良肢位擺放對癱瘓患者肌力恢復(fù)影響的前瞻性隨機(jī)對照研究

楊靜萍，梁肖玉，張金娜，謝金燕，劉新通，林劍國，2

（廣東省第二人民醫(yī)院腦血管病中心/神經(jīng)內(nèi)科1，P3 生物安全實(shí)驗(yàn)室2，廣東 廣州 510317）

腦卒中（stroke）具有較高的發(fā)病率以及致死率[1]。我國腦卒中的發(fā)生率為185/10 萬～219/10 萬，致殘率86.5%，生活不能自理約占43.2%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，也給家庭社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[2，3]，如何在加強(qiáng)腦卒中預(yù)防的同時(shí)，提高發(fā)病后機(jī)體功能恢復(fù)的能力和生活自理能力是目前本領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。肢體癱瘓是腦卒中的重要后遺癥之一，典型癥狀有足下垂內(nèi)翻、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征誤用所致痙攣等。長期癱瘓會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、壓力性損傷或壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染，甚至并發(fā)多器官功能衰竭而危及生命。癱瘓患者的常規(guī)處理包括藥物治療和康復(fù)理療。西藥治療多為改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，中藥主要采用活血化瘀中藥如三七、丹參等治療，而康復(fù)理療手段甚多，包括針灸、推拿、針灸、穴位注射、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等，在癱瘓肢體肌力恢復(fù)中起到了一定的療效[4-6]。但肢體癱瘓康復(fù)過程較長，而長期的用藥和康復(fù)理療不僅耗費(fèi)巨大的經(jīng)濟(jì)，還耗費(fèi)了患者家庭大量的時(shí)間、體力，也給家庭、患者帶來負(fù)面的心理負(fù)擔(dān)。此外由于目前存在醫(yī)療資源分配不均，不是所有患者都能享受此類醫(yī)療服務(wù)[7，8]。近來研究顯示[9，10]，良肢位擺放護(hù)理有助于促進(jìn)癱瘓患者的恢復(fù)，目前有關(guān)這方面的報(bào)道很多，但療效不一。基于此，本研究應(yīng)用良肢位擺放對癱瘓患者進(jìn)行早期干預(yù)護(hù)理，旨在客觀評價(jià)良肢位擺放護(hù)理對癱瘓患者肌力恢復(fù)的作用，為提高患者生活質(zhì)量提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018 年10 月-2019 年10 月收治的肢體癱瘓患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)肌力判定標(biāo)準(zhǔn)，至少有一側(cè)肢體肌力在3 級及以下的患者[11]；②年齡＞18 歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未成年的先天性癱瘓患者；②神志不清甚至昏迷如植物人狀態(tài)者；③有嚴(yán)重的心肺腎功能衰竭、有嚴(yán)重的全身感染；④有嚴(yán)重的精神障礙，不能配合治療；⑤妊娠期女性患者；⑥因嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙。研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并通過了本院的倫理學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬知情同意并簽署同意書。納入的對象按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（41例）和實(shí)驗(yàn)組（40例）。兩組年齡、性別比例、基礎(chǔ)疾病發(fā)生率及受損肌力和肢數(shù)積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，研究可行。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

注：*表示χ2 檢驗(yàn)，#表示t 檢驗(yàn)

1.2 方法 入院后對照組行肢體按傳統(tǒng)的功能位擺放處理，實(shí)驗(yàn)組行標(biāo)準(zhǔn)的良肢位擺放，兩組其它治療和護(hù)理措施均按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理方案進(jìn)行。肢體擺放由課題組內(nèi)專門培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行，由課題組負(fù)責(zé)人和科護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督。

1.2.1 常規(guī)功能位擺放 ①平臥位時(shí)肩關(guān)節(jié)外展60°，無內(nèi)外旋，肘關(guān)節(jié)伸展位，腕關(guān)節(jié)背伸位，手心向上，手背及關(guān)節(jié)稍屈曲，保持拇指的對指中間位，髖關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，墊以軟枕，踝關(guān)節(jié)于中間位，足跟托起；②患側(cè)臥位時(shí)背部墊軟枕，60°～80°傾斜，上肢屈曲90°，放于枕邊，健手可置于胸前或身上，健肢屈曲，雙下肢墊軟枕；③健側(cè)臥位時(shí)健手屈曲外展，背部墊軟枕，患手置胸前并墊軟枕，手心向下，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)伸直，患下肢伸展或膝關(guān)節(jié)稍屈曲位。

1.2.2 良肢位擺放 根據(jù)患者的具體癱瘓情況，每2 h更換一種體位，實(shí)行24 h 護(hù)理：①患側(cè)臥位時(shí)背部加墊一個(gè)軟性枕塊，軀干稍向后面旋轉(zhuǎn)，使患者處于前伸態(tài)，同時(shí)使前臂外旋，讓患肩處保持不受壓狀態(tài)。張開并伸直十指，掌心向上，略向后伸展患側(cè)髖關(guān)節(jié)，使膝關(guān)節(jié)略彎曲。將健側(cè)上肢置于患者身體上或于軟枕上，不可將健側(cè)上肢置于身體前；②仰臥位時(shí)適當(dāng)抬高肩部，于患側(cè)肩胛骨和頭部下方加一軟枕，稍微外展上臂，使之處于外旋狀態(tài)，伸直腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，伸直并張開十指，掌心向上，盡量將上肢放在軟枕上。在患側(cè)髖關(guān)節(jié)和腰部下方增墊一軟枕，使大腿略內(nèi)旋，正確糾正外旋的下肢，在患肢膝關(guān)節(jié)下方墊一軟卷，使大腿向內(nèi)稍略屈曲；③床上坐位時(shí)上軀干保持直立位，背后增墊一軟枕，患側(cè)前臂用被子支撐，使肘關(guān)節(jié)略屈曲，自然伸展十指，及時(shí)糾正患者的手指過度屈曲現(xiàn)象，正確糾正下肢對外旋狀態(tài)；④健側(cè)臥位，床鋪盡量平整，頭固定于枕頭上，避免向后扭轉(zhuǎn)，背后放一枕頭，使身體放松，軀干略前傾。患側(cè)上肢向前平伸，放在胸前的枕頭上，和軀干呈90°～130°，肘伸直，腕、指關(guān)節(jié)伸展放枕頭上，避免腕及手懸空；患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)自然彎曲，放在身前似踏出一步遠(yuǎn)的枕頭上，踝關(guān)節(jié)盡量保持在中立位，避免足懸空；健側(cè)上肢自然放置；健側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)自然微屈。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組住院天數(shù)、治療后不同時(shí)間內(nèi)（入院時(shí)、治療1 周、治療2 周、出院時(shí)）肌力恢復(fù)情況，并進(jìn)一步對兩組中不同性別間、不同年齡段間肌力恢復(fù)情況進(jìn)行比較。肌力恢復(fù)的量化采用治療前后四肢肌力積分差值表示，即以患者入院時(shí)的四肢肌力積分值為基值（M0），治療后的某一時(shí)間點(diǎn)所測的積分值為Mt，則四肢肌力積分差值△M=Mt-M0，△M 值越高，肌力恢復(fù)效果越明顯。

1.4 肌力評估 參考Zhang Y 等[12]自行設(shè)計(jì)的肌力計(jì)分法即對每個(gè)肢體肌力進(jìn)行賦值，計(jì)算出每個(gè)患者的總肌力積分，以便進(jìn)行治療效果比較。正常情況下，每個(gè)肢體肌力均為5 級，賦值為15 分，4 個(gè)正常肢體共有60 分。然后每肢肌力每下降半個(gè)值減去1分，比如5-級為14 分，4+級為13 分，4 級為12 分，以此類推，肌力為0 時(shí)，分值為1 分。肌力等級與分值之間的關(guān)系見表2。若每個(gè)肢體的近端和遠(yuǎn)端肌力不一致時(shí)，按每個(gè)分值的一半計(jì)算，如左上肢肌力近端3 級、遠(yuǎn)端2 級，則左上肢肌力計(jì)分為9×0.5+6×0.5=7.5 分。若有不配合者，統(tǒng)一按3 級計(jì)算，即9 分。

表2 肌力等級與分值之間的對應(yīng)關(guān)系

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用（）表示，95%可信區(qū)間估計(jì)總體參數(shù)，比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素相關(guān)分析采用Logistic 回歸分析法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間肌力變化比較 實(shí)驗(yàn)組入院治療后1 周、2 周肌力積分差值均高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組出院時(shí)肌力積分差值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 入院后不同時(shí)間點(diǎn)兩組肌力積分差值比較（）

表3 入院后不同時(shí)間點(diǎn)兩組肌力積分差值比較（）

2.2 肌力積分差值的影響因素分析 實(shí)驗(yàn)組男性、＜60 歲及60～75 歲患者肌力積分差值高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組女性積分差值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組出院時(shí)的肌力積分差值分別隨著年齡的增加而降低，但實(shí)驗(yàn)組＞75 歲患者肌力積分差值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組性別及年齡段出院時(shí)肌力積分差值比較（）

表4 兩組性別及年齡段出院時(shí)肌力積分差值比較（）

2.3 實(shí)驗(yàn)組肌力積分差值的多因素Logistic 回歸分析 以上實(shí)驗(yàn)組單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的住院天數(shù)、性別和年齡為自變量，以肌力積分差值為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)及年齡是肌力積分差值的影響因素（P＜0.05），而性別未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 實(shí)驗(yàn)組癱瘓患者肌力積分差值的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

肢體癱瘓是腦卒中、腦損傷以及脊髓性疾病常見的臨床表現(xiàn)，癱瘓肢體肌力及功能的恢復(fù)是改善患者生活質(zhì)量的重要因素[12，13]。由于肢體肌力的恢復(fù)是一個(gè)漫長的過程，尋找一種簡易有效的護(hù)理方法以減少護(hù)理成本、省力增效是本領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注的焦點(diǎn)之一[14]。良肢位擺放是通過靜止性的反射抑制和持續(xù)性控制等方法，使身體處于伸展的低負(fù)荷狀態(tài)，致肌肉處于拉長的位置，以防止或逆轉(zhuǎn)肌肉在長時(shí)間短縮時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生如肩關(guān)節(jié)半脫位、足內(nèi)翻、足下垂、肌肉攣縮等，并促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)[15]。研究顯示[16-18]，癱瘓患者應(yīng)用良肢位擺放可加快肢體功能的恢復(fù)，降低致殘率，減少長時(shí)間的護(hù)理成本。且良肢位擺放操作不需要使用機(jī)械設(shè)備，便于在基層護(hù)理人員和家庭陪護(hù)人員中推廣，是目前所推崇的癱瘓肢體護(hù)理措施之一。

雖然良肢位擺放可以提高癱瘓肢體的肌力恢復(fù)，但本研究結(jié)果提示要考慮以下幾個(gè)方面的影響因素。①療程因素：有學(xué)者提出應(yīng)在病情的急性期就應(yīng)開始進(jìn)行良肢位擺放。而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在發(fā)病后48 h 開始，因?yàn)檫@時(shí)患者生命體征已趨穩(wěn)定，神經(jīng)專科癥狀不再進(jìn)展。在發(fā)病的早期，癱瘓可能還處于軟癱階段，其肱骨頭的2/3 處于關(guān)節(jié)囊之外，肩關(guān)節(jié)本身欠穩(wěn)定，患肢的肌力及肌張力均下降，肩周的固定能力差，借著患肢本身的重力影響，容易造成肩關(guān)節(jié)半脫位。但肢體靜止不動(dòng)3 周以上，圍繞關(guān)節(jié)的松散結(jié)締組織會(huì)進(jìn)展為高密度的結(jié)締組織，肌肉發(fā)生從形態(tài)到生理方面的變化，使關(guān)節(jié)攣縮變形，導(dǎo)致肌肉功能恢復(fù)受到限制[19]。本研究在入院后即開始對患者使用標(biāo)準(zhǔn)化的良肢位擺放護(hù)理，2 h 更換1 次體位，避免了肢體長期靜止?fàn)顟B(tài)，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組入院治療后1 周、2 周肌力積分差值均高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組出院時(shí)肌力積分差值高于對照組（P＜0.05），多因素Logistic 回歸分析顯示實(shí)驗(yàn)組住院天數(shù)是肌力積分差值的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），住院天數(shù)與肌力積分差值間呈正相關(guān)性，說明肌力恢復(fù)能力隨住院天數(shù)增多而升高，且至少住院半月以上才可出現(xiàn)明顯效果，與范宇笑的研究結(jié)論擺放良肢位要堅(jiān)持全過程一致[20]；②年齡因素：肢體癱瘓多因腦血管性疾病所致的腦梗死和腦出血。隨著年齡增大、代謝緩慢和器官機(jī)能減退，影響了許多慢性疾病恢復(fù)[21，22]。本研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)，出院時(shí)實(shí)驗(yàn)組＜60 歲及60～75 歲患者肌力積分差值高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組出院時(shí)的肌力積分差值分別隨著年齡的增加而降低，同時(shí)多因素Logistic 回歸分析顯示，實(shí)驗(yàn)組年齡是肌力積分差值的影響因素（P＜0.05），年齡與良肢位擺放處理后肌力積分差值間呈負(fù)相關(guān)性，年齡越大，恢復(fù)能力越差。但實(shí)驗(yàn)組＞75 歲患者肌力積分差值明顯高于對照組（P＜0.05），因此對于年齡越大的患者，仍有必要采用良肢位擺放進(jìn)行護(hù)理；③性別因素：研究顯示[23]，不同性別患者，因生理結(jié)構(gòu)、激素分泌、生活習(xí)慣等差異，對疾病的恢復(fù)有一定的影響。女性患者失語后恢復(fù)比男性快[24]，但是否與性激素有關(guān)尚無定論。本研究中實(shí)驗(yàn)組男性患者肌力積分差值高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組女性積分差值高于對照組（P＜0.05），說明良肢位擺放對女性患者肌力恢復(fù)能力略強(qiáng)于對照組，其確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，良肢位擺放護(hù)理可提高肢體癱瘓患者肌力恢復(fù)能力，但臨床應(yīng)用時(shí)要考慮療程、年齡及性別的影響因素。由于本研究屬于單中心研究，所選擇的樣本難免存在一定的選擇偏倚，將來需要擴(kuò)大樣本量及建立多中心研究，以進(jìn)一步明確良肢位擺放的效果及其它影響因素。鑒于該方法不需要特殊設(shè)備，可以在地方醫(yī)院、家庭、療養(yǎng)院等地開展，便于基層單位應(yīng)用。