不同劑量甘露醇治療高血壓性腦出血患者降顱壓效果的臨床研究

黃曉聰，王秋香，邱錦華

（信豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)，江西 信豐 341600）

高血壓性腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage）是臨床上常見的一種腦血管疾病，具有發(fā)病急、病情兇險的特點[1，2]，需快速進行脫水、利尿、降低顱內(nèi)壓等治療，以最大化挽救患者的生命[3]。臨床常規(guī)治療方法是早期給予甘露醇治療，可獲得較理想的降顱內(nèi)壓效果[4，5]。甘露醇通過提高血液的滲透壓帶走組織的水分，并經(jīng)腎臟后排出體外，現(xiàn)已廣泛應用于水腫性疾病[5]。但傳統(tǒng)20%甘露醇250 ml大劑量臨床不良反應多，會增加臨床并發(fā)癥發(fā)生風險[6]，因此其應用劑量仍存在爭議[7]。本研究主要觀察不同劑量甘露醇治療對高血壓性腦出血患者降顱壓效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月-2021 年8 月信豐縣人民醫(yī)院治療的90例高血壓性腦出血患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A組、B組、C組，各30例。A組男性18例，女性12例；年齡45～79 歲，平均年齡（55.60±2.09）歲。B組男性16例，女性14例；年齡46～77 歲，平均年齡（55.96±1.87）歲。C組男性17例，女性13例；年齡43～75 歲，平均年齡（55.12±2.44）歲。三組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究中所有患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合臨床高血壓性腦出血診斷標準[8]；②經(jīng)CT 或MRI 確診[9]；③存在不同程度神經(jīng)功能缺損、血腫。排除標準：①合并肝、腎等嚴重系統(tǒng)疾病者；②惡性腫瘤、認知異常、精神障礙者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者；⑤對本研究藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 A組 采用甘油氯化鈉（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20055446，規(guī)格：250 ml）靜脈滴注，2 次/d。同時給予神經(jīng)細胞營養(yǎng)藥物（腦蛋白水解物，四川康特能藥業(yè)有限公司，國藥準字H51023473，規(guī)格：10 ml），將10 ml 腦蛋白水解物稀釋于250 ml 生理鹽水中靜滴。

1.3.2 B組 在A組基礎上采用20%甘露醇（山東威高藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20053865，規(guī)格：50 ml∶10 g）250 ml 靜脈輸注治療，即給予患者速尿20 mg，進行一次性靜脈注射，然后在6 h 之后使用250 ml（常規(guī)劑量）甘露醇治療。

1.3.3 C組 在A組基礎上采用20%甘露醇125 ml靜脈輸注治療，即在發(fā)病24 h 內(nèi)給予患者125 ml甘露醇治療，6～12 h/次。

1.4 觀察指標 比較三組臨床治療效果、出血量、血腫體積、神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分、日常生活能力（ADL）分級情況以及臨床不良反應（低血容量、滲透壓失衡、電解質(zhì)失衡）發(fā)生情況。

1.4.1 臨床療效 痊愈：患者臨床癥狀基本全部消失，復查顱腦CT 基本恢復正常；顯著進步：患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；進步：患者病情有所改善；無效：患者病情沒有明顯好轉(zhuǎn)[10，11]。總有效率=（痊愈+顯著進步+進步）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 神經(jīng)功能缺損評分 參照腦血管病學術會議制定的關于腦出神經(jīng)功能缺損評分標準，總分范圍0～45 分，評分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴重[12]。

1.4.3 日常生活能力分級 參照ADL 量表[13]，包括日常進食、洗澡、修飾、穿衣、行走、上廁所、上下樓梯等日常生活行為，其中Ⅰ級（100 分）：日常生活能力良好，不需要依賴他人；Ⅱ級（60～99 分）：輕度功能障礙，基本可以自理；Ⅲ級（60～41 分）：中度功能障礙，日常生活需要幫助；Ⅳ級（40～21 分）：重度功能障礙，日常生活明顯需要依賴他人；Ⅴ級（0～20 分）：完全殘疾，完全需要依賴他人。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 對本研究數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（）表示，組間兩兩比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床治療效果比較 B組、C組治療總有效率高于A組（P＜0.05）；而C組與B組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 三組出血量及血腫體積比較 B組、C組出血量小于A組（P＜0.05），而C組與B組出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組、C組血腫體積小于A組，且C組小于B組（P＜0.05），見表2。

表2 三組出血量及血腫體積比較（）

表2 三組出血量及血腫體積比較（）

2.3 三組神經(jīng)功能缺損評分比較 三組治療后NIHSS 評分低于治療前，且B組、C組NIHSS 評分低于A組（P＜0.05），而C組與B組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組神經(jīng)功能缺損評分比較（，分）

表3 三組神經(jīng)功能缺損評分比較（，分）

2.4 三組ADL 分級情況比較 治療后，C組、B組ADLⅠ～Ⅲ級占比高于A組，Ⅳ～Ⅴ級占比低于A組，且C組Ⅰ～Ⅲ級占比高于B組，Ⅳ～Ⅴ級占比低于B組（P＜0.05），見表4。

表4 三組ADL 分級情況比較[n（%）]

2.5 三組不良反應發(fā)生情況比較 在治療和觀察期間，C組不良反應發(fā)生率低于B組、A組（P＜0.05），見表5。

表5 三組不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

腦出血血腫本身占位效應可導致顱內(nèi)壓升高，而出血灶周邊腦水腫可使顱內(nèi)壓進一步升高，甚至導致腦疝，是腦出血的主要致死原因[14]。甘露醇是臨床應用最廣泛的治療腦水腫藥物[15]。相關研究顯示[16]，甘露醇用藥后不會在患者的體內(nèi)代謝，但進入血液循環(huán)后，可有效增加血漿滲透壓，讓細胞外液以及腦脊液可以順利的排出，從而有效減輕水腫癥狀。另有研究發(fā)現(xiàn)[17]，甘露醇還具有良好的利尿效果，用藥后身體的血容量增加，腎小球濾過率增加，前列腺素分泌增加，進而可有效促進血管擴張，把體內(nèi)多余的水分排出，從而減少腦脊液、降低顱內(nèi)壓。但甘露醇降低顱內(nèi)壓的作用僅體現(xiàn)在給藥15 min 內(nèi)，藥效僅可維持3～8 h[18]。因此，臨床需要重復給藥，但重復給藥的同時，會增加腦出血的誘發(fā)風險或造成病情加重[19]。目前，臨床對甘露醇使用劑量無統(tǒng)一標準，如何科學合理選擇還需要臨床深入探究。

本研究結(jié)果顯示，B組、C組治療總有效率高于A組（P＜0.05）；而C組與B組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示甘露醇具有應用有效性，且常規(guī)半劑量（125 ml）可以實現(xiàn)基本相同的治療效果。同時B組、C組出血量小于A組，NIHSS評分低于A組（P＜0.05）；而C組與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示甘露醇治療高血壓腦出血可顯著減少出血量，降低神經(jīng)功能缺損評分，且采用常規(guī)半劑量（125 ml）甘露醇治療仍然可獲得理想的治療效果，不會對出血量、神經(jīng)功能缺損產(chǎn)生影響。治療后，C組、B組ADLⅠ～Ⅲ級占比高于A組，Ⅳ～Ⅴ級占比低于A組，且C組Ⅰ～Ⅲ級占比高于B組，Ⅳ～Ⅴ級占比低于B組（P＜0.05），表明采用甘露醇可提高患者日常生活能力評分，獲得較理想的預后效果，同時常規(guī)半劑量（125 ml）甘露醇對日常生活能力的改善優(yōu)于250 ml 甘露醇，臨床推薦選擇125 ml 甘露醇治療高血壓性腦出血，以獲得更佳的日常生活能力。治療后，三組血腫體積小于治療前，且B組、C組血腫體積均小于A組，且C組小于B組（P＜0.05），提示甘露醇可減小血腫，預防血腫的擴大，且常規(guī)半劑量（125 ml）也能達到基本相同的效果，實現(xiàn)事半功倍的目的。此外，在治療和觀察期間，C組不良反應發(fā)生率低于B組、A組（P＜0.05），表明常規(guī)半劑量（125 ml）甘露醇臨床應用不良反應少，具有應用安全性。

綜上所述，不同劑量甘露醇治療高血壓性腦出血患者可獲得相同的降顱壓效果，但是與250 ml 甘露醇比較，125 ml 甘露醇可有效提高患者日常生活能力分級，減小血腫，降低不良反應發(fā)生率。