經(jīng)旁正中入路與改良Stoppa 入路治療成人髖臼骨折的效果比較

方 弘，洪繼均，李仕勝

（黃梅縣中醫(yī)院骨科，湖北 黃梅 435500）

髖臼骨折（acetabular fracture）是常見骨折類型，因髖臼解剖位置較深，周圍軟組織多而厚，且毗鄰重要器官和神經(jīng)，血管復(fù)雜化，臨床一般采用手術(shù)治療，其是提高骨折復(fù)位質(zhì)量的關(guān)鍵[1，2]。改良Stoppa入路具有良好術(shù)野，可充分顯露真骨盆邊緣，術(shù)中復(fù)位容易，利于四邊體和后主骨折情況觀察，手術(shù)風(fēng)險較低[3]，但其直接切開腹白線，血供較差，術(shù)后愈合較慢，容易形成切口疝[4]。旁正中入路是在改良Stoppa 入路基礎(chǔ)上避免直接切開腹白線，其離骨折部位更近[5，6]。然而，兩種入路方式對髖臼骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)仍沒有明確的定論。本研究結(jié)合2019年1 月-2021 年1 月我院收治的100例成人髖臼骨折患者臨床資料，比較經(jīng)旁正中入路與改良Stoppa入路治療成人髖臼骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2021 年1 月黃梅縣中醫(yī)院收治的100例成人髖臼骨折患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組男性26例，女性24例；年齡28～59歲，平均年齡（42.10±3.41）歲；骨折部位：后壁骨折21例，后柱骨折9例，后柱后壁骨折12例，前壁骨折8例。觀察組男性28例，女性22例；年齡26～60歲，平均年齡（41.87±4.02）歲；骨折部位：后壁骨折20例，后柱骨折10例，后柱后壁骨折13例，前壁骨折7例。兩組年齡、性別、骨折部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合臨床髖臼骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②經(jīng)X 線檢查確診[8]；③進(jìn)行手術(shù)治療，且年齡≤60歲；④無手術(shù)禁忌證[9]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②開放性骨盆髖臼骨折，病理性骨折或合并有股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核疾病者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 兩組患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，合并髖關(guān)節(jié)脫位者進(jìn)行床旁患肢股骨髁上骨牽引。

1.3.1 對照組 采用改良Stoppa 入路治療：全麻，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，切口于腹部正中直切口，依次切開至腹白線，將腹白線縱向剖開，鈍性分離腹膜前間隙至恥骨聯(lián)合處。然后兩側(cè)分別牽開腹直肌，尋找并結(jié)扎閉孔動脈和腹壁下動脈之間的吻合支。打開髂腰筋膜，內(nèi)側(cè)牽開腹膜外盆腔臟器，外側(cè)牽開下腹壁肌、髂腰肌、髂外血管、股血管神經(jīng)等組織，充分顯露骨折部位，直視下機械能復(fù)位，并采用鋼板進(jìn)行固定，然后使用松質(zhì)骨螺釘或空心釘對骨折固定，通過C型壁透視機確定骨折復(fù)位和鋼板、螺釘植入情況，并活動患側(cè)髖關(guān)節(jié)，確定螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。對于合并后柱骨折者，聯(lián)合K-L 入路進(jìn)行治療。最后沖洗切口，常規(guī)置引流管，依次縫合切口，無菌敷料覆蓋，術(shù)后24 h 預(yù)防性使用抗生素。

1.3.2 觀察組 采用經(jīng)旁正中入路治療：麻醉方式、體位術(shù)前準(zhǔn)備均同對照組一致，于腹部正中做10～12 cm 縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織，于患側(cè)腹白線旁2～3 cm 縱行切開腹直肌前鞘，剝離腹直肌和內(nèi)側(cè)前鞘，并將其牽向外側(cè)，在腹白線旁縱行切開腹直肌后鞘、腹橫筋膜、腹膜。使用S型拉鉤將腹直肌拉向患側(cè)髂窩方向，使用壓腸板向后推進(jìn)膀胱，充分顯露腹直肌在恥骨止點。在恥骨腹腔側(cè)用電刀切開恥骨疏筋膜、腹直肌止點，有效保留腹直肌在恥骨前方的止點。推開恥骨骨膜，然后拉鉤置于恥骨前側(cè)撬開腹壁組織，確保恥骨上方大部分顯露。再依據(jù)骨折復(fù)位需求沿真骨盆環(huán)向髂窩或方形區(qū)分離，充分暴露骨折部位，在直視下復(fù)位并采用合適鋼板固定，必要時配合松質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)后操作同對照組相同。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量）、疼痛評分、髖關(guān)節(jié)評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。復(fù)位質(zhì)量[10]：通過影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評估，優(yōu)：骨折移位小于1 mm；良：骨折移位1～3 mm；差：骨折移位＞3 mm。復(fù)位優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。疼痛評分[11]：采用視覺模擬評分法（VAS），依據(jù)疼痛程度分為無痛、輕度、中度以及重度，依次記為0 分、1～3 分、4～6 分、7～10 分，評分越高表明疼痛度越大。髖關(guān)節(jié)評分[12]：依據(jù)Harris 量表評定，包括患側(cè)與健側(cè)髖部疼痛、畸形、上下樓梯、系鞋帶和穿襪子、坐椅子、上汽車、關(guān)節(jié)活動度、跛行、行走時輔具、行走距離，總分100 分，90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，70 分以下為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較 觀察組復(fù)位優(yōu)良率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較[n（%）]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組疼痛評分、Harris 評分比較 觀察組疼痛評分、Harris 評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組疼痛評分、Harris 評分比較（，分）

表4 兩組疼痛評分、Harris 評分比較（，分）

3 討論

髖臼的特殊解剖特點增加了臨床治療難度，因此手術(shù)治療方式必須具備足夠的術(shù)野，可直視血管神經(jīng)，減少對軟組織的解剖[13]。因此，合理選擇入路方式對改善髖臼骨折患者預(yù)后至關(guān)重要。有報道指出[14]，改良Stoppa 入路治療髖臼骨折，切口血運較差，術(shù)后瘢痕不能承受較大張力。而旁正中入路是在改良Stoppa 入路基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，不僅顯露范圍廣泛，而且該入路僅對肌前后鞘切口，不會損傷腹直肌和神經(jīng)。但是關(guān)于經(jīng)旁正中入路與改良Stoppa入路治療成人髖臼骨折臨床效果、并發(fā)癥、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能方面評價研究較少，且尚無定論，需要臨床進(jìn)一步探究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組復(fù)位優(yōu)良率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種入路均可獲得良好的骨折復(fù)位，手術(shù)效果基本相似，考慮原因為經(jīng)旁正中入路與改良Stoppa 入路都可避免對腹股溝復(fù)雜區(qū)域的解剖，減少損傷，同時均可在直視下進(jìn)行復(fù)位、固定、結(jié)扎死亡冠，從而確保良好的骨折復(fù)位質(zhì)量。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明旁正中入路手術(shù)時間短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少，對患者損傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，該結(jié)論與李寶豐等[15]研究基本一致，分析認(rèn)為經(jīng)旁正中入路不切開腹白線，手術(shù)創(chuàng)傷小，從而可減少出血量。此外，觀察組疼痛評分、Harris 評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種入路治療對髖臼骨折患者骨折預(yù)后功能恢復(fù)和疼痛無明顯影響。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種入路在并發(fā)癥方面差異較小，但改良Stoppa 入路患者術(shù)后出現(xiàn)1例深靜脈血栓，因此臨床采用改良Stoppa 入路治療后應(yīng)以預(yù)防為主，嚴(yán)密監(jiān)測患者圍術(shù)期情況，及時采用有效措施。

綜上所述，經(jīng)旁正中入路與改良Stoppa 入路治療成人髖臼骨折在骨折復(fù)位質(zhì)量、疼痛評分、術(shù)后髖關(guān)節(jié)評分以及并發(fā)癥方面基本相似，但與改良Stoppa入路比較，經(jīng)旁正中入路在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量方面具有優(yōu)勢。因本研究樣本數(shù)量有限，具體結(jié)論還需要長期觀察和隨訪證實。