體按傳統(tǒng)的功能位擺放處理，實驗組行標準的良肢位擺放，兩組其它治療和護理措施均按神經內科常規(guī)處理方案進行。肢體擺放由課題組內專門培訓的護理人員執(zhí)行，由課題組負責人和科護士長進行質量監(jiān)督。

1.2.1 常規(guī)功能位擺放 ①平臥位時肩關節(jié)外展60°，無內外旋，肘關節(jié)伸展位，腕關節(jié)背伸位，手心向上，手背及關節(jié)稍屈曲，保持拇指的對指中間位，髖關節(jié)屈曲20°～30°，墊以軟枕，踝關節(jié)于中間位，足跟托起；②患側臥位時背部墊軟枕，60°～80°傾斜，上肢屈曲90°，放于枕邊，健手可置于胸前或身上，健肢屈曲，雙下肢墊軟枕；③健側臥位時健手屈曲外展，背部墊軟枕，患手置胸前并墊軟枕，手心向下，肘關節(jié)、腕關節(jié)伸直，患下肢伸展或膝關節(jié)稍屈曲位。

1.2.2 良肢位擺放 根據(jù)患者的具體癱瘓情況，每2 h更換一種體位，實行24 h 護理：①患側臥位時背部加墊一個軟性枕塊，軀干稍向后面旋轉，使患者處于前伸態(tài)，同時使前臂外旋，讓患肩處保持不受壓狀態(tài)。張開并伸直十指，掌心向上，略向后伸展患側髖關節(jié)，使膝關節(jié)略彎曲。將健側上肢置于患者身體上或于軟枕上，不可將健側上肢置于身體前；②仰臥位時適當抬高肩部，于患側肩胛骨和頭部下方加一軟枕，稍微外展上臂，使之處于外旋狀態(tài)，伸直腕關節(jié)和肘關節(jié)，伸直并張開十指，掌心向上，盡量將上肢放在軟枕上。在患側髖關節(jié)和腰部下方增墊一軟枕，使大腿略內旋，正確糾正外旋的下肢，在患肢膝關節(jié)下方墊一軟卷，使大腿向內稍略屈曲；③床上坐位時上軀干保持直立位，背后增墊一軟枕，患側前臂用被子支撐，使肘關節(jié)略屈曲，自然伸展十指，及時糾正患者的手指過度屈曲現(xiàn)象，正確糾正下肢對外旋狀態(tài)；④健側臥位，床鋪盡量平整，頭固定于枕頭上，避免向后扭轉，背后放一枕頭，使身體放松，軀干略前傾。患側上肢向前平伸，放在胸前的枕頭上，和軀干呈90°～130°，肘伸直，腕、指關節(jié)伸展放枕頭上，避免腕及手懸空；患側髖、膝關節(jié)自然彎曲，放在身前似踏出一步遠的枕頭上，踝關節(jié)盡量保持在中立位，避免足懸空；健側上肢自然放置；健側髖關節(jié)伸直，膝關節(jié)伸直，膝關節(jié)自然微屈。

1.3 觀察指標 比較兩組住院天數(shù)、治療后不同時間內（入院時、治療1 周、治療2 周、出院時）肌力恢復情況，并進一步對兩組中不同性別間、不同年齡段間肌力恢復情況進行比較。肌力恢復的量化采用治療前后四肢肌力積分差值表示，即以患者入院時的四肢肌力積分值為基值（M0），治療后的某一時間點所測的積分值為Mt，則四肢肌力積分差值△M=Mt-M0，△M 值越高，肌力恢復效果越明顯。

1.4 肌力評估 參考Zhang Y 等[12]自行設計的肌力計分法即對每個肢體肌力進行賦值，計算出每個患者的總肌力積分，以便進行治療效果比較。正常情況下，每個肢體肌力均為5 級，賦值為15 分，4 個正常肢體共有60 分。然后每肢肌力每下降半個值減去1分，比如5-級為14 分，4+級為13 分，4 級為12 分，以此類推，肌力為0 時，分值為1 分。肌力等級與分值之間的關系見表2。若每個肢體的近端和遠端肌力不一致時，按每個分值的一半計算，如左上肢肌力近端3 級、遠端2 級，則左上肢肌力計分為9×0.5+6×0.5=7.5 分。若有不配合者，統(tǒng)一按3 級計算，即9 分。

表2 肌力等級與分值之間的對應關系

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用（）表示，95%可信區(qū)間估計總體參數(shù)，比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多因素相關分析采用Logistic 回歸分析法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間肌力變化比較 實驗組入院治療后1 周、2 周肌力積分差值均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組出院時肌力積分差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 入院后不同時間點兩組肌力積分差值比較（）

表3 入院后不同時間點兩組肌力積分差值比較（）

2.2 肌力積分差值的影響因素分析 實驗組男性、＜60 歲及60～75 歲患者肌力積分差值高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組女性積分差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組出院時的肌力積分差值分別隨著年齡的增加而降低，但實驗組＞75 歲患者肌力積分差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組性別及年齡段出院時肌力積分差值比較（）

表4 兩組性別及年齡段出院時肌力積分差值比較（）

2.3 實驗組肌力積分差值的多因素Logistic 回歸分析 以上實驗組單因素分析中有統(tǒng)計學意義的住院天數(shù)、性別和年齡為自變量，以肌力積分差值為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示實驗組住院天數(shù)及年齡是肌力積分差值的影響因素（P＜0.05），而性別未見有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 實驗組癱瘓患者肌力積分差值的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

肢體癱瘓是腦卒中、腦損傷以及脊髓性疾病常見的臨床表現(xiàn)，癱瘓肢體肌力及功能的恢復是改善患者生活質量的重要因素[12，13]。由于肢體肌力的恢復是一個漫長的過程，尋找一種簡易有效的護理方法以減少護理成本、省力增效是本領域醫(yī)務人員所關注的焦點之一[14]。良肢位擺放是通過靜止性的反射抑制和持續(xù)性控制等方法，使身體處于伸展的低負荷狀態(tài)，致肌肉處于拉長的位置，以防止或逆轉肌肉在長時間短縮時并發(fā)癥的發(fā)生如肩關節(jié)半脫位、足內翻、足下垂、肌肉攣縮等，并促進分離運動的出現(xiàn)[15]。研究顯示[16-18]，癱瘓患者應用良肢位擺放可加快肢體功能的恢復，降低致殘率，減少長時間的護理成本。且良肢位擺放操作不需要使用機械設備，便于在基層護理人員和家庭陪護人員中推廣，是目前所推崇的癱瘓肢體護理措施之一。

雖然良肢位擺放可以提高癱瘓肢體的肌力恢復，但本研究結果提示要考慮以下幾個方面的影響因素。①療程因素：有學者提出應在病情的急性期就應開始進行良肢位擺放。而多數(shù)學者認為在發(fā)病后48 h 開始，因為這時患者生命體征已趨穩(wěn)定，神經專科癥狀不再進展。在發(fā)病的早期，癱瘓可能還處于軟癱階段，其肱骨頭的2/3 處于關節(jié)囊之外，肩關節(jié)本身欠穩(wěn)定，患肢的肌力及肌張力均下降，肩周的固定能力差，借著患肢本身的重力影響，容易造成肩關節(jié)半脫位。但肢體靜止不動3 周以上，圍繞關節(jié)的松散結締組織會進展為高密度的結締組織，肌肉發(fā)生從形態(tài)到生理方面的變化，使關節(jié)攣縮變形，導致肌肉功能恢復受到限制[19]。本研究在入院后即開始對患者使用標準化的良肢位擺放護理，2 h 更換1 次體位，避免了肢體長期靜止狀態(tài)，結果顯示，實驗組入院治療后1 周、2 周肌力積分差值均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組出院時肌力積分差值高于對照組（P＜0.05），多因素Logistic 回歸分析顯示實驗組住院天數(shù)是肌力積分差值的獨立影響因素（P＜0.05），住院天數(shù)與肌力積分差值間呈正相關性，說明肌力恢復能力隨住院天數(shù)增多而升高，且至少住院半月以上才可出現(xiàn)明顯效果，與范宇笑的研究結論擺放良肢位要堅持全過程一致[20]；②年齡因素：肢體癱瘓多因腦血管性疾病所致的腦梗死和腦出血。隨著年齡增大、代謝緩慢和器官機能減退，影響了許多慢性疾病恢復[21，22]。本研究結果支持這一觀點，出院時實驗組＜60 歲及60～75 歲患者肌力積分差值高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組出院時的肌力積分差值分別隨著年齡的增加而降低，同時多因素Logistic 回歸分析顯示，實驗組年齡是肌力積分差值的影響因素（P＜0.05），年齡與良肢位擺放處理后肌力積分差值間呈負相關性，年齡越大，恢復能力越差。但實驗組＞75 歲患者肌力積分差值明顯高于對照組（P＜0.05），因此對于年齡越大的患者，仍有必要采用良肢位擺放進行護理；③性別因素：研究顯示[23]，不同性別患者，因生理結構、激素分泌、生活習慣等差異，對疾病的恢復有一定的影響。女性患者失語后恢復比男性快[24]，但是否與性激素有關尚無定論。本研究中實驗組男性患者肌力積分差值高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組女性積分差值高于對照組（P＜0.05），說明良肢位擺放對女性患者肌力恢復能力略強于對照組，其確切機制有待進一步研究。

綜上所述，良肢位擺放護理可提高肢體癱瘓患者肌力恢復能力，但臨床應用時要考慮療程、年齡及性別的影響因素。由于本研究屬于單中心研究，所選擇的樣本難免存在一定的選擇偏倚，將來需要擴大樣本量及建立多中心研究，以進一步明確良肢位擺放的效果及其它影響因素。鑒于該方法不需要特殊設備，可以在地方醫(yī)院、家庭、療養(yǎng)院等地開展，便于基層單位應用。